АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 1. ПЕРВИЧНАЯ СИНДРОМНАЯ ДИАГНОСТИКА

При вирусных гепатитах, как и всех других инфекционных болезнях, приоритетной задачей является возможно ранняя диагностика. Это важно с клинических позиций в целях своевременно­го начала реализации адекватной терапевтической программы. Не менее важны и эпидемиологи­ческие аспекты — ранняя изоляция больных. Все вирусные гепатиты относятся к строгим антропонозам и инфицированные лица являются единственными источниками заражения. Причем в начальном периоде гепатита, начиная с конца инкубации, активность инфекционного процесса осо­бенно высока, что определяет наибольшую опасность заражения и, соответственно, первосте­пенную значимость ранней диагностики и купирование путей передачи.

Задача ранней клинической диагностики вирусных гепатитов первично решается на догоспи­тальном этапе. Больные обращаются в поликлинику по месту жительства, в медсанчасть по месту работы или вызывают на дом участкового врача, при тяжелом течении — врача скорой медицинс­кой помощи. К сожалению, готовность врачей первого звена к решению задачи диагностики ви­русных гепатитов совершенно недостаточна, что приводит к частым врачебным ошибкам. Со­гласно нашим материалам, относящимся к 90-м годам, частота ошибок на догоспитальном этапе в диагностике ГА составила 18% и ГВ — 27%. Ошибки диагностики приводили к задержке госпи­тализации или госпитализации не по назначению с последующей необходимостью перевода боль­ных.

В настоящей главе обсуждены возможности первичной диагностики вирусных гепатитов на догоспитальном этапе. Они, конечно, в значительной мере ограничены отсутствием информации о специфических маркерах вирусов-возбудителей. Вместе с тем, наш многолетний опыт работы с врачами поликлиник свидетельствует о том, что при целенаправленном подходе предварительная диагностика вирусных гепатитов на догоспитальном этапе возможна. На первом этапе единствен­но реальна синдромная диагностика, т.е. установление синдрома острого гепатита. Соответству­ющие рекомендации по ее проведению изложены в нашем руководстве для врачей поликлиник, специально посвященном синдромной диагностике инфекционных болезней (Соринсон С.Н., 1993).

Алгоритм синдромной диагностики — «от симптома к синдрому и от синдрома к болезни» — требует от врача прежде всего умения получить максимально полную первичную информацию, т. е. оценить ведущие симптомы. При всех вирусных гепатитах А, В, С, D, Е нет патогномоничных клинических признаков. Поэтому диагностика должна основываться на так называемых опорных критериях, наиболее информативных симптомах, которые в своей совокупности позволяют установить синдром острого гепатита. На догоспитальном этапе выявление опорных критериев тре­бует детальной оценки эпиданамнеза, клинических данных и результатов неспецифических ру­тинных лабораторных исследований.

Эпиданамнез. При достаточной подготовленности врача, знании особенностей эпидемиоло­гической характеристики при каждом из вирусных гепатитов, целенаправленный расспрос боль­ного приобретает первостепенное значение. И, наоборот, небрежность в сборе эпиданамнеза, не­умение его оценить, неполнота регистрации в амбулаторных картах задерживают постановку ди­агноза, а также проведение необходимых противоэпидемических мероприятий. Соответствующие данные об источниках инфекции, путях передачи, группах повышенного риска заражения при гепатитах А, В, С, D, Е приведены в последующих главах. Здесь ограничимся общими рекоменда­циями. Важно получить информацию в территориальных центрах санэпиднадзора, позволяющую учесть сложившиеся показатели и структуру заболеваемости вирусными гепатитами в регионе. Для гепатитов А, В, С, регистрация которых обязательна, сопоставляют индекс заболеваемости на данной территории с общероссийскими. Совместная работа с эпидслужбой позволяет выяс­нить наличие очаговости. Установление эпидочагов имеет принципиально важное значение. Зара­жение вирусными гепатитами может происходить энтерально (гепатиты А, Е) и парентерально (гепатиты В, С, D). Поэтому расспрос больных следует проводить в разных направлениях. Учиты­ваются все возможные источники инфекции, группы повышенного риска заражения и разные пути передачи. Могут оказаться информативными сведения о наличии или отсутствии сезонных коле­баний заболеваемости, ее возрастные особенности, этническая принадлежность заболевших, место рождения, данные географического анамнеза (проживание в неблагополучных регионах). Дан­ные эпиданамнеза анализируют с учетом продолжительности инкубации при каждом из вирус­ных гепатитов, потенциальной возможности хронического течения инфекционного процесса.

Клинические данные. В клинической практике больные вирусными гепатитами в подавляю­щем большинстве обращаются к врачу первично в связи с появлением желтухи. Согласно нашим материалам, относящимся к взрослым, активно обратились за медицинской помощью в преджел­тушном периоде только 3% больных, несколько чаще в педиатрической практике (Учайкин В.Ф. и др, 1994).

Интенсивная желтуха всегда очевидна и сразу обращает на себя внимание. Вместе с тем, рас­познавание начинающейся желтухи всегда требует целенаправленного осмотра больного в усло­виях хорошего, обязательно дневного освещения. Первично желтуха обнаруживается на склерах, слизистой оболочке мягкого неба и дна языка и только потом распространяется на кожу лица, туловища, конечностей. Желтуха обычно сочетается с холурией и ахолией, а также нередко лег­ким зудом кожи, преимущественно в ночные часы. При безжелтушных формах вирусных гепати­тов отсутствие желтухи обуславливает весьма редкую активную первичную обращаемость боль­ных к врачу. Безжелтушные формы гепатита в основном выявляются при целенаправленных скри­нинговых исследованиях, проводимых в сформировавшихся эпидемических очагах.

В диагностике вирусных гепатитов важное значение приобретает детальная оценка ведущих жалоб больного. Характерны жалобы на слабость, вялость, недомогание, быструю утомляемость, ухудшение или полное отсутствие аппетита, поташнивание, реже рвоту. Такие жалобы наблюда­ются не только при желтушных, но и безжелтушных формах гепатита. Их сочетание с желтухой приобретает очевидную «печеночную направленность». Особенно информативны в этом отноше­нии жалобы на горечь во рту и ощущение тяжести в правом подреберье. Подобные субъективные ощущения большей частью возникают еще в преджелтушном периоде. Оценка их динамики в фазу появления желтухи имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. Улуч­шение самочувствия в желтушном периоде характерно для ГА, в отличие от ГВ, при котором такая динамика не наблюдается.

В ранней диагностике вирусных гепатитов первостепенное значение имеет тщательное клини­ческое исследование печени (пальпация, перкуссия). Важно не только установить наличие увели­чения печени, но и оценить ее размеры, консистенцию, плотность, в значительной мере характе­ризующую давность процесса, чувствительность, болезненность. Определение размеров требует установления верхней и нижней границ печени. При этом учитываются так называемые ордина­ты М.Г.Курлова — расстояние между нижней и верхней границами печени по правой срединно-ключичной, правой и левой парастернальным линиям.

При острых вирусных гепатитах увеличение печени примерно у 1/4 больных (взрослых) соче­тается с увеличением селезенки, большей частью устанавливаемым по данным перкуссии при отрицательных результатах пальпации ее нижнего полюса. В педиатрической практике гепатос­пленомегалия регистрируется относительно чаще. При объективном исследовании отмечается также обложенность языка, температурная реакция, иногда с тенденцией к относительной бради­кардии, приглушение сердечных тонов, некоторое снижение артериального давления. При жел­тушных формах гепатита появлению желтухи большей частью предшествует потемнение мочи и посветление кала. Более детальный анализ особенностей характеристики клинических данных при вирусных гепатитах разной этиологии приведен в соответствующих главах.

Рутинные лабораторные исследования. В гепатологической клинике для оценки функцио­нального состояния печени традиционно используют энзимные тесты, показатели обмена били­рубина и белковые пробы. Эти показатели не специфичны и не характеризуют этиологию вирус­ных гепатитов, вместе с тем существенны в первичной синдромной диагностике. Лабораторная база поликлиник в значительной мере позволяет использовать оценку функционального состоя­ния печени и на догоспитальном этапе.

Энзимные тесты. Высокочувствительные индикаторы цитолиза гепатоцитов являются свое­го рода маркерами цитолитического синдрома, что определяет их роль в первичной диагностике острых гепатитов разной этиологии. Определение активности АлАТ характеризуют как «беспункционную биопсию печени». Пределы нормальных колебаний ферментных тестов приведены в табл. 1. Кровь для исследования забирают утром натощак в стерильную сухую центрифужную пробирку (в хилезной и гемолизированной крови могут быть искажения результатов). При вирус­ных гепатитах более информативным является определение активности АлАТ, степень повыше­ния АсАТ обычно несколько меньшая. Это объясняется тем, что АлАТ — чисто цитоплазматичес­кий фермент, содержащийся исключительно в гиалоплазме гепатоцитов, а АсАТ включает изоэнзим, локализующийся в митохондриях. Поэтому при цитолитическом процессе, развивающемся в печени у больных вирусными гепатитами, преобладает «вымывание» АлАТ. С другой стороны, при преобладании некробиоза клеток с вовлечением в процесс митохондрий, например, в клетках сердечной мышцы при остром инфаркте миокарда, превалирует элиминация АсАТ. Вот почему нередко АлАТ называют «печеночной», а АсАТ — «сердечной» аминотрансферазой. Параллельное определение двух энзимов позволяет полнее оценить происхождение гиперферментемии. Обыч­но рассчитывается коэффициент АсАТ/АлАТ, в норме близкий к 1. Его снижение (<0.7) дополни­тельно подтверждает «печеночный», а повышение (>1,3), наоборот, «непеченочный» генез гипер­ферментемии. Значительное снижение коэффициента рассматривают как индикатор тяжелого пов­реждения печени.

Для оценки природы гиперферментемии, ее гепатогенной зависимости, используют также ис­следования активности, так называемых, печеночноспецифических ферментов — сорбитдегидрогеназы, фруктозо-1-фосфатальдолазы, уроканиназы и некоторых других. В отличие от аминот­рансфераз, они локализуются преимущественно в печеночных клетках, а в других тканях обнару­живаются в меньших количествах или вообще отсутствуют. Их выявление в крови подтверждает связь гиперферментемии с патологией печени. Вместе с тем, в качестве индикаторных диагности­ческих тестов они никаких преимуществ, сравнительно с определением АлАТ, не имеют и даже уступают в чувствительности.

Ценность энзимных тестов, прежде всего контроля за АлАТ и АсАТ, состоит в том, что они являются, по существу, наиболее ранними критериями постановки синдромного диагноза остро­го гепатита на догоспитальном этапе, в частности в эпидочагах. Вместе с тем задачу раздельной нозологической диагностики вирусных гепатитов разной этиологии энзимные тесты не решают. Приходится учитывать, что повышение АлАТ может иметь и невирусный генез. Так. например, при обследовании доноров нередко фиксируется обычно нерезко выраженная гиперферментемия при полном отсутствии специфических маркеров всех известных вирусных гепатитов (Tsai J-F. et al, 1997).

Таблица 1. Сывороточные энзимные тесты

*- коэффициент пересчета ммоль/(ч •л) в нмоль/(с •л) составляет 278

Показатели обмена билирубина. Существенно дополняют клиническую оценку желтухи. Обмен билирубина представляет сложный многоэтапный процесс, направленный на его обезвре­живание и выведение. Схематически он представлен на рис. 1. Образование билирубина происхо­дит в процессе гемолиза эритроцитов и разрушения гемоглобина. В физиологических условиях каждые сутки гемолизируется примерно 1% от общего количества циркулирующих эритроцитов. Продолжительность их жизни у человека составляет 100-130 дней. При этом разрушается 6-7 г гемоглобина, из которых образуется 200-250 мг билирубина. Это количество и выводится в тече­ние суток. При накоплении в организме билирубин, благодаря высокой липофильности, легко проникает в ткани, особенно в ЦНС, и может оказать токсическое действие. Хорошо известна, например, билирубиновая энцефалопатия у недоношенных новорожденных.

В жидких средах организма, в частности в крови, билирубин практически нерастворим. Для его переноса требуются носители, которыми служат белки, главным образом альбумин плазмы. Связывающая емкость альбумина весьма велика — 1 г связывает 15 -16 мг билирубина. Следова­тельно, при нормальном содержании альбумина (40 г/л), даже при самой интенсивной желтухе, обеспечивается полное связывание билирубина. Образование альбумин-билирубиновых комплек­сов — один из основных механизмов, предупреждающих отложение билирубина в тканях.

Последующие превращения билирубина происходят в гепатоцитах. Они включают три последовательных процесса: захват билирубина печеночными клетками, конъюгацию (связывание) сво­бодного билирубина глюкуроновой кислотой и экскрецию конъюгатов в желчные канальцы. Зах­ват осуществляется через мембрану синусоидального полюса гепатоцитов после предваритель­ной диссоциации альбумин-билирубинового комплекса. В процессе конъюгации к молекуле би­лирубина присоединяются две молекулы глюкуроновой кислоты с образованием сложного эфира — билирубиндиглюкуронида. Это ферментзависимая реакция, катализируемая системой глюкуронилтрансфераз. В отличие от свободного билирубина, билирубинглюкурониды высоко раствори­мы, что и обеспечивает возможность их экскреции в желчные капилляры. Свободный билирубин в желчь практически не поступает. Экскреция глюкуронидов билирубина в желчь происходит через билиарную мембрану гепатоцитов. Это активный секреторный процесс, обеспечивающий резкое увеличение концентрации билирубина в желчи, сравнительно с плазмой. Функцию экскре­ции рассматривают как потенциально наиболее уязвимое звено внутрипеченочного метаболизма билирубина. В наших исследованиях было показано, что у больных вирусными гепатитами пер­вично страдает функция экскреции, затем присоединяется нарушение захвата билирубина, а фун­кция конъюгации нарушается в последнюю очередь.

Поступая с желчью в кишечник, билирубинглюкурониды под влиянием дегидрогеназ кишеч­ной микрофлоры восстанавливаются в уробилиногены. Причем, по мере продвижения по кишеч­нику, происходит дальнейшая их редукция с последовательным образованием D-, I- и L-уробилиногенов. Уробилиногены, выделяясь с калом, окисляются и превращаются в уробилиновые тела (уробилины), пигменты желтого цвета. Конечным продуктом обмена билирубина является L-ypoбилин (стеркобилин) — основной пигмент кала (рис.1)

В тонкой кишке уробилиногены, в отличие от билирубина, частично всасываются и через сис­тему портальной вены попадают в печень, где трансформируются в дипирролы или вновь реэкскретируются в желчь. Такая кишечно-печеночная циркуляция уробилиногенов представляет нор­мальный механизм их обмена, препятствующий поступлению в кровь. При нарушении процесса реэкскреции, так же как и при избыточном образовании, уробилиногены поступают в кровь и частично проникают в мочу. Это прежде всего относится к фракции I-уробилиногена, который даже называют «пигментом больной печени».

Почечная экскреция билирубина представляет компенсаторный механизм. В физиологичес­ких условиях, при циркуляции в крови преимущественно свободного билирубина, почки не уча­ствуют в его выведении. В нашей лаборатории было показано, что механизм почечной экскреции билирубина состоит в его фильтрации через клубочковую мембрану, причем свободный билиру­бин, в отличие от его конъюгатов, способностью к диализу не обладает. Соответственно, в норме билирубин в моче не обнаруживается. Минимальное (пороговое) содержание конъюгатов били­рубина в крови, при котором они начинают обнаруживаться в моче, составляет в среднем 34 мкмоль/л. У больных с желтушной формой вирусных гепатитов в начальной фазе болезни били­рубинурия регистрируется и при более низком уровне, а в фазе снижения желтухи, наоборот, при более высоком.

Принятые в клинической практике методы лабораторного контроля за отдельными звеньями обмена билирубина приведены в табл. 2. По своему значению в ранней диагностике вирусных гепатитов они существенно уступают энзимным тестам. Увеличение общего содержания билиру­бина в сыворотке крови фиксируется тогда, когда у больных развивается желтуха. Более инфор­мативны результаты раздельного количественного определения в крови свободной и связанной фракции билирубина. Отмечено, что в конце преджелтушного периода при нормальном общем содержании билирубина у части больных в крови начинает регистрироваться преобладание фрак­ции билирубинглюкуронидов. Это соответствует и наблюдениям нашей клиники. Билирубиновый показатель (БП), характеризующий отношение связанной фракции к общему содержанию, дости­гает 50-60%. В физиологических условиях связанная фракция билирубина в крови отсутствует или ее содержание не превышает 20-25%.

Рис. 1. Основные этапы обмена билирубина

Таблица 2. Показатели обмена билирубина

Важное значение в ранней диагностике вирусных гепатитов могут иметь контрольные иссле­дования мочи на присутствие уробилиногенов. При проведении массового скрининга преиму­щество имеет экспресс-индикация уробилиногенов с помощью уротестов, представляющих ин­дикаторные полоски фильтровальной бумаги, импрегнированные соответствующими реактива­ми (по типу лакмусовых бумажек). Важно отметить, что уробилиногены могут быть обнаружены в моче еще до появления желтухи. Во всяком случае у больных ГА, которых мы имели возмож­ность обследовать в преджелтушном периоде, уротест был положительным. Исследование кала на присутствие стеркобилина является контрольным тестом. Исчезновение стеркобилина сигна­лизирует о начале фазы ахолии, восстановление положительной реакции — о ее прекращении.

Таким образом из показателей обмена билирубина для ранней диагностики желтушной фор­мы острых гепатитов основное значение имеет обнаружение в моче сначала уробилина, а затем билирубина, а при исследовании крови — увеличение доли связанной фракции билирубина, а за­тем и общего содержания. Динамический контроль за показателями обмена билирубина имеет первостепенное значение для характеристики холестатического синдрома (гл. 2), а также в диф­ференциальной диагностике желтух разного типа (табл. 4).

Белковые пробы. При острых вирусных гепатитах сдвиги в общем содержании и составе бел­ков плазмы практически мало изменяются, по крайней мере в начальном периоде болезни, и не могут служить критериями ранней диагностики. Известное исключение составляют показатели тимоловой пробы. Она относится к осадочным пробам, основанным на определении стойкости белкового коллоида при добавлении к нему того или иного повреждающего агента, в данном слу­чае — тимола. Учитывается количество тимола, вызывающее помутнение сыворотки и выпадение осадка. По унифицированной методике Хуэрго-Поппера, тимоловая проба в норме составляет 0-4 ЕД. В диагностических целях тимоловую пробу широко используют при проведении скринин­гового обследования контактных лиц, преимущественно в детских эпидемических очагах ГА (гл. 10). Выраженная диспротеинемия, характеризующаяся снижением сулемового титра, увеличени­ем фракции бета- и гамма-глобулинов, замедлением СОЭ («печеночная СОЭ») регистрируется при хронических формах вирусных гепатитов (гл. 6, 8, 9). Контроль за содержанием альбумина прогностически важен при фульминантном гепатите (гл.7).

Дифференциальный диагноз. Установление синдрома острого гепатита еще не свидетель­ствует о его вирусном происхождении и, тем более, не позволяет раздельно оценить этиологию гепатита. В соответствии с принятым алгоритмом синдромной диагностики вторым ее этапом является проведение дифференциального диагноза с разными заболеваниями, протекающими с клинически близкими проявлениями, т. е. с тем же преобладающим синдромом острого гепатита.

При отсутствии желтухи. В клинической практике, а в значительной мере и в литературе, проблему дифференциальной диагностики острых вирусных гепатитов в основном ограничива­ют желтушными формами (Дунаевский О.А., 1993). Это соответствует тому, что большей частью только появление желтухи побуждает больного обратиться к врачу. Безжелтушная форма и пред­желтушная фаза вирусных гепатитов в своем большинстве остаются нераспознанными. Вместе с тем, детальный расспрос больных и целенаправленное клиническое исследование дают доста­точно оснований, по крайней мере, предположить вирусный гепатит и при отсутствии желтухи.

Таблица 3. Критерии дифференциального диагноза при отсутствии желтухи

Данные эпиданамнеза, типичные для вирусных гепатитов с фекально-оральным или паренте­ральным механизмом заражения, при отсутствии указаний, характерных для других групп инфекций.

Выявление клинических проявлений, характерных для преджелтушного периода с учетом их особенностей при гепатитах А и В.

Увеличение печени, клинические признаки, позволяющие предположить функциональные нару­шения гепатобилиарной системы (чувство горечи во рту, низкая толерантность к пищевым нагрузкам, нарушение аппетита, отказ от курения).

Нередкое наличие обычно кратковременной температурной реакции.

Отсутствие полного объема симптомокомплексов, характерных для предполагаемых различ­ных инфекционных и неинфекционных заболеваний.

Повышение активности АлАТ и показателей тимоловой пробы. Выявление специфических маркеров возбудителей вирусных гепатитов.

При наличии желтухи. Если при отсутствии желтухи имеет место гиподиагностика вирус­ных гепатитов, то констатация желтухи традиционно сопровождается гипердиагностикой. Ви­русный гепатит становится «дежурным» диагнозом. В клинической практике все еще бытует пред­ставление о том, что «если у больного лихорадка — значит грипп, если понос — дизентерия, если желтуха — гепатит». По материалам Нижегородского гепатологического центра из числа больных с желтухой, направленных с диагнозом ГА или ГВ, у 10% устанавливается иная ее причина. Диф­ференциальная диагностика желтух требует прежде всего установления их типа на основании клинических данных и показателей обмена билирубина (табл. 4).

Таблица 4. Показатели обмена билирубина при разных типах желтухи

Примечание: (++) — значительно повышено, (+) — повышено, (±) — выявляется в отдельные фазы болезни, (-) — отсутствует, БП — билирубиновый показатель

Надпечёночные желтухи. Возникают в результате избыточного образования билирубина. Над­печёночные гемолитические желтухи (анемии) обусловлены патологически усиленным гемоли­зом эритроцитов. Сокращение продолжительности жизни эритроцитов сопровождается разруше­нием повышенных количеств гемоглобина и, соответственно, накоплением в крови свободной (непрямой) фракции билирубина. Подобный тип желтухи развивается при врожденных (микро­сфероцитарная наследственная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара, талассемия, серповидноклеточная анемия и другие наследственные гемоглобинозы) и приобретенных гемолити­ческих анемиях с внутри- и внеклеточным гемолизом (аутоиммунные гемолитические анемии, эритробластоз новорожденных и др.), различных заболеваниях, протекающих с усиленным гемо­лизом (инфекции, интоксикации, ожоги, посттрансфузионные осложнения и др.), массивных кро­воизлияниях (гематомы, инфаркты). Надпечёночные шунтовые или дизэритропоэтические жел­тухи могут быть связаны с разрушением гемоглобина эритробластов. Наблюдаются при первич­ной и вторичных шунт-гипербилирубинемиях (В12-дефицитная, сидеробластическая анемии), характеризующихся резким усилением эритропоэза. Для разграничения надпечёночных желтух, как правило, вполне информативны клинические данные.

Таблица 5. Критерии дифференциального диагноза с надпечёночными желтухами

Указания о перенесенных анемиях, иных заболеваниях, протекающих с усиленным гемолизом (отравления, посттрансфузионные осложнения), массивных кровоизлияниях.

Клинические проявления анемии (головокружение, потливость, бледность кожи и слизистых оболочек).

Желтуха не интенсивная, лимонного оттенка, протекающая без холурии и ахолии.

Отсутствие клинически выраженного преджелтушного периода.

Отсутствие зуда.

Низкие показатели содержания эритроцитов и гемоглобина,

При дуоденальном зондировании выявляется плейохромия (интенсивное окрашивание) желчи.

Умеренная гипербилирубинемия (с превышением нормы в 2 — 4 раза), преимущественно за счет свободного билирубина.

Резко положительная реакция мочи на уробилин при отрицательной реакции на билирубин.

Подпечёночные желтухи. В их основе лежит механическое препятствие нормальному оттоку желчи — сдавление магистральных желчных протоков снаружи или закупорка их изнутри. Этому соответствует наименование механической или обтурационной желтухи. При подпечёночных желтухах интимный механизм возникновения желтух развивается на уровне, близком к изменени­ям, происходящим при печеночно-клеточных желтухах. Этим определяются особые трудности дифференциального диагноза между заболеваниями, протекающими с внутрипеченочным и вне­печеночным холестазом, тем более, что могут быть и сочетанные формы, в связи, например, с развитием при длительной патологии желчных путей вторичного гепатита («гепатита-спутни­ка»).

Основной причиной подпечёночных желтух являются опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны. К развитию подпечёночной желтухи приводит прежде всего рак головки поджелудочной железы (в наших наблюдениях 83,8%), реже — опухоли иной локализации (большого дуоденаль­ного соска, внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря). Важно подчеркнуть, что ос­новная масса этих больных первично госпитализируется в инфекционные больницы (согласно нашим материалам 81%). Это подтверждает особую актуальность задачи возможно раннего вы­явления данной категории больных, предельно оперативного проведения дифференциального ди­агноза желтух опухолевого и вирусного генеза в инфекционных стационарах.

Таблица 6. Критерии дифференциального диагноза с подпечёночными опухолевыми желтухами

Преимущественно пожилой возраст (факультативный признак).

Общие проявления раковой болезни (анорексия, похудание, наклонность к анемизации, увели­чение СОЭ).

Нередкое повышение температуры на фоне желтухи.

Отсутствие цикличности течения болезни, растянутость и слабая очерченность преджел­тушного периода.

Длительное сохранение удовлетворительного самочувствия при резко выраженной желтухе.

Нередко серо-землистый или лимонный оттенок желтухи. Длительная стабильная ахолия и холурия.

Известные особенности представляет рак большого соска двенадцатиперстной кишки, при котором желтуха может быть не столь интенсивной и перемежающейся.

Раннее появление зуда, нередко предшествующего желтухе и достигающего значительной выраженности, с наличием на коже следов расчесов.

Нередко тупые боли в верхних отделах живота.

Гепатомегалия с плотной консистенцией печени, иногда бугристой поверхностью.

Пальпация увеличенного желчного пузыря (симптом Курвуазъе).

Отсутствие увеличения селезенки.

Сравнительно небольшое повышение активности АлАТ (в 2 -3 раза).

К другим причинам подпечёночных желтух неопухолевого происхождения относятся желчно­каменная болезнь (холедохолитиаз), хронические панкреатиты (в частности псевдотуморозный панкреатит головки поджелудочной железы), воспалительные стриктуры желчных путей, описторхозный холангит. Их удельный вес, сравнительно с опухолевыми желтухами у взрослых лю­дей, относительно меньший. В педиатрической практике важной причиной подпечёночных жел­тух являются врожденные аномалии развития жёлчевыводящих путей, в первую очередь киста холедоха.

Таблица 7. Критерии дифференциального диагноза с подпечёночными калькулезными желтухами

Преимущественное развитие у женщин постклимактерического возраста.

Указания в анамнезе о приступах печеночной колики и иной патологии желчных путей в про­шлом.

Низкая толерантность к жирной и жареной пище.

Появление желтухи после очередного болевого приступа с повышением температуры, озно­бом, рвотой.

Отсутствие характерного преджелтушного периода.

Выраженная болезненность при пальпации правого подреберья.

Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Ортнера).

Отсутствие увеличения селезенки.

При исследовании крови нейтрофильный лейкоцитоз.

В дифференциальной диагностике желтух первостепенное значение имеет сопоставление их интенсивности и степени выраженности синдрома интоксикации. При печеночно-клеточном типе выраженной желтухе соответствуют и несомненные проявления интоксикации. С другой сторо­ны, при подпечёночном опухолевом варианте желтуха, как правило, интенсивная, а самочувствие больных длительное время остается удовлетворительным, проявления интоксикации выражены слабо или даже отсутствуют. Это — один из наиболее информативных дифференциально-диагнос­тических признаков.

Требует учета оценка преджелтушного периода, не имеющего при подпечёночных желтухах закономерной характеристики, часто растянутого во времени (1-2 мес.), с нечеткой симптомати­кой, без признаков инфекционно-токсического синдрома. Больные нередко, еще до появления желтухи, испытывают зуд кожи. Наконец, может вообще не быть указаний на какие-либо проявле­ния болезни, предшествовавшие появлению желтухи. Подобная характеристика преджелтушного периода, кроме всего прочего, свидетельствует об отсутствии цикличности процесса, что допол­нительно указывает на невирусный генез желтухи.

В качестве критерия отграничения подпечёночных желтух опухолевого происхождения фик­сируют внимание на нередком появлении серо-землистого или лимонного оттенка кожи, наличии тупых болей в верхних отделах живота, гепатомегалии с большей частью плотной поверхностью печени, резко выраженном зуде кожи со следами множественных расчесов. Первостепенное диф­ференциально-диагностическое значение придают симптому Курвуазье — выявлению увеличен­ного желчного пузыря, становящегося доступным для пальпации. В наших совместных с хирур­гами (С.А.Касумьян) наблюдениях симптом Курвуазье установлен у 70 из 134 больных с опухоле­выми желтухами (52,2%). У отдельных больных раком головки поджелудочной железы в далеко зашедшей фазе болезни удается прощупать саму опухоль. Однако хорошо известно, что поджелу­дочная железа трудно доступна для физического исследования. Поэтому пальпацию опухоли сле­дует расценивать не только как важный дифференциально-диагностический признак, но и как свидетельство неполноценности обследования больного на более раннем этапе. Из общих прояв­лений раковой болезни отмечают ухудшение или полное отсутствие аппетита, похудание, наклон­ность к анемизации, увеличение СОЭ, лихорадку, преимущественно пожилой возраст больных. Однако эти признаки далеко не абсолютны. Важное дифференциально-диагностическое значе­ние имеют энзимные тесты (рис. 2).

Арбитражными являются эндоскопические методы исследования (ретроградная панкреатохолангиография, комбинированная лапароскопия с рентгенконтрастным контролем и др.), компью­терная томография. По меткому выражению известного американского хирурга А-O.Whipple «на­блюдать больного раком поджелудочной железы на протяжении недель пока диагноз не станет ясным — это значит изучать смерть больного». В нашей клинике сроки перевода больных для эндоскопического исследования взяты под контроль, каждый лишний день задержки требует объяс­нений. В последние годы средняя продолжительность пребывания больных с подозрением на опухолевую природу желтухи в гепатологическом центре сокращена до 5-6 дней.

Печеночно-клеточные желтухи. При выявлении признаков печеночно-клеточной желтухи сме­шанного типа диагноз ГА, ГВ или вирусного гепатита иной этиологии становится наиболее веро­ятным. Дифференциальный диагноз проводится с инфекционными и неинфекционными пораже­ниями печени, протекающими с гепатитоподобным синдромом. Соответствующие материалы при­ведены в последующих главах.

Приведенная программа первичной синдромной диагностики призвана помочь врачам догос­питального звена не только поставить диагноз острого гепатита, но и предварительно оценить его нозологическую принадлежность.

Рис. 2. Степень повышения сывороточных энзимных тестов при печеночной (1) и подпечёночной (2) желтухах в сопоставлении с нормой

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 802 | Нарушение авторских прав