АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II. Изолированная задержка менархе (изолированная первичная аменорея)

А. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм.

1. Приобретенные нарушения (см. п. I.A.).

2. Синдром резистентных яичников.

3. Тестикулярная феминизация (кариотип 46,XY).

4. Синдром поликистозных яичников.

Б. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм.

1. Преходящий и хронический дефицит ЛГ и ФСГ (см. п. 1.Б), проявляю­щиеся в пубертатном периоде.

2. Асинхронность созревания гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы.

Глава 4. Нарушения полового развития 85

В. Анатомические аномалии.

1. Агенезия влагалища или матки.

2. Препятствия оттоку крови из матки и влагалища (например, инород­ное тело).

Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм

Этиология и патогенез. Первичный гипогонадизм вызван врожденными или приобретенными заболеваниями яичников.

Отличительный признак первичного гипогонадизма — повышенный уро­
вень ЛГ и ФСГ.

Типичная дисгенезия гонад (Синдром Тернера) — самая частая причи­на первичного гипогонадизма. Встречается только у девочек. В 60% случаев синдром обусловлен полной моносомией Х-хромосомы (кариотип 45,Х); в 20% случаев — мозаицизмом (например, 45,Х/46,ХХ) и в остальных случа­ях — аберрацией одной из Х-хромосом. Иногда наблюдаются транслокации между Х-хромосомой и аутосомами (Bryman L, 1998).

Синдром характеризуется множественными пороками развития скелета и вну­тренних органов. Важнейшие признаки: низкорослость, дисгенезия или полное отсутствие яичников. Другие признаки: короткая шея с крыловидными складка­ми; характерное "старушечье" лицо; микрогнатия; оттопыренные, низко располо­женные уши; готическое нёбо; низкая линия роста волос на затылке; бочкообраз­ная или плоская грудная клетка; широко расставленные, недоразвитые соски; непропорционально маленькие ноги; О-образное искривление рук (деформация локтевых суставов); Х-образное искривление ног; лимфатические отеки кистей и стоп; множественные пигментные невусы; уплощенные ногти на руках. У 38% больных встречаются аномалии развития почек и мочеточников, у 16% — поро­ки развития сердечно-сосудистой системы (Albanese A., Stanhope R., 1995).

Наружные половые органы, так же как и внутренние, гипопластичны, име­ется выраженный половой инфантилизм. По данным УЗИ, гонады представ­ляют собой тонкие (шириной около 0,3-0,5 см) соединительнотканные тяжи.

Гормональные изменения: уровни ЛГ и ФСГ значительно повышены
в первые 3-4 года жизни, к 5-8 годам они снижатся до возрастной нормы,
а позже вновь возрастают (сначала ФСГ, затем ЛГ).

Диагностика. Типичные признаки синдрома Шерешевского-Тернера име­ются при рождении. Дети, родившиеся в срок, отличаются малой массой тела (до 2600-2800 г), своеобразными отеками рук и ног, которые вскоре проходят без лечения. У детей, подростков и взрослых диагноз ставится на основании внешнего вида пациентов, отсутствия полового хроматина.

Дифференциальная диагностика. Синдром Тернера нужно отличать от смешанной дисгенезии гонад, чистой дисгенезии гонад 46,ХХ и 46,XY и син­дрома Нунан:

а) при смешанной дисгенезии гонад с одной стороны выявляется яичко, а с другой — тяжевидная гонада;

86 Эндокринная гинекология

б) при чистой дисгенезии гонад с двух сторон выявляются тяжевидные го­
нады, но кариотип нормальный: 46,ХХ либо 46,XY;

в) синдром Нунан, в отличие от синдрома Тернера, встречается у обоих
полов. Это моногенное заболевание с аутосомно-доминантным наследовани­
ем; при цитогенетическом исследовании аномалии кариотипа не выявляются.
У девочек с синдромом Нунан функция яичников, как правило, не нарушена;
иногда снижены уровни гонадотропных гормонов.

Стёртая дисгенезия гонад

Само название свидетельствует о значительной вариабельности клиничес­ких проявлений этой формы. Причиной заболевания является также наличие хромосомной аномалии. Наиболее часто при этом типе дисгенезии гонад име­ет мозаичный характер 45,Х/46,ХХ. Как правило, тяжесть клинических прояв­лений зависит от процентного соотношения нормального и аберрантного кле­точных клонов. Чем выше процент клона 45,Х, тем ближе больные по внешнему виду и клинической картине заболевания к больным с синдромом Шерешевского-Тернера. Превалирование нормального клеточного клона 46,ХХ сглаживает соматические признаки типичной формы дисгенезии гонад. У больных реже отмечается низкий рост, может наблюдаться недостаточное, но спонтанное развитие вторичных половых признаков при наличии первич­ной аменореи; у 20% больных в нормальные сроки наступает менархе, а у 10% больных отмечаются относительно регулярные менструации в тече­ние до 10 лет после менархе, которые затем переходят в олигоменорею и вто­ричную аменорею. Наружные и внутренние половые органы гипопластичны (Albanese A., Stanhope R., 1995).

Чистая дисгенезия гонад

Для этой формы дисгенезии гонад характерны нормальный рост, отсут­ствие соматических пороков развития, недоразвитые вторичные половые признаки и выраженный половой инфантилизм. Телосложение варьирует от евнухоидного до интерсексуального. Кариотип больных чаще всего 46,ХХ или 46,ХУ (синдром Свайера). Гонады представляют собой фиброз­ные тяжи, в которых иногда имеются элементы стромы (Meyers-Seifer C.H., SeiferD.B., 1997).

Причины возникновения чистой формы дисгенезии гонад с кариотипом 46,ХХ неясны до сих пор.

Диагноз ставят на основании клинической картины заболевания, эхоско-пии органов малого таза, определении кариотипа и полового хроматина, лапа­роскопии.

При кариотипе 46,ХУ отмечается повышенная частота возникновения гор-мональноактивных опухолей в дисгенетических гонадах. В связи с этим необ­ходимо обязательное удаление дисгенетических гонад при кариотипе 46,ХУ и отсутствии полового хроматина.

Глава 4. Нарушения полового развития 87

Смешанная дисгенезия гонад

Для больных этой формы характерна нормальная длина тела, интерсексу­альное телосложение и элементы вирилизации наружных половых органов: незначительное увеличение клитора, редко — слияние нижней трети влагали­ща и мочеиспускательного канала. У них отмечаются соматические аномалии развития, характерные для синдрома Шерешевского-Тернера.

В кариотипе этих больных при большом разнообразии мозаичных наборов обязательно присутствует У-хромосома или ее участок. Наиболее часто встречается кариотип 45,Х/46,ХУ. Гонады у этих пациенток имеют смешан­ное строение. Как правило, у таких пациенток при лапаротомии обнаружива­ют с одной стороны фиброзный тяж, с другой — недоразвитое яичко. У этих больных в пубертатном возрасте нередко развиваются опухоли гонад. К 20-25 годам жизни опухоли развиваются у 75% больных со смешанной формой дис-генезии гонад (Meyers-Seifer C.H., Seifer D.B., 1995).

При диагностике большое значение имеют анамнестические данные и ос­мотр больных. Обязательными являются определение кариотипа, ультразву­ковое исследование половых органов и лапароскопия с биопсией гонад.

Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм

Преходящий дефицит наблюдается при конституциональной задержке по­лового развития, недоедании и после тяжелых заболеваний. Хронический де­фицит обусловлен врожденными и приобретенными заболеваниями гипотала-мо-гипофизарной системы (Ли П., 1999).

Изолированный дефицит гонадотропных гормонов. Под этим названи­ем объединяют группу заболеваний, которые характеризуются пониженными уровнями ЛГ и ФСГ в сыворотке, нормальными уровнями других гормонов аденогипофиза и проявляются гипогонадизмом. Почти всегда причиной изо­лированного дефицита гонадотропных гормонов является патология гипота­ламуса и лишь в редких случаях — патология аденогипофиза. Врожденный изолированный дефицит гонадотропных гормонов гипоталамической приро­ды может быть самостоятельным заболеванием, но чаще сочетается с други­ми аномалиями развития: голопрозэнцефалией, односторонней агенезией почки, нейросенсорной тугоухостью (Ли П., 1999).

Самым распространенным вариантом изолированного дефицита гонадот­ропных гормонов и самой частой причиной врожденного вторичного гипого-надизма является Синдром Кальмана. Этот синдром обусловлен пороками развития переднего мозга, в частности, нарушением миграции гонадолибе-ринсекретирующих нейронов в обонятельные луковицы и впоследствии в ги­поталамус. Эти анатомические аномалии приводят к дефициту гонадолибери-на или к нарушению ритма его секреции. В результате нарушается секреция эстрогенов. Наследование Х-сцепленное рецессивное или аутосомно-доми-нантное (Albanese A., Stanhope R., 1995).

88 Эндокринная гинекология

Клинические проявления. Задержка полового развития или изолированная задержка менархе, нарушения обоняния (аносмия или гипоосмия). У некото­рых больных наблюдаются тяжелые аномалии головного мозга и черепа по средней линии, например, расщелины твердого неба. Гормональные измене­ния: сниженные уровни ЛГ и ФСГ.

Изолированная задержка менархе

Изолированная задержка менархе может быть вызвана как первичным, так и вторичным гипогонадизмом. Наиболее распространенная причина изолиро­ванной задержки менархе — тестикулярная феминизация.

Тестикулярная феминизация — это заболевание, называемое также син­дромом полной резистентности к андрогенам, обусловленное нарушением действия тестостерона.

Этиология и патогенез — отсутствие или структурные дефекты рецепто­ров андрогенов в клетках-мишенях. Кариотип при тестикулярной феминиза­ции мужской (46,XY), но фенотип женский, поскольку во внутриутробном пе­риоде не развиваются наружные мужские половые органы, а в пубертатном периоде — вторичные мужские половые признаки. У взрослых больных лоб­ковое и подмышечное оволосение скудное или отсутствует; молочные железы сформированы по женскому типу и обычно хорошо развиты, что обусловлено превращением андрогенов в эстрогены в периферических тканях (Zajac J.D., WarneG.L., 1995).

Диагноз устанавливают, как правило, в грудном или раннем детском воз­расте, когда в паховой грыже у девочки обнаруживают яичко. Яички могут находиться в паховых каналах или в половых губах. Влагалище оканчивается слепо, внутренние половые протоки (матка, маточные трубы, семявыносящий и семявыбрасывающий протоки) не развиваются. Отсутствие внутренних по­ловых протоков объясняется тем, что в эмбриогенезе фактор регрессии мюл-леровых протоков вырабатывается клетками Сертоли в нормальных количе­ствах, но резистентность к андрогенам препятствует формированию вольфовых протоков (Federman D.D., Donohoe P.К., 1995). В пубертатном воз­расте уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке нормальные или повышены, уровень те­стостерона в сыворотке повышен. Уровни эстрогенов несколько выше, чем у здоровых мальчиков. В пубертатном периоде возможен рак яичка, поэтому показана профилактическая орхиэктомия.

Неполное половое развитие

При неполном половом развитии появляются отдельные вторичные поло­вые признаки, но затем их формирование замедляется. Удлиняется период между началом полового созревания и наступлением менархе. Неполное по­ловое развитие чаще конституциональное (вариант нормы), но может быть вызвано первичным или вторичным гипогонадизмом. Неполное половое раз­витие следует отличать от позднего наступления менархе (вариант нормы).

Глава 4. Нарушения полового развития 89

Даже у здоровых девочек менархе может наступить через 5 лет после начала полового развития и даже позже, причем фертильность в зрелом возрасте не нарушается. Вариантом нормы считаются и нерегулярные или редкие менст­руации и ановуляторные циклы в течение трех и более лет после наступления менархе (Rosenfield R.L., 1990).

Диагностика. Алгоритм диагностики задержки полового развития пред­ставлен на рисунке 3.

Рисунок 3. Алгоритм диагностики задержки полового развития (Meyers-Seifer C.H., SeiferD.B., 1997)

1. Определяют скорость роста и прибавку в весе, перенесенные и сопутст­вующие хронические заболевания.

2. Выясняют прием лекарственных средств, перенесенные хирургические вмешательства, лучевую и химиотерапию.

3. Семейный анамнез (особенности роста и полового развития родителей).

4. Нарушения обоняния.

5. Физикальное исследование. Оценка общего состояния, полового разви­тия, роста, соотношения длины верхней и нижней частей тела, осмотр глазно­го дна, исследование полей зрения и обоняния.

6. Лабораторная и инструментальная диагностика.

90 Эндокринная гинекология

, Исходным является измерение базальных уровней ЛГ и ФСГ. Базальные уров­ни ЛГ и ФСГ ниже возрастной нормы — это признак вторичного гипогонадизма.

При исключении причин, при которых возможно временное снижение ЛГ
и ФСГ (чрезмерных физических нагрузках, стрессе, голодании и тяжелых со­
путствующих заболеваниях), необходимо выяснение причины вторичного ги­
погонадизма: функциональная незрелость гипоталамо-гипофизарной системы
или заболевание гипоталамуса или гипофиза.

Базальные уровни ЛГ и ФСГ выше возрастной нормы указывают на пер­вичный гипогонадизм.

Проба с гонадолиберином показана в тех случаях, когда уровни ЛГ и ФСГ незначительно превышают возрастную норму или находятся на ее верхней границе. Даже при легком избытке ЛГ и ФСГ секреторная реакция выражена гораздо сильнее, чем в норме.

Уровни кортикостероидов определяют у больных с симптомами АГС. При АГС стероидогенез нарушен как в надпочечниках, так и в яичниках, од­нако дефицит кортикостероидов проявляется тяжелыми метаболическими на­рушениями уже в грудном или младшем детском возрасте, а дефицит яични­ковых эстрогенов проявляется задержкой полового развития только в пубертатном периоде.

7. Определение костного возраста по рентгенограммам левой кисти и за­пястья позволяет оценить зрелость гипоталамо-гипофизарной системы:

а) если костный возраст 13 и более лет (соответствует пубертатному пери­
оду), необходимо определение уровней ЛГ и ФСГ. Снижение ЛГ и ФСГ мо­
жет быть обусловлено заболеванием гипоталамуса или гипофиза, поэтому для
уточнения диагноза показаны КТ или МРТ головы. При отсутствии анатоми­
ческих аномалий гипоталамуса и гипофиза целесообразно проведение пробы
с гонадолиберином. Отсутствие повышения уровней ЛГ и ФСГ в ответ на вве­
дение гонадолиберина указывает на гипопитуитаризм или апитуитаризм.
Гипопитуитаризм может быть обусловлен опухолью, апитуитаризм чаще все­
го бывает следствием аплазии или разрушения гипофиза. Повышение уров­
ней ЛГ и ФСГ в ответ на введение гонадолиберина свидетельствует о способ­
ности гипофиза реагировать на стимуляцию, но не позволяет различить
функциональную незрелость и заболевания гипоталамуса;

б) костный возраст, значительно отстающий от паспортного, свидетельст­
вует о том, что снижение уровней ЛГ и ФСГ обусловлено заболеванием гипо­
таламуса или гипопитуитаризмом. Для уточнения диагноза показано опреде­
ление уровней СТГ, ТТГ, АКТГ, пролактина, АДГ, гормонов гипоталамуса;

в) костный возраст меньше 10-11 лет (соответствует препубертатному пе­
риоду) не дает возможности отличить незрелость гипоталамо-гипофизарной
системы от заболевания гипоталамуса или гипофиза.

Если причина первичного гипогонадизма известна (удалены яичники, про­водилась лучевая или химиотерапия опухоли яичника), дальнейшее обследова­ние не требуется.

Глава 4. Нарушения полового развития 91

Цитогенетическое исследование проводят для исключения чистой дисге-незии гонад 46,XY и вариантов синдрома Тернера с минимальными клиниче­скими проявлениями.

Определение аутоантител к антигенам яичников показано при подозрении на аутоиммунную природу яичниковой недостаточности.

Дополнительные исследования при изолированной задержке менархе. Проводят влагалищное или ректальное исследование и УЗИ для выявления аномалий влагалища, матки и яичников.

Если матка отсутствует, для исключения тестикулярной феминизации ис­следуют кариотип.

Если при высоком уровне ЛГ и нормальном или умеренно повышенном уровне ФСГ исключены беременность и тестикулярная феминизация, следу­ет заподозрить первичную яичниковую недостаточность (первичный гипого-надизм) или синдром поликистозных яичников.

Если обнаружена матка, уровни эстрогенов в сыворотке нормальные и при цитологическом исследовании слизистой влагалища подтвержден эффект эс­трогенов, показана проба с прогестероном:

— кровотечение через 3-10 суток после начала приема прогестерона сви­детельствует о том, что эндометрий реагирует на эстрогены. Это означает, что уровень ЛГ и ФСГ достаточен для нормальной секреции эстрогенов, и амено­рея обусловлена нарушением овуляции и образования желтого тела;

—- отсутствие кровотечения предполагает либо дефицит ЛГ и ФСГ, либо гипоплазию эндометрия. Чтобы исключить гипоплазию эндометрия, прово­дят пробу с эстрогенами и прогестагенами: после приема эстрогенов в комби­нации с прогестагенами у девочек с нормальным эндометрием наступает кро­вотечение.

Лечение. 1. Преходящий дефицит гонадотропных гормонов, вызванный
чрезмерной физической нагрузкой, стрессом или сопутствующими заболева­
ниями, не требует заместительной терапии. Необходимо устранить причину
преходящего дефицита ЛГ и ФСГ.

2. Первичный и вторичный гипогонадизм лечат одинаково. Половое раз­витие индуцируют и поддерживают с помощью половых гормонов. При пла­нировании медикаментозного лечения принимают во внимание сопутствую­щие эндокринные заболевания, учитывают все социальные и психологические трудности и прогнозируют окончательный рост больной. Врач должен обсудить план лечения с больной и ее родителями.

Начало лечения: этинилэстрадиол 0,02-0,1 мг/сут, или конъюгированные эстрогены, 0,3-1,25 мг/сут, назначают внутрь. Лучше начинать с минимальных доз эстрогенов. Чем меньше начальная доза, тем медленнее наступает эффект и тем легче его регулировать. Правильность подбора доз эстрогенов контроли­руют по уровням ЛГ и ФСГ. Такой контроль невозможен у больных с первич­ным гипогонадизмом, так как у них нарушена регуляция секреции ЛГ и ФСГ по принципу отрицательной обратной связи (Гоготадзе И.Н. и соавт., 1997).

92 Эндокринная гинекология

Не позднее, чем через год переходят к заместительной циклической тера­пии эстрогенами и прогестагенами. Первоначальное лечение эстрогенами и последующее добавление прогестагенов имитируют естественную последо­вательность событий пубертатного периода. В результате ускоряется наступ­ление вторичных половых признаков и менархе. Если на фоне ежедневного приема эстрогенов появляются маточные кровотечения, циклическую тера­пию начинают раньше, чем через год.

Схема циклической терапии: эстрогены принимают ежедневно с 1 -го по 21 -е
число каждого календарного месяца. С 12-го или с 15-го числа по 21-е добавля­
ют прогестагены 5-10 мг/сут внутрь. С 22-го числа до конца месяца прием всех
препаратов прекращают, ас 1-го числа следующего календарного месяца цикл
лечения повторяют. Вместо отдельных препаратов эстрогенов и прогестагенов
можно применять пероральные контрацептивы с низким содержанием эстроге­
нов. После наступления менархе для поддержания регулярных менструаций пе­
реходят на минимальные дозы эстрогенов (Кузнецов С.Ю., 1993).; i

При неполном половом развитии и при позднем наступлении менархе ле­
чение половыми гормонами не показано. Однако по желанию девочки или ее
родителей эти препараты можно назначить для ускорения развития вторич­
ных половых признаков. Г'--'''

Больные с функционально зрелыми яичниками и маткой способны к зача­тию после индукции овуляции. Бесплодным больным с яичниковой недоста­точностью, но с нормальной маткой рекомендуют экстракорпоральное опло­дотворение.

Литература

1. Гоготадзе И.Н., Чернова Л.А., Кадурина Т.И. Поиск новых возможностей меди­цинской реабилитации девочек с синдромом Шерешевского-Тернера. — СПб., 1997.— 134 с.

2. Жуковский М.А., Лебедев Н.Б., Семичева Т.В. и др. Нарушения полового развития. — М.: Медицина, 1989. — 272 с.

3. Кузнецов СЮ. Заместительная гормональная терапия при различных формах яичниковой аменореи: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1993. — 21 с.

4. Ли П. Нарушения полового развития у девочек. Эндокринология / Под ред. Н. Ла­вина: Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — С. 296-322.

5. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по эндокрин­ной гинекологии. — М.: Мед. информ. агентство, 2001. — 247 с.

6. Мартыш Н.С. Клинико-эхографические аспекты нарушений полового развития и аномалий развития матки влагалища у девочек: Автореф. дис.... д-ра. мед. на­ук. — М., 1996.— 36 с.

7. Albanese A, Stanhope R. Investigation of delayed puberty. Clin. Endocrinol 1995; 43 (1): 105-110.

8. Bailey PE. Normal and abnormal sexual development. Clinical reproductive medicine / Ed. B.D. Cowan, D.B. Seifer. Philadelphia-New York: Lippincott-Raven Publishers 1997: 37-48.

Глава 4. Нарушения полового развития 93

9. Bose HS, Sugavare Т, Strauss JF. The pathophysiology and genetic of congenital lipid adrenal hyperplasia. N. Engl. J. Med 1996; 7: 1870-1876.

10. Bryman I. Valuable medical information and experience of patients from vaginal ultra­sound in women with Turner syndrome. Goteborg 1998: 124.

11. Federman DD, Donohoe PK. Ambicuous genitalia: etiology, diagnosis and therapy. Adv. Endocrin. Metab 1995; 6: 91-99.

12. Kulin HE, Muller J. The biological aspects of puberty. Pediatrics Rev 1996; 17 (3): 75-86.

13. Meyers-Seifer CH, Seifer DB. Disoders of puberty. Clinical reproductive medicine / Ed. B.D. Cowan, D.B. Seifer. Philadelphia-New York: Lippincott-Raven Publishers 1997: 49-60.

14. Morel J, Miiller WL. Clinical and molecular genenic of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxilase deficiensy. Adv. Hum. Genet 1991; 1: 20- 24.

15. Rosenfield RL. Diagnosis and management of delayed puberty. J. Clin. Endocrinol. Metab 1990;70:559-571.

16. Wang C, et al. Serum bioactive follicle — stimulating hormone levels in girls with pre­cocious sexual development. J. Clin. Endocrinol. Metab 1990; 70 (3): 615-619.

17. Zajac JD, Warne GL. Disoders of sexual development. Ballieres Clin. Endocrinol. Metab 1995; 9: 555-562.
Глава 5 АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ

Татарчук Т.Ф., Сольский B.C.

АРУШЕНИЯ менструального цикла являются извечной женской пробле­мой, однако детальное изучение этих состояний открывает все новые и новые грани. На сегодня наиболее распространенными являются три формы рас­стройств менструального цикла: аменорея — отсутствие менструаций у женщин в репродуктивном возрасте (в период от менархе, т.е. начала месячных, до мено­паузы), маточные кровотечения — циклические (в форме обильных месячных) и ациклические (кровянистые выделения той или иной степени интенсивности в межменструальный период) и альгодисменорея — болезненные менструации (Сметник В.П., Тумилович Л.П., 1998).

Последняя форма расстройств менструального цикла требует особого внима­ния, так как, по данным разных авторов, от 30 до 75% женщин отмечают болез­ненность месячных, выраженную в большей или меньшей мере. При этом около 10% женщин отмечают наряду с резкой болезненностью выраженное ухудшение общего состояния вплоть до временной утраты трудоспособности (молодые де­вушки ежемесячно вынуждены пропускать несколько дней учебного процесса, для женщин работающих — это, зачастую, причина 2-3-дневного "выключения" из свойственного им ритма жизни, то есть, жещина не может выполнять возлага­емые на нее задания, а иногда и вообще ходить на работу) (Бакулева Л.П. и со-авт., 1988; Говорухина Е.М., 1982). Кроме того, известно, что болезненные ощу­щения влияют на эмоциональную сферу, психическое и общее состояние женщины и, как следствие, — на внутрисемейные отношения, что также обуслов­ливает не только медицинскую, но и социальную актуальность этой проблемы (Бакулева Л.П. и соавт., 1988; Сметник В.П., Тумилович Л.П., 1998).

В Международной классификации болезней болезненные менструации опре­делены термином дисменорея, а в отечественных справочниках до настоящего времени используется термин альгоменорея или альгодисменорея, подразумева­ющий болезненность менструаций, не имеющую органической причины. Таким образом, термин альгоменорея или альгодисменорея уже сам по себе, исходя из приведенного выше определения, применяется при первичной альгоменорее. Однако нельзя не отметить, что достаточно часто болезненные месячные явля­ются вторичным проявлением целого ряда патологических состояний.

В связи с этим до настоящего времени в литературе (Бакулева Л.П. и соавт., 1988; Сметник В.П., Тумилович Л.П., 1998) продолжает употребляться термин первичная и вторичная альгодисменорея (рис. 1):

Рисунок 1. Виды и формы дисменорей (Прилепская В.Н. Межевитинова Е.А., 2000)

Альгодисменорея (альгоменорея, дисменорея) — это нарушение менструаль­ного цикла, основным клиническим проявлением которого является болевой син­дром во время менструации, который возникает в первый день или за несколько дней до нее и продолжается в течение всей менструации и даже после нее (Сметник В.П., Тумилович Л.П., 1998).

Боли при этом локализуются обычно внизу живота, иррадиируя в крестец и паховую область, и нередко сопровождаются ухудшением общего состояния.

Болевой синдром при первичной альгодисменорее достаточно часто сопро­вождается анорексией или булимией, повышенным или сниженным либидо, слабостью, раздражительностью, депрессией, бессонницей, нарушением памяти, вегето-сосудистыми и обменно-эндокринными расстройствами (Бакулева Л.П. и соавт., 1988). Все симптомы, сопровождающие болезненные менструации, можно условно разделить на эмоционально-психические (раздражительность, анорек-сия, депрессия, сонливость, бессонница, рвота, булимия, непереносимость запа­хов, извращение вкуса и др.), вегетативные (тошнота, отрыжка, икота, познабли­вание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота и др.), сосудистые (обмороки, голо­вная боль, головокружение, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце, похолодание, чувство онемения рук и ног, отеки век, лица и др.) и обменно-эндокринные (ощущение "ватных" ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия и т.д.).

Дисменорею принято разделять на первичную и вторичную. Первичная — это дисменорея функциональная, не связанная с патологическими изменениями внутренних половых органов. Вторичная дисменорея — это болезненные месяч­ные, причиной которых являются патологические процессы в области малого таза. То есть, первичная альгодисменорея — это синдром, обусловленный нару­шениями на различных уровнях нейрогуморальной регуляции, а вторичная — один из симптомов (иногда единственный) какого-то гинекологического заболе­вания (Говорухина Е.М., 1982; Stoll S.L., 1997).

В настоящее время различают три вида первичной дисменорей — эссен-циальную, психогенную и спазмогенную (Dawood M.Y., 1988; Stoll S.L., 1997).

Эссенциальная дисменорея — это собственно дисменорея как заболевание, которое, возможно, детерминируется снижением порога болевой чувствительности

96 Эндокринная гинекология

или какими-либо иными механизмами, которые на сегодняшний день остаются неизвестными. Некоторые исследователи считают, что это индивидуальная осо­бенность организма данной женщины, и относят эссенциальную альгодисмено-рею к врожденным формам первичной дисменореи.

Психогенная дисменорея чаще всего объясняется чувством тревоги, страха
болезненных месячных, которые в силу тех или иных причин уже имели место ра­нее у данной женщины, а страх перед болезненностью менструаций соответст­венно вызывает "ответную" реакцию организма. Психогенная дисменорея наблю­дается также и у девочек в пубертатном периоде, при этом начало ее часто
сопряжено с каким-то стрессогенным фактором. Она чаще, действительно, разви­вается у личностей, акцентуированных по истероидному или сенситивному типу, а также у лиц с астеноневротическим синдромом и различными психопатологи­ческими состояниями.

И третий вид первичной дисменореи — это спазмогенная дисменорея, при которой боли возникают в результате спазма гладкой мускулатуры матки.

При этом виде первичной альгодисменореи можно провести аналогию с рода­ми, рассматривая менструацию как "мини-роды". Сократительная активность матки при этих явлениях обеспечивается множеством нейрогуморальных измене­ний, которые в качественном плане имеют очень много общего: существенно уве­личивается содержание прогестерона со снижением накануне уровня эстрогенов, происходит активация простагландиногенеза и других эндокринных утеротони-ческих механизмов.

И так, основным клиническим проявлением первичной альгодисменореи являются боли внизу живота, часто иррадиирующие в крестец и паховую область, при этом следует отметить, что иррадиация в другие области не характерна для первичной дисменореи, а больше свойственна для вторичной (Stoll S.L., 1997; John E. Turrentine et al., 1999). Кроме того, как уже упоминалось, первичная дисменорея зачастую со­провождается целым рядом других психопатологических и вегетативных проявле­ний, которые ухудшают общее состояние организма. В частности, до 90% женщин отмечают рвоту и тошноту, 85% — головокружение, у 60% пациенток имеет место диарея, 60%) — отмечают боль в спине, которая воспринимается как "отдельная", иная боль, а не иррадиация боли в поясницу, и 45% женщин указывают на головные боли, иногда даже в виде приступов мигрени.

Кроме того, часто отмечаются также мотивационные (анорексия, булимия, по­ниженное или повышенное либидо) и эмоциональные (слабость, раздражитель­ность, депрессия, бессонница, нарушение памяти) проявления, сопровождающие болевой синдром (Stoll S.L., 1997; John E. Turrentine et al., 1999).

Таким образом, альгодисменорею, согласно современным представлениям, можно рассматривать как психофизиологический феномен, который развивается в результате ноцицептивных (болевых) раздражений при сниженной активности антиноцицептивных механизмов (Stoll S.L., 1997; John E. Turrentine et al., 1999).

Среди последних большое значение имеет система опиоидных нейропепти-дов, которая состоит из специфических рецепторных структур и опиоидных лигандов (эндорфины, энкефалины), а также продуктов их метаболизма (Лиманский Ю.П., 1986).

Глава 5. Альгодисменорея 97

Болевой синдром при первичной альгодисменорее имеет основные ключе­вые механизмы развития боли, что определяет выбор того или иного медика­ментозного средства, применяемого с целью его лечения. Одним из основных ме­ханизмов развития болевого синдрома являются нарушения на уровне центральных отделов мозга (Лиманский Ю.П., 1986). Это обусловлено первич­ным снижением адаптационных механизмов на уровне таламуса и гипоталамуса и усилением возбуждения ноцицептивной системы, т.е. системы, обеспечиваю­щей ощущение боли. Это приводит к снижению порога болевой чувствительнос­ти и, как следствие, к возникновению боли в ответ на те физиологические процес­сы в организме, которые в норме не вызывают болевых ощущений (Крыжановский Г.Н., 1979; Кузьменко В.В., Фокин В.А., 1986).

Кроме центральных механизмов, в патогенезе болевого синдрома при альго­дисменорее большое значение уделяется сосудистому фактору. Как считает Е.М. Говорухина (1982), нарушение кровообращения в органах малого таза, обус­ловленное гипертонусом сосудов (при симпатотонии) или вазодилятацией (при ваготонии), вызывает гипоксию клеток, накопление альгогенных веществ (гиста-мин, серотонин, катехоламины, кинины, простагландины) и, соответственно, раз­дражение ноцицепторов (рецепторов боли) тканей, вследствие чего афферентная импульсация по спиноталамическому тракту и ганглиобульбарному пути посту­пает в ядра гипоталамуса. Оттуда импульсы поступают в вышерасположенные отделы центральной нервной системы и воспринимаются как болевые.

И, наконец, одним из главных механизмов развития болевого синдрома у жен­щин с первичной альгодисменореей является усиление синтеза простагландинов, т.е. биологически активных веществ, которые способствуют спастическим сокра­щениям гладкой мускулатуры матки, в результате чего боли при месячных носят схваткообразный характер (Ефименко А.Ф., Богдашкин Н.Г., 1982; Сметник В.П., Тумилович Л.П., 1998).

В настоящее время большинство исследователей связывают возникновение пер­вичной дисменореи с высоким уровнем простагландинов F_2a и Е₂ и/или с увеличе­нием соотношения ПГТ_2а/ПГЕ2 в менструальном эндометрии. ПГЕ₂ и ПГР₂ являют­ся мощными стимуляторами сократительной деятельности миометрия. Однако простагландины сами по себе не являются модераторами боли, они лишь повыша­ют чувствительность ноцицепторов к различным стимулам. Простагландины активируют нормальные ("молчаливые") ноцицепторы, вследствие чего они легко возбуждаются при различном воздействии (Насонова В.А., 2001).

Таким образом, первичная альгодисменорея рассматривается сегодня как дезадаптационный синдром, в основе которого лежит порочный круг: стрессоры нарушают функцию различных отделов нервной системы и ведут к расстройст­вам вегетативной регуляции и, соответственно, к изменениям содержания в орга­низме биологически активных веществ, усиливающих маточные сокращения, с одной стороны, и раздражающие болевые рецепторы — с другой. Кроме того, ощущение боли, в свою очередь, также действует как стрессогенный фактор и, соответственно, усугубляет функциональные нарушения.

Первичная альгодисменорея, т.е. болезненные месячные при отсутствии каких-либо органических изменений в матке и придатках не являются просто

98 Эндокринная гинекология

"безобидным" состоянием дискомфорта. Это патологическое состояние, требую­щее серьезного отношения и правильного комплексного подхода к лечению. Ибо ежемесячно отмечающиеся состояния дискомфорта в течение ряда лет могут по­влечь за собой серьезные нарушения здоровья женщины, в первую очередь, в ви­де существенных расстройств в центральной нервной системе и развития психо­патологических состояний, вплоть до астении и депрессии, а также более глубоких дисгормональных нарушений (Бакулева Л.П. и соавт., 1988; Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., 2000; Pasquale S.A. et al., 1988).

Что касается вторичной альгодисменореи, то ее принято разделять на врож­денную и приобретенную. Для врожденной дисменореи характерны болезнен­ные месячные с самого начала их cтaнqвлeния, которые обусловлены чаще всего либо аномалиями развития внутренних половых органов (рудиментарный рог матки с активным эндометрием, удвоение матки с гипоплазией одной из "камер") или аномалией их положения (чаще всего загиб матки с затруднением оттока мен­струальной крови).

Приобретенная вторичная дисменорея чаще всего обусловлена воспалитель­ными процессами, эндометриозом, спаечной болезнью в малом тазу, опухолями матки и яичников. Среди опухолевых заболеваний альгодисменорея чаще встре­чается при субмукозных миоматозных узлах.

Эндометриоз, как правило, сопровождается болевым синдромом при всех его формах. Обычно боли локализуются внизу живота или в другом месте, в зависи­мости от пораженного органа, чаще жгучие, тянущие или острые "кинжальные". Перед и с началом менструации боли резко усиливаются и сохраняются в течение нескольких дней (Крыжановский Г.Н., 1979; 1980).

Воспалительные процессы (чаще хронические метриты и сальпингиты) также нередко сопровождаются болезненными менструациями, особенно при их обост­рении. При этом иногда отмечаются повышение температуры тела, наличие обильных выделений, порой с неприятным запахом, изменения в анализах крови. Для воспалительных процессов более характерны боли в межменструальном пе­риоде, а также увеличение продолжительности и обильности месячных.

Болезненные месячные наблюдаются также при внутриматочной контрацеп­ции (ВМК), что связано не только с наличием инородного тела в матке, но и с активацией простагландиногенеза за счет ВМК.

Одной из причин вторичной альгодисменореи является также синдром хрони­ческих тазовых болей, который достаточно широко распространен в настоящее время и требует отдельного рассмотрения.

Таким образом, прежде чем начинать лечение, нужно отдифференцировать первичную альгодисменорею от вторичной.

Уже тщательное изучение анамнеза содержит в себе несколько ключей для проведения дальнейшего диагностического поиска. Пациентки со вторичной дис-менореей обычно старше по возрасту, они отмечают период нормальных безбо­лезненных месячных в течение нескольких лет, и только затем у них развивается альгодисменорея. Хотя достаточно часто приходится диагностировать эндомет­риоз, воспалительные процессы у достаточно молодых не рожавших женщин и даже у девушек. На тщательный поиск причин вторичной альгодисменореи

Глава 5. Альгодисменорея 99

должны наталкивать перенесенные воспалительные заболевания с применением массивной антибактериальной терапии, использование внутриматочных контра­цептивных средств, недавно перенесенные операции, особенно на тазовых орга­нах, обильные месячные, нарушения менструального цикла, а также целый ряд других причин, среди которых значительное место уделяется и сексуальному поведению. К вторичной альгодисменорее, в частности к развитию воспали­тельного процесса, более предрасположены женщины, имеющие несколько половых партнеров, а также отмечающие развитие заболевания после смены полового партнера. Альгодисменорея в этих случаях может явиться иногда един­ственным клиническим симптомом вялотекущего воспалительного процесса у этих пациенток.

При объективном обследовании прежде всего следует сделать общий ана­лиз крови, а при подозрении на наличие воспалительного процесса — бактери­ологическое исследование выделений из цервикального канала и влагалища. Это даст возможность определить сам факт наличия воспалительного процесса, выявить его причину и, соответственно, подобрать правильное патогенетичес­кое лечение.

Необходимо также провести ультразвуковое исследование для определения состояния матки и яичников. Оно является неинвазивным, безболезненным и до­статочно высоко информативным, учитывая диагностические возможности ис­пользуемой сегодня аппаратуры.

Для оценки состояния полости матки и ее внутренних стенок используется также гистероскопия. Она дает возможность выявить фиброматозные узлы, рас­положенные в полости матки, которые часто являются причиной болезненных месячных, а также маточную форму эндометриоза. Иногда производится также гистеросальпингография, которая дает возможность определить не только состо­яние полости матки, но и труб.

Следующим шагом диагностического поиска является лапароскопия, которая на сегодняшний день позволяет не только диагностировать те или иные заболева­ния, т.е. увидеть состояние матки и придатков, выявить наличие спаечного про­цесса, состояние брюшины, кишечника и других внутренних органов, но и вы­полнить определенные хирургические манипуляции — рассечь спайки, восстановить проходимость маточных труб, удалить эндометриоидные кисты, т.е. выполнить корректирующие хирургические вмешательства. Однако, учиты­вая инвазивность этой методики, она является все же конечным звеном диагнос­тического поиска при альгодисменорее.

Системный подход в оценке степени тяжести дисменореи обеспечивается использованием шкалы В.Н. Прилепской и Е.А. Межевитиновой (2000) (табл. 1).

Что касается вопросов терапии, то залог успешного лечения состоит в пра­вильной постановке диагноза. Если это вторичная альгодисменорея, то опреде­ление причины болезненности месячных уже само по себе обеспечит правильные подходы к назначению соответствующих медикаментозных средств, а в случае необходимости — проведение адекватных оперативных вмешательств.

Успех лечения первичной альгодисменореи обеспечивается его комплекснос­тью и тщательным подбором средств медикаментозного и немедикаментозного

100 Эндокринная гинекология

Таблица 1 Схема оценки дисменореи по степени тяжести (Прилепская В.И., Межевитинова Е.А., 2000)

воздействия с учетом личностных особенностей пациентки и приоритетных меха­низмов развития боли в каждом конкретном случае.

Значительное внимание при этом следует уделять рациональному режиму труда и отдыха. Сегодня доказано, что плохой сон, в том числе и недостаток сна (недосыпание), обилие стрессов, курение, употребление кофе увеличивают ин­тенсивность боли во время месячных.

Значительно чаще страдают первичной альгодисменореей женщины с избыточ­ной массой тела. Поэтому чрезвычайно важным является сбалансированное пита­ние с преимущественным употреблением овощей, фруктов и продуктов, содержа­щих полиненасыщенные жирные кислоты, в частности рыбу, морепродукты, а также растительные масла, соевые продукты, пищу, содержащую витамины группы А, В, Е, лактобациллы (молочные продукты, творог, йогурты, морковь, свекла и др.).

Необходимой является достаточная физическая нагрузка, т.е. эти женщины должны обязательно заниматься физкультурой, им весьма желательно проведе­ние гимнастических упражнений, улучшающих эластичность и тонус мышц, вод­ных процедур, занятий в бассейне.

В комплекс лечения обязательно следует включать методики, направленные на нормализацию функции центральной нервной системы. Это и рефлексотерапия с применением различных средств и методов воздействия на биологически активные точки, это и работа с психологом, с учетом особенностей типа личности женщины и наличием у нее психотравмирующих ситуаций, это и применение медикаментоз­ных средств, обеспечивающих мягкое сбалансированное психостабилизирующее действие (малые транквилизаторы, легкие седативные препараты и др.). Такой те­рапии иногда бывает достаточно при психогенной форме альгодисменореи.

Что касается медикаментозной терапии, то при лечении таких пациенток следует избегать полипрагмазии, т.е. большого назначения лекарственных средств.

Глава 5. Альгодисменорея 101

При первичной альгодисменорее легкой и умеренной степеней выраженности лече­ние следует начинать с мягких спазмолитиков, гомеопатических препаратов и препа­ратов растительного происхождения (ременс, мулимен, ив-кер, неврохель, меналь-гин и др.).

При отсутствии достаточного эффекта их применения уже в первый месяц назна­чаются ингибиторы синтеза простагландинов. Медикаменты, содержащие эти со­ставляющие (парацетамол, диклофенак, ибупрофен и др.), уменьшают спазм мышеч­ной мускулатуры, с одной стороны, и обладают анальгезирующим эффектом — с другой.

При неэффективности или недостаточной эффективности вышеупомянутых пре­паратов целесообразно применение более сильных анальгетиков (в частности содер­жащих малые дозы кодеина) в течение нескольких месяцев, наряду с применением общего комплекса медикаментозно-немедикаментозных лечебных мероприятий. Применение анальгетиков особенно важно в лечении тяжелых форм первичной аль-годисменореи с выраженным психогенным компонентом.

Учитывая доказанное значение в патогенезе гиперпростагландинемии нару­шений процессов перекисного окисления липидов, в комплекс лечения альгодис-менореи целесообразно включать антиоксиданты, в частности патогенетически обоснованный и хорошо зарекомендовавший себя препарат ТриВиПлюс, кото­рый в таких случаях рекомендуется принимать по 1 таблетке 2 раза.

Исходя из нейроэндокринной природы заболевания, следующим этапом лечебной тактики следует считать коррекцию гормонального гомеостаза.

Женщинам, живущим регулярной половой жизнью и нуждающимся в контра­цепции, рекомендуется применять низкодозированные пероральные гормональ­ные контрацептивы (Логест, Фемоден, Жанин), которые в подавляющем боль­шинстве случаев (до 90%) оказывают положительный эффект и приводят к уменьшению болезненности месячных. Оральные контрацептивы назначаются на 3-4 месяца и в случае необходимости сочетаются с анальгетиками и ингибитора­ми синтеза простагландинов.

Восполнение дифицита прогестерона осуществляется за счет применения прогестагенов преимущественно селективного воздействия перорально (Дуфас-тон с 15-го по 25-й день по 10 мг) или введения их в виде внутриматочной систе­мы "Мирена". Использование последней является особенно эффективным при мембранозных формах дисменореи, а также в случаях внутриматочных синехий.

Таким образом, тактику врача при ведении женщины с альгодисменореей можно представить в виде следующего алгоритма (рис. 2).

В таблице 2 приведен перечень медикаментов для лечения альгодисменореи, положительный опыт применения которых накоплен в нашей клинике.

Эндокринная гинекология

Рисунок 2. Алгоритм ведения больных с альгодисменореей

Глава 5. Альгодисменорея 103

Таблица 2 Препараты, используемые для лечения альгодисменореи

Режимы приема препаратов: * — только во время месячных; ** — начиная за 2-3 дня до месячных и на их протяжении; *** — начиная с лютеиновой фазы цикла и во время регул

104 Эндокринная гинекология

Литература

1. Бакулева Л.П., Базина З.А. и соавт. Альгодисменорея. — М., 1988. — 123 с.

2. Говорухина Е.М. Синдром альгодисменореи. — М., 1982. — 56 с.

3. Ефименко А.Ф., Богдашкин Н.Г. Роль простагландинов в патогенезе некоторых гинекологических заболеваний // Акушерство и гинекология. — 1982. — № 8. — С. 12-13.

4. Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы. — М., 1980.— 34 с.

5. Крыжановский Г.Н. Генераторные механизмы центральных болевых синдромов и обезболивания // Сб. тез. докл. науч. сессии ОМБН СССР. — М., 1979. — С. 22-24.

6. Кузьменко В.В., Фокин В.А. Психологические методы количественной оценки боли // Советская медицина. — 1986. — № 10. — С. 44-48.

7. Лиманский Ю.П. Физиология боли. — К.: Здоровья, 1986. — 93 с.

8. Насонова В.А. Значение циклооксигеназы-2 в развитии боли // Терапевт, архив. — 2001. —№ 5.— С. 56-64.

9. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Дисменорея — вопросы диагностики и терапии // Второй всерос. форум "Мать и дитя". — М., 2000. — С. 3-8.

10. Сметник В.П., Тумилович Л.П. Неоперативная гинекология. — М., 1998. — 591 с.

11. Dawood MY. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and changing attitudes toward dysmen­orrhea. Am J Med 1988 (Suppl. 5A): 23-29.

12. Pasquale SA, Rathauser R, Doese HM. A double-blind, placebo-controlled study comparing three singledose regimens of piroxicam with ibuprofen in patients with primary dysmenor­rhea. Am J Med 1988 (Suppl 5A): 30-34.

13. Stoll SL. Dysmenorrhea. Ob/GYN Secrets / Ed by HL. Frederickson, L Wilkins-Haug), Philadelphia:Hanley & Belfus 1997: 11-16.

14. John E.Turrentine, Aviles M, Novak JS. Clinical protocols in obstetrics and gynecology. New York: Parthenon Publishing 1999.

Глава 6

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКИХ ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ В ПРАКТИКЕ ГИНЕКОЛОГА-ЭНДОКРИНОЛОГА

Татарчук Т.Ф.

ДНОЙ из частых жалоб, которую предъявляют женщины на приеме у врача, является боль внизу живота и в пояснице. Острая боль, как правило, длится определенное короткое время, и появление ее связано с существующими морфологическими изменениями, которыми можно объяснить соответствующие болевые ощущения (острый воспалительный процесс, осложнения после инвазивных вмешательств, наличие опухолей и др.). В таких случаях адекватное лечение выявленной патологии, как правило, обеспечивает редукцию болевой симптоматики (Rapkin A.J., 1990; Roseff S.J., Murphy A.A., 1990).

Однако, согласно данным G.H. Lescomb, F.W. Ling (1995), R.C. Reiter (1990), каждая десятая пациенка, обращающаяся за гинекологической помощью, жалуется на хроническую тазовую боль, наличие которой чаще всего трудно объяснить каки­ми-нибудь морфологическими изменениями при гинекологическом обследовании. Так, хроническая тазовая боль является показанием для выполнения от 10 до 35% лапароскопии и 12% гистерэктомии, проводимых в США ежегодно (Howard F.M., 1993; Lescomb G.H., Ling F.W., 1995; Mathias S.D. et al., 1996; McDonald J.S., 1995).

Высокая частота, трудность диагностики и, соответственно, отсутствие схем патогенетического лечения, а также большое социальное значение этой патоло­гии обусловили введение в последние годы понятия синдрома хронических та­зовых болей (Lescomb G.H, Ling F.W., 1995; Mathias S.D. et al., 1996).

Синдром хронических тазовых болей определяется как состояние, которое ха­рактеризуется наличием неспецифической тазовой боли в течение более 6 меся­цев с неопределенным началом и отсутствием выявленных морфологических из­менений органов и тканей, которые могут обусловить ту или иную степень выраженности болевого синдрома (Mathias S.D. et al., 1996; McDonald J.S., 1995).

Актуальность рассмотрения этой патологии в книге, предназначенной для гинекологов и эндокринологов обусловлена тем, что стойкие болевые ощущения являются существенным стрессогенным фактором, который прежде всего отри­цательно воздействует на психоэмоциональную сферу женщины и приводит к развитию хронического стресса с развитием целого ряда нейроэндокринных на­рушений. Это, в свою очередь, обусловливает развитие как психопатологических,

106 Эндокринная гинекология

так и соматических нарушений, которые ухудшают общее самочувствие женщи­ны, нередко приводят к временной или стойкой утрате трудоспособности (Mathias S.D. et al., 1996; McDonald J.S., 1995; Reiter R.C., 1990), отрицательно влияют на внутрисемейные отношения (Mathias S.D. et al., 1996; McDonald J.S., 1995). Известно также, что на фоне наличия синдрома хронической тазовой боли у большей части женщин возникают сексуальные проблемы. Так, по данным Corinne Dix (1997), сексуальные расстройства имеют место у 48% пациенток с хронической тазовой болью, в то время как в общей популяции они отмечаются лишь в 6,5% случаев (Beard R.W. et al., 1984; Corinne Dix, 1997).

Причиной хронической тазовой боли могут быть как гинекологические забо­левания, так и нарушения опорно-двигательного аппарата, урогенитальная пато­логия, заболевания желудочно-кишечного тракта и др. (Lescomb G.H., Ling F.W., 1995; Slocumb J.C., 1990). Среди гинекологической патологии наиболее частыми причинами возникновения синдрома хронической тазовой боли являются воспа­лительные заболевания гениталий и малые формы эндометриоза, особенно ретро-цервикальный эндометриоз. К хронической боли приводит также спаечный про­цесс, застойные явления в малом тазу, слабость тазовых мышц и опущение половых органов (Lescomb G.H, Ling F.W., 1995; Rapkin A.J., 1990).

Довольно часто эффективность медикаментозного лечения тазовой боли явля­ется недостаточной, что вынуждает к проведению хирургического вмешательст­ва даже при условии отсутствия видимой патологии внутренних половых орга­нов. Так, по данным S.J. Roseff, A.A. Murfhy (1990), в 78% случаев при гистерэктомии по поводу хронических тазовых болей были удалены макроскопи­чески неизмененные ткани. G.H. Lescomb и F.W. Ling (1995), S.J. Roseff и A.A. Murfhy (1990) рекомендуют прибегать с целью лечения хронических тазо­вых болей к операции пересечения крестцово-маточных связок, в которых прохо­дят волокна крестцового сплетения.

Однако хирургический риск, который всегда сопровождает инвазивные мето­ды лечения, ограничивает их использование. Оперативное вмешательство счита­ют возможным только как терапию отчаяния в особенно трудных случаях, когда использование других методов не дает клинических результатов (Corinne Dix, 1997; Howard F.M., 1993; Lescomb G.H., Ling F.W., 1995).

При выборе комплекса медикаментозной терапии следует учитывать патогенез развития боли вообще и современные взгляды на механизм развития тазовой боли в частности (Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Серов В.Н. и соавт., 1995; Corinne Dix, 1997).

В настоящее время принято считать, что синдром хронической тазовой боли — это полиэтиологическая патология, в патогенезе развития которой имеют место как центральные, так и периферические нарушения, составля­ющие так называемый "порочный круг" (рис. 1).

Процессы дезадаптации при хроническом стрессе, которые происходят преж­де всего на центральном уровне, приводят к угнетению компонентов системы адаптации на уровне таламус-гипоталамус и усилению возбуждения ноцицептив-ной системы. Это обусловливает снижение порога болевой чувствительности и, соответственно, — дальнейшее усиление ощущения боли даже при наличии под-пороговых раздражителей (Савицкий Г.А и соавт., 2000).

Рисунок 1. "Порочный круг" нейроэндокринных нарушений при синдроме хронических тазовых болей (разработано на основании Rapkin A.J., 1990; Yen S.S.C. et al., 1999)

Кроме того, состояние хронического стресса, спровоцированного болью, при­водит к дисфункции системы гипоталамус-гипофиз-яичники и гормональным на­рушениям, которые, в свою очередь, обусловливают соответствующие психопа­тологические нарушения (депрессия, астения и др.)? сопровождающиеся дальнейшей активацией ноцицептивной системы (Yen S.S.C. et al., 1999).

Постоянная стимуляция активности коркового слоя надпочечников на фоне хронической боли довольно часто становится причиной последующего истощения коры надпочечников с развитием преждевременной адренопаузы и, как резуль­тат, — углубления как психопатологических, так и нейроэндокринных нарушений.

Кроме центральных механизмов, важное значение в патогенезе возникновения хронического болевого синдрома уделяется застойным явлениям в малом тазу. R.W. Beard et al. (1984) при помощи флюороскопической венографии доказали,

108 Эндокринная гинекология

что у женщин с постоянной тупой ноющей болью внизу живота наблюдаются процессы, подобные таковым в сосудах головы при мигрени. Нарушение крово­обращения в органах малого таза, обусловленное как гипертонусом сосудов, так и вазодилатацией, вызывает гипоксию тканей, накопление альгогенных веществ и, соответственно, раздражение ноцицепторов (Slocumb J.C., 1990). Возможно именно таким механизмом воздействия застойных явлений в малом тазу на ЦНС можно объяснить данные R.W. Beard et al. (1984), которые у 60% женщин с веноз­ным застоем крови в органах малого таза отмечали выраженные эмоциональные нарушения.

Причиной синдрома хронических тазовых болей, по мнению некоторых авто­ров (Visaria S.D., Davis J.D., 2002), может быть также тромбоз вен таза и яични­ковых вен, который обусловлен не только варикозом, но и первичной гиперкоа­гуляцией (например, при врожденных мутациях факторов свертывания).

В генезе возникновения болевого синдрома значительная роль принадлежит также нарушениям обмена простагландинов, увеличение содержания которых приводит к спастическим сокращениям мышц матки и, соответственно, к ишемии и схваткообразным болям (Савицкий Г.А. и соавт., 2000).

Доказано также, что чувствительность миометрия к простагландинам возрас­тает на фоне гестагенной недостаточности (Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Серов В.Н. и соавт., 1995). При нормальной лютеиновой активности яичников во II фа­зе менструального цикла миометрий практически не чувствителен к простаглан­динам, тогда как в условиях дефицита прогестерона чувствительность миометрия к ним возрастает обратно пропорционально уровню прогестерона, то есть прояв­ления, характерные для локальной гиперпростагландинемии (спазм, боль и др.) при гестагенной недостаточности, отмечаются даже при условии нормального со­держания простагландинов.

Таким образом, руководствуясь вышеизложенными механизмами развития хронической тазовой боли, при формировании медикаментозных комплексов для ее лечения важным является использование анальгетиков, ингибиторов синтеза простагландинов и прогестагенов.

Тактика ведения пациенток с синдромом хронических тазовых болей должна быть результатом систематизированного взаимодействия врачей различных специальностей (рис. 2).

При этом следует руководствоваться теми же принципами и алгоритмом, ко­торые рекомендованы при ведении пациенток с альгодисменореей, прежде всего исключив органическую природу патологии с использованием дифференциально-диагностических критериев, представленных в таблице 1.

При выборе прогестагена для восстановления гестагенной недостаточности следует использовать препараты, в ходе метаболизма которых не образуется пре-гнанолон, блокирующий ГАМК-рецепторы, — это, прежде всего, дидрогестерон (дуфастон) или натуральный прогестерон как в инъекциях, гелях, так и в микро-низированной форме при условии отсутствия нарушений метаболизма прогесте­рона в организме женщины.

Глава 6. Синдром хронических тазовых болей 109

Таблица 1

Схема дифференциальной диагностики между синдромом хронических тазовых болей ("боль-болезнь") и тазовыми болями органического происхождения ("боль-симптом")

(Савицкий Г.А. и соавт., 2000)

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1150 | Нарушение авторских прав