АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Несмотря на очевидную значимость, до настоящего времени нет общепринятой клинической классификации вирусных гепатитов. Вместе с тем, разноречивость классификационных форму­лировок диагноза дезориентирует практических врачей. Совершенно очевидно, что только на ос­нове единой классификации можно сравнительно оценить заболеваемость вирусными гепатита­ми разной этиологии, учесть их тяжесть и исходы. Сокращенные, как образно обозначил в свое время А.Ф.Билибин, «мини-диагнозы», без указания формы и тяжести болезни, особенностей течения не содержат той информации, которая призвана служить руководством к действию и оп­ределять терапевтическую тактику врача, в частности необходимый объем помощи. В Нижего­родском гепатологическом центре уже много лет принята классификация вирусных гепатитов, полагаем, отвечающая целям и задачам клинической практики (схема 1). В ней учитываются эти­ология гепатита и манифестность инфекционного процесса, выделяется преобладающий патоло­гический механизм, оцениваются тяжесть, течение и исходы болезни. Учет этих параметров оценки в своей совокупности обеспечивает необходимую полноту формулировки диагноза. Данная кли­ническая классификация может быть использована для всей группы острых вирусных гепатитов разной этиологии. Критерии классификации хронических и фульминантных форм вирусных ге­патитов дополнительно обсуждены в гл. 6, 7.

Схема 1

Классификация вирусных гепатитов (критерии и формы)

Этиология. Прежде всего важно уже по данным первичного осмотра больных с учетом эпиданамнеза и клинических проявлений болезни поставить предварительный нозологический диаг­ноз. По крайней мере врач должен к этому стремиться. Наиболее полно это удается реализовать уже на госпитальном этапе с учетом результатов специфических диагностических методов иссле­дования — индикации маркеров возбудителей. Принятый в клинической практике прежних лет суммарный диагноз вирусного гепатита без уточнения его этиологии неправомерен. Он не опре­деляет тактику врача, не содержит информации, необходимой для прогнозирования течения и исходов болезни, выбора терапевтических препаратов и плана проведения профилактических мероприятий. В.М.Жданов и Е.А.Пакторис уже давно справедливо подчеркивали, что «говорить о вирусных гепатитах, не дифференцируя их на инфекционный (гепатит А) и сывороточный (ге­патит В), все равно, что говорить о тифах, не выделяя брюшного и сыпного». На современном этапе задача этиологической диагностики существенно усложнилась в связи с дополнительным выделением вирусных гепатитов С, D, Е, а в самое последнее время G (GBV-C). Критерии раз­граничения вирусных гепатитов разной этиологии приведены в последующих главах.

Микст-гепатиты. Строго типоспецифический характер иммунитета определяет возможность сочетанных и дополнительных заражений другими вирусами с развитием микст-гепатитов. С наи­большей частотой регистрируются сывороточные микст-гепатиты HBV/HDV, HBV/HCV, HCV/GBV-C, возможен и HBV/HDV/HCV гепатит и др. Развитие микст-гепатита может явиться факто­ром, отягощающим течение болезни, а в известной мере и определяющим его исход (Логинов А.С. и др., 1995). Этому соответствуют и материалы Нижегородского гепатологического центра (Соболевская О.Л., 1995). Поэтому в клинической практике всегда важно стремиться к комплекс­ному обследованию больных, единственно обеспечивающему диагностику микст-гепатитов. При установлении микст-гепатита важно оценить фазу развития каждой инфекции, установить острое или хроническое ее течение, и таким образом разграничить ко- и суперинфекцию. Только на этой основе можно обосновать адекватную программу терапии. Коинфекция соответствует сочетанно­му заражению обоими вирусами, суперинфекция — наслоению новой инфекции. В последнем случае в соответствии с принятыми статистическими формами ранее развившийся хронический гепатит рассматривается как сопутствующее заболевание (Рахманова А.Г. и др., 1995). Наиболее полно изучен микст-гепатит B+D (гл.8).

Манифестность инфекционного процесса. Как показано на схеме, в зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений болезни выделяют манифестные и латентные формы вирусных гепатитов. Последние, в свою очередь, подразделяются на субклиническую и инаппарантную (вирусоносительство). Основные критерии разграничения приведены в таблице 8.

Клинически манифестные формы. Диагностируются на основании выявления у больных любых симптомов, субъективных или объективных, независимо от степени их выраженности.

Таблица 8. Критерии разграничения клинически манифестных и латентных форм вирусных гепатитов

Субклиническая форма. Устанавливается при полном отсутствии клинических проявлений болезни, в том числе гепатомегалии. Основанием для диагноза служит выявление специфических маркеров вирусов в сочетании с повышенным содержанием печеночноспецифических и индика­торных ферментов, прежде всего АлАТ, а также характерными патоморфологическими измене­ниями в печени. В зависимости от продолжительности и характера регистрируемых отклонений разграничивают острую и хроническую субклиническую форму гепатита.

Инаппарантная форма (вирусоносительство). Устанавливается путем выявления специфи­ческих маркеров возбудителей при полном отсутствии не только клинических, но и иных — био­химических, морфологических — признаков развития инфекционного процесса. Истинное, так называемое «здоровое» вирусоносительство всегда не продолжительно, транзиторно. Длитель­ное носительство вирусов, более 6 мес, по существу соответствует развитию хронического гепа­тита соответствующей этиологии (гл. 6, 8, 9).

Преобладающий патологический механизм. Определяет развитие желтушной или безжел­тушной формы вирусных гепатитов. Природа желтухи при гепатитах неоднородна, она может быть обусловлена цитолизом гепатоцитов, либо развитием холестаза. Уточнение преобладающе­го патологического механизма цитолиза или холестаза весьма важно для обоснования плана лече­ния больного, выбора наиболее рациональных терапевтических средств.

Цитолиз гепатоцитов. Наиболее универсальный патологический механизм, закономерно развивающийся при вирусных гепатитах разной этиологии -А, В, С, D, Е. Сущность процессов, лежащих в его основе, неоднозначна. Он может быть обусловлен прямым цитопатическим дей­ствием вируса, например при ГА, или явиться результатом иммуноопосредованных механизмов, как при ГВ. В зависимости от степени выраженности цитолиз гепатоцитов может протекать с желтухой и без желтухи, что и получило отражение на схеме.

Холестаз. Понятие прежде всего функциональное, характеризующее нарушение оттока жел­чи. Соответственно, в печени и крови накапливаются не только желчные пигменты (билирубинглюкурониды), как это имеет место при желтухах цитолитической природы, но и другие компо­ненты желчи — желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты, а при длительном холес­тазе и медь. Холестаз может иметь самое разное происхождение (схема 2). В зависимости от локализации первопричины дифференцируют внутри- и внепеченочный холестаз. Внепеченоч­ный холестаз обусловлен обтурацией внепеченочных желчных путей. Более сложен и вариабелен патогенез внутрипеченочного холестаза, лежащего в основе холестатических гепатитов и первич­ного билиарного цирроза печени. Их даже выделяют в самостоятельную, так называемую «били­арную болезнь печени» (Подымова С.Д., 1993). При вирусных гепатитах холестаз возникает в результате нарушения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз), причем всегда в сочетании с цитолизом. Присоединение признаков холестаза меняет картину бо­лезни и всегда заслуживает внимания. Появление желтухи, само по себе, еще не свидетельствует о развитии холестаза. Существенно реже признаки холестаза выявляются при безжелтушных фор­мах гепатита. Критерием холестаза в этом случае служат данные ультразвукового исследования печени, выявление расширенных желчных протоков.

Схема 2.

Варианты холестаза

Формы болезни. Чаще встречается цитолитическая желтушная форма, которая рассматрива­ется как типичная. Крайне редко регистрируется холестатическая желтушная форма. Она харак­теризуется развитием гепатоканаликулярного холестаза и классифицируется как атипичная. Кри­терием разграничения служит преобладание цитолитического или холестатического синдромов. Промежуточной является цитолитическая желтушная форма с холестатическим компонентом.

Желтушная типичная. Протекает с выраженными клиническими проявлениями цитолити­ческого синдрома. Объективным биохимическим маркером цитолитического процесса являются энзимные тесты. Сочетание желтухи с цитолитическим синдромом подтверждает ее печеночно-клеточный характер, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

На примере типичной желтушной формы особенно хорошо прослеживается цикличность те­чения вирусных гепатитов, четко разграничиваются 3 периода: преджелтушный, желтушный и восстановительный. Критериями их разделения служит сначала появление, а затем исчезновение желтухи (по данным визуальной оценки). Пороговый уровень гипербилирубинемии, при котором появляется желтушное окрашивание покровов, составляет 30-35 мкмоль/л. Контроль за показа­телями обмена билирубина позволяет более точно оценить течение желтухи. Сначала гипербили­рубинемия прогрессивно нарастает, преимущественно за счет связанной фракции. Билирубино­вый показатель достигает 65-75%. По достижении пика, чаще сразу, реже — спустя несколько дней, уровень гипербилирубинемии начинает снижаться. К моменту исчезновения желтухи об­щее содержание билирубина в крови падает до нормального или близкого к нему уровня (20-25 мкмоль/л), уменьшается доля связанной фракции, билирубин перестает обнаруживаться в моче. Появляется сначала «пестрый», а затем стабильно окрашенный кал с положительной реакцией на стеркобилин. Прекращение ахолии подтверждается и возобновлением уробилинурии. Характер­на динамика сдвигов с двумя пиками уробилинурии, разграничиваемыми длительной билируби­нурией.

Восстановление желчеотделения знаменует перелом в течении гепатита, соответствующий в клинике инфекционных болезней понятию кризиса. Наступление кризиса характеризуется не толь­ко уменьшением желтухи, обычно несколько запаздывающим, сравнительно с нормализацией ок­раски кала и посветлением мочи, но прежде всего — улучшением общего состояния больных. Быстро уменьшаются признаки интоксикации, улучшаются самочувствие, настроение, нормали­зуется сон, появляется аппетит, исчезают желудочный дискомфорт, чувство тяжести в правом под­реберье, очищается язык, увеличивается диурез. Это соответствует уменьшению цитолитическо­го процесса. Отметим, что, сравнительно с быстрым снижением уровня билирубина в крови, ди­намика гиперферментемии практически всегда запаздывает. В меньшей степени наступление кризиса сказывается на характеристике гепатоспленомегалии.

Желтушная типичная с холестатическим компонентом. Ее отличия от типичной цитоли­тической желтушной формы не столь очевидны. При данной форме более постоянны жалобы на зуд кожи, желтуха более интенсивная, кризис наступает позже. Длительность желтушного перио­да составляет 3-4 нед, что определяет увеличение общей продолжительности болезни. Желтухе соответствует высокий уровень гипербилирубинемии с повышенным содержанием билирубинглюкуронидов. С другой стороны, интенсивность гипертрансаминаземии относительно меньшая. Характерно отчетливое повышение уровня щелочной фосфатазы.

Желтушная атипичная. По своей характеристике близка к механической желтухе, по терми­нологии Е.М.Тареева соответствует «холестатическому» или «холангиолитическому» гепатиту. При вирусных гепатитах наблюдается крайне редко у больных пожилого возраста. Клинические проявления свидетельствуют о нарушении желчеотделения на уровне внутрипеченочных желч­ных ходов. Причиной развития внутрипеченочного холестаза может явиться повышенная прони­цаемость мембран гепатоцитов с возникновением прямых соединений с желчными капиллярами (гепатоцеллюлярный холестаз), а возможно и распространение вирусной инфекции на клетки хо­лангиол (гепатоканаликулярный холестаз). В любом случае происходит сгущение желчи, повы­шение ее вязкости, что дополнительно обуславливает затруднение ее отделения. Этому соответ­ствует характерное для больных с атипичной желтушной формой гепатита увеличение в крови не только связанной фракции билирубина, но и всех других компонентов желчи — желчных кислот, фосфолипидов, b-липопротеидов, холестерина, экскреторных ферментов. Ведущим клиническим проявлением становится желтуха, которая достигает преимущественной интенсивности и, самое главное, существенно большей продолжительности — до 30-40 дней и больше. Желтуха сопро­вождается упорным мучительным зудом кожи, при типичной желтушной форме не достигающим такой интенсивности. Проявления интоксикации минимальны, поэтому зуд кожи становится ве­дущей, иногда единственной жалобой больных. Зуд кожи объективизируется следами расчесов на теле. Выраженному зуду соответствуют также высокие показатели экскреторных ферментов -щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы. Гепатомегалия той же степени выражен­ности, что и при типичной форме. К особенностям атипичной формы следует отнести субфебри­литет в фазу желтухи, обычно в пределах 37.0-37.5°, а также тенденцию к повышению СОЭ. При типичной желтушной форме болезни оба эти признака отсутствуют. При лабораторном обследо­вании больных с атипичной желтушной формой обращает внимание несоответствие значитель­ного увеличения содержания билирубина, сравнительно с невысоким повышением АлАТ (билирубин-трансаминазная диссоциация). Такое соотношение характеризует преобладание синдрома холестаза.

Безжелтушная. Наиболее полно изучена при ГА (гл.10). Соответствует полному отсутствию клинических признаков желтухи, включая не только желтушное окрашивание кожных покровов, но и субиктеричность склер, холурию и ахолию. Безжелтушная форма при всех вирусных гепати­тах острого и, особенно, хронического течения развивается чаще чем желтушная. Об этом свиде­тельствуют результаты целенаправленных скрининговых исследований, проводимых в эпидочагах. В клинической практике вне эпидемических очагов спорадические безжелтушные формы вирусных гепатитов большей частью остаются нераспознанными, особенно у взрослых. Так, в Нижегородском гепатологическом центре среди госпитализированных больных вирусными гепа­титами удельный вес безжелтушных форм составил всего 2%. Такое несоответствие свидетель­ствует не только об особых трудностях диагностики безжелтушных форм вирусных гепатитов, но, полагаем, в неменьшей степени, об отсутствии должной нацеленности широких масс врачей на их распознавание. Вместе с тем, учитывая, что все вирусные гепатиты являются антропонозами, больные, взрослые и дети, остающиеся в коллективах, становятся важнейшими источниками поддержания высокого эпидемического потенциала.

Клинические проявления безжелтушной формы гепатита в известной мере близки преджел­тушной фазе болезни. Больные отмечают слабость, головные боли, нарушение сна, быструю утом­ляемость. Дети начинают капризничать. Как и в преджелтушном периоде, с первых дней болезни ухудшается аппетит, появляются чувство горечи во рту, неприятные ощущения, иногда боли в подложечной области, тошнота, реже рвота. Характерна обложенность языка, реже наблюдается дисфункция кишечника — задержка или, наоборот, послабление стула. Все симптомы большей частью выражены нерезко, что, собственно, и определяет позднюю обращаемость к врачу. Объек­тивные данные при безжелтушных формах ограничиваются в основном увеличением печени, иног­да в сочетании с увеличением селезенки. При острых вариантах печень мягкой консистенции, чувствительна к пальпации. Увеличение селезенки в основном устанавливается по данным пер­куссии.

Тяжесть болезни. В клинической практике до настоящего времени нет единых подходов к оценке тяжести острых вирусных гепатитов. Этим определяется широкий диапазон данных о частоте тяжелых форм гепатитов, публикуемых в литературе. Согласно данным НИИ вирусоло­гии им. Д.И.Ивановского, и это совпадает с нашими материалами, число таких больных не превы­шает 3%. При острых вирусных гепатитах преимущественная тяжесть течения регистрируется при ГВ и FD. Доля тяжелых форм при ГА, ГС, ГЕ (за исключением беременных женщин) суще­ственно меньшая. При оценке тяжести болезни, разграничении легких, среднетяжелых и тяже­лых форм болезни, нередко учитывают длительность желтушного периода и общую продолжи­тельность болезни. Но это ретроспективные показатели, а оценка тяжести, установление формы болезни важны для проспективного обоснования терапевтической программы. Поэтому тяжесть состояния больного важно оценить уже на этапе первичного осмотра. При этом учитываются степень выраженности синдрома интоксикации, наличие геморрагий, возможные отягощающие факторы, а также некоторые лабораторные показатели.

Синдром общей интоксикации. Понятие интоксикации — сугубо клиническое. Оно соответ­ствует клиническим проявлениям реакции организма на накопление и циркуляцию токсинов. В отличие, например, от желтухи, интенсивность которой в значительной мере соответствует уров­ню гипербилирубинемии, степень выраженности токсикоза можно оценить только клинически. В инфекционной клинике учет синдрома интоксикации традиционно служит важнейшим критери­ем характеристики состояния больных и оценки тяжести болезни. Наличие и степень выраженно­сти синдрома интоксикации основывают на детальном анализе жалоб больных (слабость, потли­вость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, поташнивание, рвота, головные боли, го­ловокружение, «мушки» перед глазами, нарушение сна). Информативны угнетенное состояние, вялость, адинамия, лабильность настроения, у детей плаксивость. В целях регламентации оценки синдрома интоксикации в нашей клинике был принят вкладыш в историю болезни с перечнем основных симптомов, в котором фиксировалась их ранговая оценка (++, +, -). Такая практика способствовала более объективному разграничению тяжелых и среднетяжелых, среднетяжелых и легких форм гепатита.

Геморрагический синдром. Достигает наибольшей степени выраженности при фульминант­ной форме вирусных гепатитов (гл.7, 11). При некомагенных формах тяжелого течения наблюда­ются только мелкие единичные кровоизлияния в кожу и конъюнктиву, кровоточивость десен, нео­бильные носовые, маточные кровотечения, микрогематурия. Их выявление всегда требует рас­спроса больных и детального осмотра кожи и слизистых оболочек, исследования мочи. Редко отмечаются признаки диапедезного кишечного кровотечения. В диагностике геморрагического синдрома важны также результаты эндотелиальных функциональных проб (симптомы «щипка», «жгута»). При легкой форме гепатита любые признаки геморрагического синдрома отсутствуют.

Отягощающие факторы. Могут определить преимущественную тяжесть течения вирусных гепатитов разной этиологии (гл. 5, 8, 9, 10, 11). Отягощающие факторы наиболее полно изучены при ГВ (табл. 13). К ним следует отнести широкий круг экологических факторов, развитие микст-гепатитов и др., которые потенциально могут способствовать более тяжелому течению вирусных гепатитов. Отягощение преморбидного фона может быть связано с сопутствующими хроничес­кими заболеваниями (иммунодефицитные состояния, системные заболевания крови, сахарный диабет,туберкулез), злоупотреблением алкоголем, наркоманией, беременностью. Преимуществен­ная тяжесть течения гепатита у беременных женщин наиболее полно изучена при HEV-инфекции (гл. 11). Однако в гиперэндемичных регионах она устанавливается и при гепатитах иной этиоло­гии. Так, в Узбекистане в 1986-87 гг, наиболее неблагополучных по ГВ, суммарная смертность от всей группы вирусных гепатитов среди женщин детородного возраста (20-29 лет) была в 5-7 раз выше, чем среди мужчин того же возраста (Шарапов М.Б., 1995). Должны учитываться также физическая активность и несоблюдение диеты в начальном периоде болезни, неадекватная тера­пия, в частности неоправданный прием различных медикаментов, развитие лекарственной болез­ни, присоединение острых интеркуррентных заболеваний. Определенное значение имеет учет возраста заболевших. В педиатрической практике широко известна преимущественная тяжесть течения ГВ у детей первого года жизни, особенно недоношенных и ослабленных другими инфек­циями. Более тяжелое течение гепатита отмечается и среди лиц пожилого возраста. Роль отягоща­ющих факторов не всегда очевидна и в каждом конкретном случае требует детального всесторон­него анализа.

Лабораторные критерии оценки тяжести. В более ранний период при оценке тяжести ви­русных гепатитов значение придавали практически всем рутинным диагностическим тестам -энзимным, пигментным, белковым. По традиции прежних лет и в современной клинической прак­тике нередко рекомендуется уровень гипербилирубинемии до 85 мкмоль/л рассматривать как кри­терий установления легких, до 170 мкмоль/л — среднетяжелых и более высокие показатели — тя­желых форм гепатита. Многолетние материалы нашей клиники, основанные на результатах комплексного изучения показателей обмена билирубина у 700 больных ГА и ГВ, свидетельствуют о том, что эти критерии весьма условны. У многих больных уровень гипербилирубинемии не ха­рактеризует тяжесть течения болезни. Несоответствие особенно очевидно при желтушных фор­мах гепатита, протекающих с холестатическим компонентом.

В наших исследованиях была также показана малая прогностическая информативность энзимных тестов. У 585 больных вирусными гепатитами разной тяжести изучался широкий комп­лекс сывороточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф1ФА, уроканиназа). Достоверных различий в ре­зультатах обследования больных с легкой и среднетяжелой, а также тяжелой и среднетяжелой формами гепатита не установлено.

Недостаточно надежна оценка тяжести гепатита по данным белковых проб, в частности ре­зультатам определения сулемового титра. Значительное его снижение (меньше 1.5 мл) соответ­ствует выраженной диспротеинемии и косвенно подтверждает тяжесть болезни. Однако столь выраженные изменения сулемового титра воз­никают в более поздние сроки, при первичном обследовании больных они фиксируются край­не редко, а менее существенные мало показа­тельны.

Из числа различных лабораторных тестов в оценке тяжести вирусных гепатитов наиболее информативен контроль за показателями свер­тывающей системы (Шувалова Е.П., Рахмано­ва А.Г., 1996). В нашей практике учитывалось содержание прокоагулянтов — протромбина (фактор II), проакцелерина (фактор V) и про­конвертина (фактор VII). Исследования, прове­денные у 416 больных острым гепатитом В, подтвердили существенные различия в резуль­татах, полученных при разной тяжести болез­ни (рис. 3, Ждакова И.В.).

Показательна и суммарная оценка амино­кислотного спектра крови путем вычисления коэффициента азотистого баланса (соотношение содержания аминокислот с разветвленной цепью — валин, лейцин, изолейцин и аромати­ческих — тирозин, фенилаланин). При обсле­довании 315 больных острым ГВ данный ко­эффициент при тяжелой форме болезни соста­вил в среднем 0.6, при среднетяжелой — 0.79 и легкой -1.16 при норме — 1.28 (Орзикулов А.О., 1991).

Течение инфекционного процесса. Оцен­ка течения инфекционного процесса при вирус­ных гепатитах представляет важнейший кри­терий классификации, имеющий определяю­щее прогностическое значение. Разграни­чивают острое (циклическое или прогредиент­ное) течение и хроническое течение.

Острое циклическое. Представляет опти­мальный вариант течения инфекции с быстрым, в пределах 1-1.5 мес, прекращением репликации вируса, его элиминацией и полной санацией организма. Этот вариант характеризует благо­приятной исход в выздоровление. Такое течение инфекционного процесса рассматривают как са­моразрешающееся (в зарубежной литературе — self limited benign liver disease), свидетельствую­щее об отсутствии угрозы хронизации. Вместе с тем, при циклическом варианте возможно разви­тие тяжелой и даже особотяжелой формы болезни. Циклическое течение инфекционного процесса наблюдается при вирусных гепатитах разной этиологии. При некоторых (гепатиты А, Е) цикли­ческое течение является основным, при других (гепатиты В, С, D) — представляет один из возмож­ных вариантов.

Рис. 3. Кривые распределения содержания протромбина при разной тяжести острого гепатита В

Острое прогредиентное. Прогностически менее благоприятно. Фаза активной репликации вируса сохраняется в течение 1.5-3 мес. Дальнейшее течение инфекционного процесса неодноз­начно. Оно может завершиться прекращением активной репликации вируса, санацией организма — т.е. исходом в выздоровление. С другой стороны, у определенной части больных с прогредиен­тным течением инфекционного процесса происходит трансформация острого гепатита в хрони­ческий. В этом случае прогредиентное течение инфекционного процесса соответствует стадии, предшествующей развитию хронического гепатита. Возможно раннее его установление позволя­ет заблаговременно прогнозировать угрозу хронизации, что имеет принципиально важное значе­ние для проведения превентивной терапии, направленной на ее предупреждение. Прогредиент­ное течение в основном наблюдается при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения — В, С, D. При гепатитах А и Е иногда отмечают затяжное течение, однако практически всегда заканчивающееся выздоровлением.

Установление прогредиентного течения инфекционного процесса при сывороточных гепати­тах требует обязательного контроля за специфическими маркерами возбудителей, причем теми из них, которые характеризуют репликативную активность вируса — вирусной ДНК (РНК), антиген­ными маркерами. Контроль за неспецифическими показателями, характеризующими функцио­нальное состояние печени, в частности АлАТ, сам по себе, для этой цели недостаточен. Их дина­мика позволяет оценить ход репаративных процессов в печени, завершенность или незавершен­ность цитолиза гепатоцитов, но не характеризует течение инфекционного процесса. Приходится учитывать, что затяжное течение болезни, о чем свидетельствуют повышение АлАТ и отклонения других неспецифических тестов, не обязательно соответствует прогредиентному течению инфек­ционного процесса. Эти понятия всегда следует разграничивать. Во избежание ошибок и возник­ла необходимость в разной терминологии — затяжное течение болезни и прогредиентное течение инфекционного процесса.

Хроническое. Устанавливается при продолжении инфекционного процесса с отсутствием са­нации организма на протяжении 6 мес и больше. Регистрируется исключительно при сывороточ­ных гепатитах В, С, D. У таких больных происходит трансформация острого вирусного гепатита в хронический. Такой временной критерий соответствует Международной классификации болез­ней печени (гл. 6).

Патоморфология печени. Внедрение в клиническую практику прижизненной пункционной биопсии печени явилось важнейшим этапом становления современной гепатологии, позволив­шим глубже оценить патоморфологические изменения, развивающиеся при разных заболевани­ях, по существу выделить группу болезней печени. Пункционная биопсия стала практически обя­зательным компонентом комплексного обследования больных с патологией печени (Логинов А.С. и др., 1996; Серов В.В., 1996). Большое внимание традиционно уделяют патоморфологическим изменениям в печени, особенно в классификации хронических форм вирусных гепатитов. Мор­фологический контроль биоптатов позволил получить важную информацию об особенностях па­тологических изменений, развивающихся при вирусных гепатитах А, В, С, D, Е в разные фазы развития инфекционного процесса (Серов В.В., 1994; Scheuer P.J., 1994; Sherlock Sh., Dooley J., 1996 и др.). Так, при острых вирусных гепатитах выявление пятнистого некроза печени соответ­ствует адекватной иммунной реакции, направленной на уничтожение вируссодержащих клеток и купирование инфекционного процесса. L.Bianchi (1996) его даже характеризует как «искорени­тель». Соответствующие материалы приведены в последующих главах при обсуждении особенностей морфогенеза при гепатитах разной этиологии. Здесь ограничимся перечнем основных па­томорфологических изменений, которые с разной частотой и разной значимостью могут регис­трироваться при острых и хронических формах вирусных гепатитов (схема 3). Наибольшее прак­тическое значение имеет уточнение обширности и характеристики некроза печени (фокальный, пятнистый, зональный, мостовидный, милиарный, лобулярный, портальный, перипортальный, субмассивный, массивный).

Схема 3

Как показано на схеме, наряду с некробиотическими процессами — некрозом гепатоцитов разной обширности, патоморфологические изменения в печени при вирусных гепатитах могут быть обусловлены и другими причинами. В литературе последних лет обсуждается, в частности, возможное значение ускоренного апоптоза печеночных клеток (Watson A.J.M., 1997). Сам тер­мин «апоптоз» восходит к временам Древней Греции и фигурально понимается как «осенняя по­теря листьев», т.е. соответствует идее физиологической инволюции жизни. Современную кон­цепцию апоптоза как стереотипной формы «запрограммированной смерти клеток», «молчаливо­го исхода клеток» сформулировали в 60-70 -е годы R.Lockshin, A.Willie, J.Kerr, A.Currie. Широко проводившиеся исследования позволили разработать электронно-микроскопические критерии оценки процессов апоптоза, установить их иммуногенетическую координацию (Bar P.R., 1996; Losser M-R, Payer D., 1996; Novak J., 1996). Имеются данные, свидетельствующие, что вирусы гепатитов при хроническом течении инфекции ускоряют процессы апоптоза, что приводит к со­кращению жизни гепатоцитов. Этот механизм может в значительной мере способствовать хрони­зации инфекционного процесса, определять темпы прогрессирования патоморфологических изменений в печени. Получены, в частности, доказательства роли дисрегуляции апоп­тоза в онкогенезе индуцированной HBV- и HCV-гепатоцеллюлярной карциномы (гл. 6, 9).

При хроническом течении сывороточных гепатитов первостепенное значение имеет оценка мезенхимальной реакции, в частности процессов фиброзирования печени. Такая характеристика, особенно в условиях динамического наблюдения, важна для прогнозирования угрозы формиро­вания цирроза печени. В этих целях, наряду с морфологическими исследованиями биоптатов печени, используют и неинвазивные методы контроля, позволяющие сократить число повторных пункций печени. В последние годы наибольшее признание в этом отношении получил учет дина­мики содержания в крови пептида Ш типа проколлагена (Р-Ш-Р) и гиалуроновой кислоты (Тгеро С. et al., 1994; Roberts S. et al., 1997; Savada A. et al., 1997; Takamatsu S. et al., 1997; Tong M. et al., 1997; Verban H. et al., 1997; Watane A.A. et al., 1997). Информативность контроля за АлАТ в оценке фиброзирования печени весьма относительна (Mathurin P. et al., 1997).

При вирусных гепатитах, как уже было отмечено, важен контроль за морфологическими кри­териями холестаза. Холестатический компонент возможен практически при всех вирусных гепа­титах (гл. 5, 6, 8, 9, 10, 11).

В гепатологической литературе широко обсуждаются априорные трудности морфологической оценки биоптатов печени в связи с очень небольшим объемом исследуемого материала, не обязательно характеризующим изменения печени в целом (Sherlock Sh., Dooley J., 1996). Наиболее информативна не «слепая», а прицельная пункционная биопсия печени, требующая ее сочетания с лапароскопией (Cardi M. et al., 1997). Кроме всего прочего, она позволяет уменьшить число осложнений, связанных с самой техникой биопсии (Glaser J., Pausch J., 1995). Трудности трактовки результатов исследования биоптатов печени подтверждаются неоднозначными оценками одного и того же препарата, которые дают разные морфологи. В целях регламентации оценки патоморфологических изменений в печени рекомендовано рассчитывать так называемый «Индекс гистологической активности» (Histological activity index), включающий интегральную ранговую характеристику внутриклеточного и лобулярного некроза, портального воспаления и фиброзирования (Knodell, 1981; Desmet 1994; Ishak 1995).

Однако и такая система регламентированной интегральной оценки, как показали специально проведенные контрольные исследования, не всегда обеспечивает преимущественную надежность патогистологического контроля (Bedossa P. et al., 1996). При прогредиентном и хроническом течении инфекционного процесса дополнительные затруднения могут возникнуть при проведении морфологических исследований непосредственно по окончании курса лечения (гл. 6). В этом случае временное улучшение с уменьшением воспалительных изменений в печени может привести к неоправданной либерализации оценки. Поэтому выявленные в печени морфологические изменения могут быть правильно оценены в обязательном сопоставлении с динамикой клинических данных и результатов лабораторных исследований, прежде всего специфических маркеров вирусов-возбудителей. Наиболее информативен морфологический контроль, включающий определение вирусной ДНК (РНК) и антигенов вирусов в цитоплазме и ядрах гепатоцитов. Повторные ультрасонографические исследования печени могут иметь лишь вспомогательное значение при выполнении прицельной биопсии печени, не заменяя морфологические (инвазивные) методы контроля (Cardi M. et al., 1997).

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 694 | Нарушение авторских прав