АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция (пирофосфатной артропатии)

Барскова В.Г.

Болезнь депонирования кристаллов пирофосфата кальция (или пирофосфатная артропатия) (ДПФК) – заболевание, которое является результатом образования и депонирования кристаллов пирофосфата кальция (ПФК) в суставах и развивающегося в связи с этим воспаления иммунного характера.
Три инновационных для своего времени метода способствовали открытию пирофосфатной артропатии: благодаря рентгенографии был описан феномен хондрокальциноза (ХК), внедрение поляризационной микроскопии позволило идентифицировать неуратные кристаллы в синовиальной жидкости, а рентгеновская дифракция распознала эти кристаллы как пирофосфат кальция дигидрата (ПК, Ca2 P2O7 × 2H2O).
Интерес к этой болезни был особенно высок в 1980–х гг., но постепенно снизился, чему способствовали 3 причины:
1. Врачи ошибочно считают, что пациенты с ДПФК – исключительно старческого возраста.
2. Осложненная визуализация кристаллов пирофосфата кальция из–за слабого лучепреломления, что затрудняет диагностику при помощи относительно дешевого метода – поляризационной микроскопии.
3. Отсутствие патогенетической терапии – препараты, растворяющие депозиты кальция, пока не созданы.
В связи с этим диагностика этой болезни не проводится активно, а кристаллы ПФК чаще являются находкой при артроскопии, морфологических исследованиях структур сустава в процессе дифференциальной диагностики, резецированного материала при артропластике или секционного материала.
Таким образом, говоря об особенностях ДПФК, можно сравнить его с синдромом «айсберга», когда заболевание диагностируется редко, в особо очевидных случаях (видимая часть айсберга), а у большей части (подводная часть айсберга) больных не обнаруживается.
Заболеваемость, возрастные
и половые особенности
Считается, что ДПФК возникает чаще после 50 лет. Гендерных особенностей не выявлено: соотношение женщин и мужчин составляет примерно 1,4:1. При этом чем старше обследуемая популяция, тем выше процент выявляемости ХК. Так, по данным крупного исследования, проведенного в Англии, в котором участвовало 1727 человек (средний возраст – 63,7 года), частота распространения ХК составила 7%. При этом частота выявления ХК повышалась с 3,7% для возрастной категории 55–59 лет до 17,5% – для 80–84 лет. В США приблизительно 50% людей старше 85 лет имеют рентгенологические признаки ХК. Более того, эпидемиологическое исследование MAPPING, проведенное в Италии, поставило ДПФК на третье место по распространенности среди всех артритов. В нашей когорте больных средний возраст не превышает 55 лет, самому молодому пациенту – 23 года.
Критерии диагноза
Для диагностики заболевания используются критерии D.J. McCarty (табл. 1).
В диагностике ДПФК имеются определенные сложности. Первый критерий недоступен в широкой ревматологической практике, поэтому используется редко. Определенный диагноз ДПФК основан на обнаружении кристаллов ПФК в синовиальной жидкости и выявлении ХК. Уже в том, что главные признаки ДПФК можно обнаружить с помощью методов инструментальной диагностики, есть своего рода «подводные камни».
Начнем со сложностей, которые встречаются при определении кристаллов ПФК методом поляризационной микроскопии. С одной стороны, для идентификации этим методом у кристаллов ПФК достаточно крупные размеры (1–20 мкм) и характерная ромбовидная форма. С другой стороны, кристаллы ПФК обладают слабым лучепреломлением или совсем не преломляют свет. На практике это означает, что кристаллы плохо визуализируются, и требуются большой опыт и время (просмотр не менее 30 полей зрения), а иногда и специальная окраска для выявления кальция.
Непременным условием визуализации кристаллов ПФК является их достаточно высокая концентрация в синовиальной жидкости. Низкая концентрация кристаллов ПФК в синовиальной жидкости может привести к отрицательному результату. Порог концентрации для надежной идентификации кристаллов ПФК поляризационной микроскопией – 10–100 мкг/мл. И, наконец, результат зависит от опыта исследователя, а значит, существуют межлабораторные различия.
Второй признак, обязательный для достоверного диагноза, – наличие типичных признаков ХК. ХК диагностируется при выявлении типичных кальцификатов в области гиалинового и фиброзного хряща, наиболее часто – при рентгенографии коленных, лучезапястных суставов и области таза (симфиза). Однако рентгенография является малочувствительным методом и выявляет кальций только тогда, когда его концентрация в исследуемых областях высока и депозиты достигают крупных размеров. Для выявления депозитов меньшего размера рационально использовать более чувствительный и специфичный метод – УЗИ суставов.
Предложены следующие ультразвуковые критерии верификации депозитов ПФК:
• тонкие гиперэхогенные ленты, параллельные поверхности гиалинового хряща, аналогичные рентгенологическому феномену ХК (например, в коленных суставах);
• пунктирные депозиты (пятнистые структуры), состоящие из нескольких мелких гиперэхогенных пятен (наиболее распространены в треугольных фиброзно–хрящевых комплексах и сухожилиях);
• гомогенные гиперэхогенные узловые или округлые депозиты, чаще подвижные (локализованы в бурсах или суставных заворотах).
Клиническая картина
Ранее были сделаны попытки охарактеризовать клиническую картину ДПФК при помощи таких определений, как бессимптомная псевдоподагра, псевдоостеоартроз, псевдоревматоидный артрит, псевдонейропатическая форма. Наличие большого количества синдромов, а также двусмысленность «псевдосиндромов» при описании болезни с понятным этиологическим признаком привели к необходимости пересмотра терминологии. Более того, было показано, что в клинике наблюдается overlap–синдром (состояние, при котором у больного имеются признаки нескольких различных одновременно протекающих заболеваний), и это отмечается значительно чаще, чем встречаемость описанных McCarty симптомокомплексов по отдельности. Также нередка эволюция одного симптомокомплекса в другой. Европейская антиревматическая лига (EULAR) рекомендует использовать следующую терминологию:
• кристаллы пирофосфата кальция (ПФК) – упрощенный термин для обозначения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата (слово «дигидрат» в данном случае опускается);
• депозиция ПФК (ДПФК) – зонтичный термин при выявлении депонирования кристаллов ПФК любой локализации;
• хондрокальциноз (ХК) – термин, обозначающий кальцификацию хряща, выявляемую любыми инструментальными методами обследования или гистологически.
Клинические проявления, связанные с депозицией ПФК:
• бессимптомная депозиция ПФК – случайная находка при проведении популяционных или клинических исследований либо инструментальных исследований по другому поводу;
• остеоартроз (ОА) с депозицией ПФК – клиническая картина ОА с выявлением депозитов кристаллов ПФК при инструментальном или гистологическом исследовании;
• острый артрит с кристаллами ПФК – острое начало болезни, самолимитирующий характер синовита с кристаллами ПФК;
• хронический артрит с кристаллами ПФК – хронический артрит, ассоциированный с депозицией ПФК.
Депонирование кристаллов ПФК может быть представлено различными клиническими фенотипами, чаще всего ОА с кристаллами ПФК, острым артритом с кристаллами ПФК и хроническим артритом, хотя встречаются и бессимптомные формы (уровень доказательности IIb).
Данная рекомендация подчеркивает факт разнообразия клинических проявлений болезни. И хотя ДПФК чаще мимикрирует под ОА, эти болезни имеют и существенные отличия друг от друга. При ДПФК отмечаются более выраженные остеофитоз, воспалительный компонент и кальцификация, в том числе и внесуставная. Различна при этих заболеваниях и топология суставов. Даже при наличии типичной клиники гонартроза, но сопровождающейся вовлечением нетипичных для ОА суставов, надо с помощью доступных методов исключать микрокристаллические артриты. Достаточно часто – не менее чем в половине случаев, по нашим данным, встречается смешанный фенотип болезни.
Быстрое развитие выраженных болей в суставах, отечности и нарушение функции, достигающие максимума в течение 6–24 ч, особенно сопровождающиеся эритемой, заставляют заподозрить с высокой степенью вероятности острое кристалл–индуцированное воспаление, но являются неспецифичными для острого артрита с кристаллами ПФК (уровень доказательности IV).
Эта рекомендация является общей для микрокристаллических артритов. И при подагре, и при депонировании кристаллов ПФК может развиваться классический острый артрит, который носит самолимитирующий характер, в течение 3–4 дней признаки заболевания регрессируют.
Клинические проявления, заставляющие заподозрить микрокристаллическое воспаление, включают в себя вовлечение в патологический процесс (с острым началом болезни) коленных и лучезапястных суставов у пациентов старше 65 лет. ХК, выявляемый рентгенологически, и пожилой возраст повышают эту вероятность, но диагноз должен быть подтвержден наличием кристаллов ПФК (уровень доказательности IIb).
Ряд исследований продемонстрировали, что распространенность ХК не так уж и мала – например, в США и Великобритании она составляет 8,1–7%. В популяционных исследованиях было показано, что ХК наиболее часто выявляется в коленных (8,5%), лучезапястных (5,1%) и мелких суставах кистей (1,7%). Однако это вопрос формирования выборки и метода диагностики. Так, если для диагностики ХК у госпитальных больных использовать не рентгенологический метод, а УЗИ, то поражение суставов кистей будет встречаться гораздо чаще.
При ОА с кристаллами ПФК наиболее часто поражаются коленные суставы (симптомы хронического кристалл–индуцированного воспаления или острый воспалительный процесс). При этом в отличие от ОА без кристаллов ПФК наблюдаются больше признаков воспаления и атипичное поражение (лучезапястный или среднезапястный, плечевой, суставы средней части стопы), выраженный остеофитоз и кисты при рентгенографии (уровень доказательности Ib – для ОА с кристаллами ПФК, при симптомах хронического процесса и/или острых атаках – уровень доказательности IIb для атипичных поражений).
Коленные суставы являются мишенью и для ОА, и для ДПФК. Считается, что ДПФК имеет более выраженные признаки воспаления (боль, скованность, выпот, дисфункция) и прогрессирующее течение, чем неосложненный ОА. Но основанием для настороженности относительно ДПФК должны стать не вышеперечисленные симптомы, а вовлечение в патологический процесс нетипичных для ОА суставов.
Хронический артрит с кристаллами ПФК представлен обычно олиго– или полиартритом с симптомами воспаления и системным началом (повышение уровня СРБ и СОЭ), перемежающимися вспышками артрита с характерными признаками кристалл–индуцированного воспаления, подтверждающего диагноз. Дифференциальная диагностика должна проводиться с ревматоидным артритом и другими артритами у взрослых. Диагноз должен быть верифицирован, кроме рентгенографии, выявлением кристаллов (уровень доказательности IIb.)
Госпитальные исследования показали, что наиболее часто болезнь представлена моноолигоартритом (89%), хотя практически у каждого десятого больного выявляется полиартрит (11%). Повышение уровня СРБ и СОЭ неспецифично, ключевым моментом диагностики является идентификация кристаллов.
Исследование
синовиальной жидкости
Диагноз ДПФК подтверждается обнаружением характерных кристаллов ПФК (в форме параллелепипеда), преимущественно внутриклеточных, с отсутствием или слабым светоотражением в синовиальной жидкости или биопсированной ткани (уровень доказательности Ib).
Идентификация кристаллов ПФК (с помощью световой, поляризационной или фазово–контрастной микроскопии) считается стандартом диагностики ДПФК.
Необходимо знать о том, что причиной кальцификации хряща помимо кристаллов ПФК могут быть и основные кристаллы кальция. Очень часто оба вида кристаллов присутствуют в хряще. Разница между ними в том, что основные кристаллы кальция, как правило, обязательно выявляются при ОА, особенно конечных стадий, часто образуются и в периартикулярных тканях. А вот кристаллы ПФК образуются исключительно в хряще.
Кроме того, кристаллы ПФК визуализируются с помощью светового и поляризационного микроскопа, рентгенологически и ультрасонографически в хряще. Основные кристаллы кальция такими способами не визуализировать. Поэтому если визуализируется кальцификация хряща (именно хряща, а не периартикулярных тканей), можно с большой уверенностью полагать, что у больного имеется ДПФК.
В определенном проценте случаев у больных с ОА выявляются кристаллы ПФК без феномена ХК. И хотя отсутствие такового не исключает диагноз, сложно диагностировать ДПФК без обнаружения собственно депозитов в органе–мишени – хряще. По нашему мнению, диагноз ДПФК необходимо выставлять и таким больным. Кристаллы пирофосфата кальция в отличие от основных кристаллов кальция не являются следствием ОА! Выявление даже одного такого кристалла в синовиальной жидкости является диагностическим.
Любую синовиальную жидкость, полученную из воспаленного сустава от пациента с недифференцированным диагнозом, особенно из коленных и лучезапястных суставов пожилых больных, необходимо подвергать рутинному исследованию на кристаллы ПФК (и ураты) (уровень доказательности IV).
Инструментальные методы
Рентгенологически выявляемый ХК подтверждает диагноз ДПФК, но отсутствие такового не исключает диагноза (уровень доказательности IIb). Эта рекомендация крайне важна для понимания сути болезни. Дискордантность выявления рентгенологического (или ультразвукового) феномена ХК с кристаллами пирофосфата кальция при помощи световой или поляризационной микроскопии не должна нарушать диагностический процесс. ХК выявляется при кристалл–верифицированном диагнозе ДПФК лишь в 29–93% случаев. Предполагаемых причин несколько: низкая специфичность рентгенографии, особенно при небольших количествах депозитов кристаллов пирофосфата кальция и их малых размерах. И наоборот, чувствительность рентгенографии может быть ограничена и на поздней стадии болезни, когда отмечается значительная потеря хряща и, соответственно, депозитов.
Ультразвуковое исследование может демонстрировать ДПФК обычно в виде гиперэхогенной ленты внутри гиалинового хряща и гиперэхогенных включений в фиброзной части хряща. Чувствительность и специфичность УЗИ высоки и, возможно, выше, чем при рентгенографии (уровень доказательности IIb).
Исследований, посвященных этому вопросу, недостаточно для вынесения окончательного суждения о чувствительности и специфичности ультразвука в диагностике ХК. Прямое сравнение показало, что УЗИ более чувствительно (100%) по сравнению с рентгеном (82%) при выявлении ДПФК. Вероятность выявления кристаллов ПФК у больного с ультразвуковым феноменом ХК равняется 65%. По опыту работы в клинике НИИР РАМН также известно о высокой специфичности данного метода и полезности его применения при появлении подозрений на наличие у больного ДПФК.
Сопутствующие болезни
и факторы риска
Острый артрит с кристаллами ПФК и сепсис могут встречаться у одного больного, поэтому при подозрении на инфекцию микробиологическое исследование должно выполняться даже в случае выявления кристаллов ПФК и/или ХК (уровень доказательности III). Учитывая угрозу жизни пациента при развитии септического артрита, рекомендуется выполнять данное исследование неукоснительно.
У больных с ДПФК должны выявляться факторы риска и сопутствующие болезни, включая ОА, травмы суставов в анамнезе, предрасполагающие метаболические болезни (гемохроматоз, первичный гиперпаратиреоидизм, гипомагнезия) и редкую семейную предрасположенность. Метаболическую или семейную предрасположенность особенно необходимо учитывать у молодых больных (менее 55 лет) и в случаях тяжелого полиартикулярного ХК (уровень доказательности Ib – для ОА и пола, IIb – для других факторов риска).
Несомненно, ОА и возраст являются главными факторами риска ДПФК. В отличие от ОА у ДПФК не наблюдается очевидной связи с ожирением, в то же время у пациентов с данной болезнью часто отмечаются в анамнезе предшествующие травмы, профессиональные занятия спортом.
Другим существенным фактором риска развития ДПФК является гиперпаратиреоз. У больных с гиперпаратиреозом ДПФК встречается в три раза чаще, чем в группе контроля, поэтому у всех больных с ДПФК должно проводиться определение уровня паратгормона.
Среди других факторов риска можно перечислить все состояния, связанные с нарушением кальций–фосфатных взаимоотношений: остеомаляция, гипопаратиреоз и т.д.

Литература
1. Rutsch F., Terkeltaub R. Parallels between arterial and cartilage calcification: what understanding artery calcification can teach us about chondrocalcinosis // Current Opinion Rheumatology. 2003. Vol. 15. Р. 302–310.
2. Doherty M., Calcium pyrophosphate dihydrate crystal–associated arthropathy. In: Hochberg M., editor. Rheumatology. Edinburgh: Mosby, 2003. Р. 1937–1950.
3. McCarty D.J. Pseudogout, articular chondrocalcinosis. In ed. Hollander JL (ed): Arthritis and Allied Conditions. Edition 7. Philadelphia, Lea & Febiger, 1966. Р. 947–963.
4. Pasquetti P., Selvi E., Righeschi K. et al. Joint lavage and pseudogout // Ann Rheum Dis. 2004. Vol. 63. Р. 1529–1530.
5. Ivorra J., Rosas J., Pascual E. Most calcium pyrophosphate crystals appear as non–birefringent // Ann Rheum Dis. 1999. Vol. 58. Р. 582–584.
6. Martinez Sanchis A., Pascual E. Intracellular and extracellular CPPD crystals are a regular feature in synovial fluid from uninflamed joints of patients with CPPD related arthropathy // Ann Rheum Dis. 2005. Vol. 64. Р. 1769–1772.
7. Gordon С., Swan А., Dieppe Р. Detection of crystals in synovial fluids by light microscopy: sensitivity and reliability // Annals of the Rheumatic Diseases. 1989. Vol. 48. Р. 737–742.
8. Lane L. Request centrifuging of synovial fluid for accurate gout diagnosis // Rev. Prat. 1994. Vol. 44(2). Р. 197–200.
9. Abreu M., Johnson K., Chung CB et al. Calcification in calcium pyrophosphate dihydrate (CPPD) crystalline deposits in the knee: anatomic, radiographic, MR imaging, and histologic study in cadavers // Skeletal Radiol. 2004. Vol. 33. Р. 392–398.
10. Filippucci E., Gutierrez Riveros M., Georgescu D. et al. Hyaline cartilage involvement in patients with gout and calcium pyrophosphate deposition disease. An ultrasound study // Osteoarthritis Cartilage. 2009. Vol. 17. Р. 178–181.
11. Frediani B., Flippou G., Falsetti P. et al. Diagnosis of calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease: ultrasonographic criteria proposed // Ann Rheum Dis. 2005. Vol. 64. Р. 638–640.
12. Flippou G., Frediani B., Gallo A. et al. A “new” technique for the diagnosis of chondrocalcinosis of the knee: sensitivity and specificity of high–frequency ultrasonography // Ann Rheum Dis. 2007. Vol. 66. Р. 1126–1128.
13. Falsetti P., Frediani B., Acciai C. et al. ultrasonographic study of Achilles tendon and plantar fascia in chondrocalcinosis // J Rheumatol. 2004. Vol. 31. Р. 2242–2250.
14. Richette P., Bardin T., Doherty M. An update on the epidemiology of calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease. Rheumatology. 2009.
15. Neame R.L., Carr A.J., Muir K., Doherty M. UK community prevalence of knee chondrocalcinosis: evidence that correlation with osteoarthritis is through a shared association with osteophyte // Ann Rheum Dis. 2003. Vol. 62. Р. 513–518.
16. Felson D.T., Anderson J.J., Naimark A. et al. The prevalence of chondrocalcinosis in the elderly and its association with knee osteoarthritis: the Framingham Study // J Rheumatol. 1989. Vol. 16. Р. 1241–1245.
17. Sanmarti R., Panella D., Brancos MA. Et al. Prevalence of articular chondrocalcinosis in elderly subjects in a rural area of Catalonia // Ann Rheum Dis. 1993. Vol. 52. Р. 418–422.
18. Constantine Saadeh. Calcium Pyrophosphate Deposition Disease. Medscape, 09.2009.
19. Derfus B.A., Kurian J.B., Butler J.J. et al. The high prevalence of pathologic calcium crystals in pre–operative knees // J Rheumatol. 2002. Vol. 29. Р. 570–574.
20. Nalbant S., Martinez JA, Kitumnuaypong T., et al. Synovial fluid features and their relations to osteoarthritis severity: new findings from sequential studies // Osteoarthritis Cartilage. 2003. Vol. 11. Р. 50–44.
21. Viriyavejkul P., Wilairatana V., Tanavalee A. et al. Comparison of characteristics of patients with and without calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease who underwent total knee replacement surgery for ostheoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2007. Vol. 15. Р. 232–235.
22. Mitseyama H., Healay R.M., Terkeltaub R.A. et al. Calcification of human articular knee cartilage is primarily an effect of aging rather than osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2007. Vol. 15. Р. 559–565.
23. Muehieman O., Li J., Aigner T. et al. Association between crystals and cartilage degeneration in the ankle // J Rheumatol. 2008. Vol. 35. Р. 1108–1117.
24. Zhang W., Doherty M., Bardin T., Barskova V., Guerne P.A., Jansen T.L., Leeb B.F., Perez–Ruiz F., Pimentao J., Punzi L., Richette P., Sivera F., Uhlig T., Watt I., Pascual E. European League Against Rheumatism recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part I: terminology and diagnosis. Ann Rheum Dis.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 459 | Нарушение авторских прав