АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аменорея гипофизарного генеза. Гиперпролактинемия— избыточная продукция пролактина — одна из частых причин вторичной аменореи

Гиперпролактинемия — избыточная продукция пролактина — одна из частых причин вторичной аменореи. Гиперпролактинемия составляет около 25% всех нарушений менструального цикла и бесплодия. Различают физиологическую и патологическую гиперпролак-тинемию. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается во время беременности и в период лактации.

Этиология и патогенез. Патологическая гиперпролактинемия развивается в результате анатомических или функциональных нарушений в системе гипоталамус—гипофиз.

Анатомические причины:

• опухоли гипофиза (краниофарингиома, гранулема), гормонально-активные опухоли (пролактинома, смешанные пролактин-и АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза); • повреждения ножки гипофиза в результате травмы или хирургического вмешательства, воздействие радиации.

Функциональные причины:

• хронический психогенный стресс;

• нейроинфекции (менингит, энцефалит);

• различные эндокринные заболевания (гипотиреоз, акромегалия, некоторые формы предменструального и климактерического синдромов).

Ятрогенные причины:

• эстрогены, эстрогенсодержащие оральные контрацептивы;

» препараты, влияющие на секрецию и обмен дофамина: гало-перидол, метоклопрамид, сульпирид;

• препараты, истощяющие запасы дофамина в ЦНС: резерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидаз;

• стимуляторы серотонинергической системы: галлюциногены, амфетамины.

В основе патогенеза первичной гиперпролактинемии лежит нарушение тонического дофаминергического ингибирующего контроля секреции пролактина, вызванное дисфункцией гипоталамуса. Установлено, что наиболее важным из эндогенных пролактининги-бирующих субстанций является дофамин. Уменьшение содержания дофамина в гипоталамусе приводит к снижению уровня пролакти-нингибирующего фактора и увеличению количества циркулирующего пролактина. Непрерывная стимуляция секреции пролактина приводит сначала к гиперплазии иролактотрофов, а затем формированию микро- и макроаденом гипофиза.

Гиперпролактинемия возможна вследствие повреждения внут-риматочных рецепторов при частых выскабливаниях слизистой оболочки тела матки, ручном обследовании стенок матки после родов.

К нарушению синтеза и выделению дофамина из тубероинфун-дибулярных нейронов могут привести воспалительные процессы и опухоли в области гипоталамуса. Травматические или воспалительные повреждения ножки гипофиза нарушают транспорт дофамина в гипофиз.

У 30—40% женщин с гиперпролактинемией повышен уровень надпочечниковых андрогенов — дегидроэпиандростерона и его сульфата. Гиперандрогения объясняется общностью гипоталамической регуляции пролактин- и АКТГ-секретирующей функции гипофиза. Кроме того, в сетчатой зоне коры надпочечников обнаружены рецепторы к пролактину и на фоне лечения парлоделом — агонисгом дофамина — снижается уровень надпочечниковых андрогенов. Функциональная гиперпролактинемия у женщин с различными гинекологическими заболеваниями объясняется постоянным раздражением интерорецепторов при патологическом процессе и им-пульсацией в ЦНС.

Существует также транзиторная гиперпролактинемия, отрицательно влияющая на функцию желтого тела.

Анатомические и функциональные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз приводят к патологической гиперпролактинемии, проявляясь различными нарушениями гормональной, репродуктивной и менструальной функций.

Механизм нарушения репродуктивной функции на фоне гиперпролактинемии:

• в гипоталамусе под влиянием пролактина уменьшаются синтез и выделение гонадотропин-рилизинг-гормона и соответственно ЛГ и ФСГ в результате снижения чувствительности гипоталамуса к эстрогенам;

• в яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимый синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к экзогенным гонадотропинам, а также секрецию прогестерона желтым телом.

Клиника. Гиперпролактинемия сопровождается изменением функции яичников, которая может проявляться ановуляцией, недостаточностью лютеиновой фазы, нарушением менструального цикла по типу олигоменореи или вторичной аменореи.

У 67% женщин с гиперпролактинемией может наблюдаться га-лакторея, которая не коррелирует с уровнем пролактина. При нормальном уровне пролактина также может быть галакторея, что связано с гиперчувствительностью рецепторов пролактина к его нормальному уровню или с высокой биологической активностью пролактина. Галакторея отмечается как при ановуляции, так и при овуляторных менструальных циклах, а также при нормальном содержании пролактина. Выраженность галактореи может быть различной: от капель молозива до отделения молока струей.

Около 50% женщин с гиперпролактинемией отмечают головную боль и головокружение, транзиторное повышение АД. Выделяют так называемую бессимптомную гиперпролактинемию, при которой повышен уровень биологически активного пролактина.

У 32% женщин с гиперпролактинемией менструальный цикл регулярный, олигоменорея отмечена у 64%, галакторея — у 30%.

Диагностика гиперпролактинемии включает изучение общего и гинекологического анамнеза, детальное общетерапевтическое об-следование, поскольку в патогенезе гиперпролактинемии ведущую роль играют изменения центрального генеза. Особого внимания заслуживает состояние эндокринной системы, особенно щитовидной железы и коры надпочечников.

Повышение уровня пролактина в плазме периферической крови является одним из важных показателей нарушения гипоталамичес-кой регуляции. Кроме определения уровня пролактина гормональные исследования включают определение соотношений гонадотропных и половых гормонов для оценки состояния репродуктивной системы. Для дифференциальной диагностики патологической гиперпролактинемии и ее транзиторной формы необходимо неоднократное определение пролактина. Наиболее информативны функциональные пробы с агонистом дофамина парлоделом и антагонистом дофамина церукалом. При функциональной гиперпролактинемии нет изменений турецкого седла на рентгенограмме и компьютерной томограмме при повышении уровня пролактина до 2000 мМЕ/л.

Рентгенологическое исследование черепа выявляет изменения в области турецкого седла, характерные для макроаденомы гипофиза: турецкое седло увеличено, его дно 2—3-контурное, выявляются признаки склерозирования турецкого седла, нарушения целостности контуров и/или расширение входа в седло. Уровень пролактина при макроаденоме превышает 5000 мМЕ/л. При макроаденоме гипофиза у всех больных отмечается аменорея, у 96% обследованных — галакторея.

Диагностика микроаденомы гипофиза возможна с помощью рент-гено-компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Рентгенологические изменения у этих пациенток не выявляются. Уровень пролактина колеблется от 2500 до 10 000 мМЕ/л. Нарушение менструального цикла по типу аменореи наблюдается у 80% больных, олигоменореи — у 20%, галакторея отмечается у 70% больных.

Лечение проводится с учетом формы гиперпролактинемии. В клинической практике при лечении функциональной гиперпролактинемии широко применяют агонисты дофамина. Лечение начинают с '/⁴ таблетки парлодела (1 таблетка содержит 2,5 мг) в день во время еды, затем увеличивают дозу каждые 2 дня на '/² такой же таблетки и доводят до 3—4 таблеток в день под контролем пролактина крови и базальной температуры. При восстановлении овуляторных менструальных циклов дозу уменьшают до 1 таблетки в день в течение 6—8 мес. Фертильность восстанавливается в 75—90% случаев. При недостаточности второй фазы цикла можно дополнительно назначить кломифсн с 5-го по 9-й день менструального цикла. К препаратам последнего поколения с минимальными побочными действиями относятся норпролак и достинекс пролонгированного действия (1 мг/нед).

При микроаденоме гипофиза лечение проводят также парлоде-лом или его аналогами. На фоне лечения происходят дистрофические изменения опухоли и уменьшение ее размеров вплоть до полного исчезновения. Лечение длительное, проводится не только до нормализации уровня пролактина в крови и восстановления репродуктивной функции, но и продолжается в процессе дальнейшего диспансерного наблюдения. Беременность на фоне лечения у больных с микроаденомой гипофиза протекает благополучно. В период беременности обязательно наблюдение невропатологом и офтальмологом.

Макроаденома гипофиза является показанием для оперативного лечения. Положительным эффектом хирургического лечения считают нормализацию уровня пролактина уже через 2 ч после операции и наступление овуляции в течение 40 дней. Частота наступления беременности после оперативного лечения составляет примерно 40%. Высокий риск рецидива аденомы гипофиза заставляет вести беременность под строгим контролем эндокринолога и нейрохирурга.

Помимо хирургического лечения в настоящее время расширились возможности применения ионизирующего излучения высоких энергий. Супервольтовая терапия позволяет облучать гипофиз без повреждения здоровых тканей. В этом отношении перспективно использование излучения протонов.

Гипогонадотропная аменорея имеет первичный характер и чаще диагностируется в подростковом возрасте.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 568 | Нарушение авторских прав