АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА: ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

Нарушение вышепредставленных количественных и качественных соотношений микроорганизмов в указанных зонах тонкого и толстого кишечника (что обозначается термином «дисбиоз кишечника») сопровождается превалированием влияний условно-патогенных микроорганизмов как с развитием клинически значимых негативных последствий в процессах пищеварения, так и формированием условий для снижения детоксикационной функции печени, развития инфекционных (гнойно-септических) осложнений, сенсибилизации (аллергические реакции) и онкообразований [17].

Обобщенные данные о проявлениях отрицательного потенциала условно-патогенной микрофлоры при дисбиозе кишечника представлены в табл. 2.

Нарушение состава микрофлоры человека, а следовательно, и ее функций, сопровождается развитием ряда клинических синдромов, которые определяются локализацией дисбиотических изменений. В связи с этим следует различать синдромы тонкокишечного и толстокишечного дисбиоза [10, 13, 17].

Синдром тонкокишечного дисбиоза (или синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке) — это повышенное заселение тонкой кишки фекальной микрофлорой (кишечной палочкой, бактероидами и клостридиями, в норме присутствующими лишь в толстом кишечнике) в концентрации более 10⁵ КОЕ/мл аспирата из тощей кишки, сопровождающееся появлением хронической диареи (полифекалия, метеоризм, абдоминальные боли) и признаков мальабсорбции (снижение массы тела, стеаторея, образование оксалатных камней в почках, макроцитарная анемия).

Избыточная микробная флора может приводить к повреждению эпителия тонкой кишки под влиянием метаболитов некоторых микроорганизмов, которые обладают цитотоксическим действием. Наблюдается уменьшение высоты ворсинок, углубление крипт, а при электронной микроскопии — дегенерация микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети. При этом увеличивается секреция воды и электролитов в просвет кишки, что является причиной диареи. При уменьшении в просвете кишки конъюгированных желчных кислот, обеспечивающих эмульгирование жиров и активацию панкреатической липазы, появляется стеаторея и нарушается всасывание жирорастворимых витаминов А, D, Е, К и В₁₂. Кроме того, на фоне тонкокишечного дисбиоза повышается концентрация гидрофобных желчных кислот, которые являются коканцерогенами (стимулируют активацию апоптоза, оказывают прямое цитотоксическое действие), что повышает риск развития карциномы и рака толстой кишки.

Частота выявления избыточного бактериального роста в тонкой кишке при разных заболеваниях ЖКТ колеблется от 70 до 97 % [17].

К наиболее важным этиологическим факторам тонкокишечного дисбиоза относят:

· длительный пищевой дисбаланс (несбалансированные диеты, вегетарианство, голодание);

· нарушения полостного пищеварения и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция), обусловленные ахлоргидрией разного происхождения (оперированный желудок, хронический атрофический гастрит, длительный прием ингибиторов протонной помпы), внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (хронический панкреатит), энтеропатией (дисахаридазная недостаточность и другие пищевые интолерантности);

· заболевания ЖКТ, связанные с моторными расстройствами: гастростаз, дуоденостаз, стаз содержимого в тонкой и толстой кишке (хронические запоры, особенно у больных сахарным диабетом);

· поступление бактерий из внекишечного резервуара (патология желчевыводящих путей — желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, холангит);

· хронические воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);

· нарушение функции илеоцекального клапана (воспалительные, опухолевые процессы, реже — первичная функциональная недостаточность) и аномалии развития кишечника (дивертикулярная болезнь, синдром короткой кишки);

· последствия хирургических операций — врожденная (анатомическая) или сформированная слепая петля, тонкотолстокишечный анастомоз или свищ, ваготомия, холецистэктомия, резекция тонкой кишки;

· местные и системные иммунные нарушения (лучевое воздействие, химиотерапия (цитостатики), СПИД.

Синдром тонкокишечного дисбиоза развивается у большинства больных с циррозом печени, что связывают с прогрессирующим нарушением синтеза желчных кислот. Их дефицит способствует снижению бактерицидности желчи с последующими нарушениями гидролиза липидов и замедлением моторики кишечника, что создает условия для контаминации тонкого кишечника условно-патогенной и патогенной микрофлорой. Нарушение секреторной функции и повреждение слизистой оболочки тонкой кишки могут стать причинами развития спонтанного бактериального перитонита.

Верификацию тонкокишечного дисбиоза проводят с помощью прямых и непрямых методов диагностики. Прямой метод — бактериологическое исследование аспирата тонкой кишки. Непрямые методы основаны на определении наличия короткоцепочечных жирных кислот или неконъюгированных желчных кислот в аспирате из тощей кишки (¹⁴С- или ¹³C-гликохолатный тест; ¹⁴С- или ¹³С-D-ксилозный дыхательный тест). Дополнительные исследования позволяют оценить время тонкокишечного транзита (водородный дыхательный тест, 13С-лактозный тест, сцинтиграфия с 99Тс) и пищеварительную функцию тонкой кишки (тесты на определение экскреции жира с калом, тест Шиллинга для определения всасывания витамина В₁₂ и др.).

Выделяют следующие степени тонкокишечного дисбиоза:

I степень. Увеличение общей обсемененности тонкого кишечника > 10⁵–10⁶ КОЕ/1 мл химуса (аспирата). При этом основными представителями микрофлоры тонкой кишки являются аэробы и факультативные анаэробы: стрептококки, стафилококки, лактобациллы, энтерококки, дрожжеподобные грибы.

II и III cтепень. Увеличение степени обсемененности тонкой кишки > 10⁷ и > 10⁹ КОЕ/мл в соответствии с преобладанием анаэробных условно-патогенных энтеробактерий (E.coli, бактероиды, клостридии, эубактерии, фузобактерии).

По мере нарастания вышеуказанных нарушений микрофлоры клиническая симптоматика обычно прогрессирует.

Синдром толстокишечного дисбиоза — это количественные и качественные нарушения состава микрофлоры толстой кишки с формированием дефицита бифидо- и лактофлоры при нарастании содержания различных условно-патогенных микроорганизмов, что сопровождается появлением разнообразных клинических проявлений (хронический запор, неустойчивость стула, метеоризм, спастические боли), а также метаболических, трофических, иммунологических нарушений. Длительное время синдром толстокишечного дисбиоза может протекать латентно [12, 16, 17].

Основными этиологическими факторами толстокишечного дисбиоза считают:

· социальные (несбалансированное питание, нарушение санитарно-гигиенических условий, стрессовые ситуации), климато-географические, профессионально-бытовые условия, сопровождающиеся избыточной потерей жидкости (жаркие страны, пустынные или высокогорные районы, Арктика, Антарктида);

· пребывание в районах экологических бедствий, зонах химического или радиационного загрязнения;

· перенесенные кишечные вирусные и бактериальные инфекции;

· последствия медикаментозной терапии соматических заболеваний (в т.ч. антибактериальными препаратами, иммуносупрессивными средствами);

· врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния;

· воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

Одной из распространенных причин толстокишечного дисбиоза (а возможно, и следствием последнего) как у пациентов в возрасте 20–30 лет, так и у пожилых лиц, собенно у женщин, считают синдром раздраженной кишки (СРК) [10]. Частота СРК в общей популяции составляет 10–20 %, его симптомы появляются у 7–33 % больных, перенесших острую кишечную инфекцию, чаще шигеллезную. Исследования микрофлоры при СРК с использованием высокоточного молекулярного метода показали разнообразные ее нарушения, определяемые вариантом СРК.

К методам верификации толстокишечного дисбиоза относят:

· бактериологическое исследование фекалий (прямой метод);

· идентификацию микроорганизмов молекулярно-генетическими методами;

· изучение метаболитов микрофлоры с помощью газожидкостной хроматографии фекалий (содержание короткоцепочечных жирных кислот);

· иммуноферментный анализ c целью выявления вирусов.

Толстокишечный дисбиоз классифицируют по виду преобладающих микроорганизмов (стафилококковый, протейный, дрожжевой, смешанный). Стафилококковый дисбиоз характеризуется изнуряющими поносами, интоксикацией, быстрым снижением массы тела. Грибковый (кандидозный) дисбиоз развивается у ослабленных больных, приводя к некрозам и перфорациям кишечника. Дисбиоз, вызванный синегнойной палочкой, отличается резистентностью к антибактериальной терапии и склонностью к генерализации. Наиболее неблагоприятными считают ассоциативные (смешанные) формы дисбиоза (например, стафилококковый с грибами рода Candida и синегнойной палочкой).

В зависимости от выраженности клинических проявлений и изменений микрофлоры фекалий выделяют следующие степени толстокишечного дисбиоза [17]:

I степень. Клинические проявления: сниженный аппетит, метеоризм, неустойчивость стула, неравномерная окраска каловых масс.

Характеристика микрофлоры фекалий:

· снижение общего количества основных представителей облигатной анаэробной микрофлоры (бифидо- и лактобациллы, бактероиды) до 10⁸–10⁷ КОЕ/г;

· уменьшение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью до 10⁶ КОЕ/г;

· уровень условно-патогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida не более 10³ КОЕ/г.

II степень. Клинические проявления: боли в животе, отрыжка, изжога, чувство распирания после приема пищи, метеоризм постоянно, умеренно выраженная диарея, симптомы гиповитаминоза, кожные аллергические реакции.

Характеристика микрофлоры фекалий:

· снижение общего количества облигатной микрофлоры до 10⁵ КОЕ/г;

· увеличение количества лактозонегативной кишечной палочки до 10⁴–10⁵ КОЕ/г на фоне уменьшения их нормальных форм;

· повышение уровня условно-патогенных энтеробактерий (Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Citrobacter и др.), золотистых стафилококков, грибов рода Candida до 10⁴ КОЕ/г.

III степень. Клинические проявления: выраженные симптомы желудочной и кишечной диспепсии, снижение массы тела.

Характеристика микрофлоры фекалий:

· снижение общего количества облигатной микрофлоры до 10³–10⁴ КОЕ/г;

· отсутствие эшерихий с нормальной ферментативной активностью на фоне повышения числа их неполноценных штаммов;

· повышение уровня условно-патогенных энтеробактерий (Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Citrobacter и др.), золотистых стафилококков, грибов рода Candida до 10⁵–10⁸ КОЕ/г.

IV степень. Клинические проявления: общеинтоксикационные симптомы, патологические примеси (гной, кровь) в кале, септикопиемия.

Характеристика микрофлоры фекалий:

· отсутствие представителей облигатной анаэробной микрофлоры (бифидо-, лактобациллы, бактероиды);

· отсутствие E.coli с нормальной ферментативной активностью;

· подавляющее превосходство условно-патогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida и их ассоциаций — более 10⁸ КОЕ/г.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 635 | Нарушение авторских прав