 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Приложение к медицинской карте №_____Пациент __________________________ (ф.,и.,о.)
получил разъяснения по поводу диагноза кариес............., получил информацию: об особенностях течения заболевания __ вероятной длительности лечения ____ о вероятном прогнозе _____.
Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предложено изготовление......... на __________________________________________ из материалов _____________________________________________________
Примерная стоимость лечения составляет около ______. Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике. Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах диагностики и лечения.
Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению: ……… ………. Пациент извещен о необходимости в ходе лечения ……….. ……….., получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта. Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач ______________ (подпись врача).
«___»_________ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно ______________ (подпись пациента) или расписался его законный представитель ____(подпись законного представителя) или что удостоверяют присутствовавшие при беседе __________ (подпись врача) __________(подпись свидетеля)
Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно __________ (подпись пациента) или расписался его законный представитель _________ (подпись законного представителя) или что удостоверяют присутствовавшие при беседе __________ (подпись врача) __________(подпись свидетеля)
Пациент изъявил желание: - дополнительно к предложенному лечению пройти обследование _________________________________________________, - получить дополнительную медицинскую услугу ___________________, - вместо предложенного материала пломбы получить ___________________________.
Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения. Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения. «___»_____ 20__ г. __________ (подпись пациента) __________ (подпись врача)
Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения. «___»_____ 20 __ г. ____________ (подпись пациента) __________ (подпись врача)
Приложение № 8 Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 523 | Нарушение авторских прав |