Гормоны и "антигормоны"
- антиэстрогенное действие
- допаминергическое действие, направленное на снижение уровня пролактина
- регуляция локального гормоногенеза в тканях МЖ
1. Антиэстрогены:
-Тамоксифен 10-20 мг/сутки 3-6 мес.
- Фарестон 10-20 мг/сутки 3-6 мес.
- Нольвадекс10-20 мг/сутки 3-6 мес.
2. Агонисты дофаминовых рецепторов:
- Парлодел 1/2 или 1 табл./сут 3-6 месяцев
- Достинекс 1/2 или 1 табл. 2 раза в неделю 3-6 месяцев
3. Агонисты ГнРГ:
- Диферелин 3,75 мг 1 раз в месяц - 2-4 месяца
- Золадекс 3,6 мг 1 раз в месяц - 2-4 месяца
4. Низкодозированные КОК
- Жанин по контрацептивной схеме 6-12 месяцев
- Логест по контрацептивной схеме 6-12 месяцев
- фемоден по контрацептивной схеме 6-12 месяцев
5. Гестагены:
- Дуфастон (дидрогестерон) - 10 мг с 11-го по 25-й день цикла;
- Прожестожель 2,5 г 1-2раза/сут с 16 по 25-й день, или непрерывно
- Примолют-нор 5-10 мг/сутки с 16-го по 25-й день цикла
- Норколут 5-10 мг/сут с 16-го по 25-й день цикла
- Медроксопрогестерона ацетат - аналогично
- Ливиал 1 табл/ сут в непрерывном режиме в постменопаузе при климактерических нарушениях
2. Сидорова И.С., Саранцев А.Н., Пиддубный М.И. и соавт. Состояние молочных желез у больных с гиперпластическими процессами и раком эндометрия в постменопаузе // Акушерство и гинекология. — 2000. — № 3. — С. 53-56.
3. Сметник В.П., Кулаков В.И. Руководство по климактерию. — М.: МИА, 2001. — 685 с.
5. Тарутинов В.И., Рось Н.В. Применение системной энзимотерапии при дисгормо-нальных гиперплазиях молочных желез // Системная энзимотерапия. — К., 2000. — 4 с.
6. Тарутшов B.I. та ствавт. Дисгормональш пперплазп молочних залоз (масто-патп): Методичш рекомендацп. — К., 2001. — 20 с.
7. Eskin В.A., Asbell S.O., Jardines L.. Breast disease for primary care physicians. New-York-London: Parthenon Publishing Group 1999: 65-75.
8. Dupont W.P., Page D.L. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N. Engl. J. Med 1997; 312: 146-451.
9. Gompel A., Chaoudt M., Lery D., et al. Maturitas 2000; 35, 1: 343.
10. Russo J., Russo I.H. Role of hormones in human breast development: the menopausal breast. Menopause Biology and Pathobiology / Ed by Lobo R.A. et al. New York 1996: 184-193.
11. Russo I.H, Russo J. IV Europ. congress on menopause / Ed. Birkhauser M., Rozenbaum R.A. Vienna ESKA 1998: 133-142.
12. Schindler A.E., Campagnoli C, et al. Aspects of progestin activity on the breast. Maturitas 1998; 29: 61-5.
13. Smith S.K. Growth factor. Progress in the Management of the Menopause / Ed. by Barry G. Wren). New York-London 1999: 51-54.
14. Yen S.S.C. et all. Reproductive Endocrinology. London: Parthenon Publishing Group 1999: 839 (4,h edition).
15. WrenB.G. Europ. Menopause J 1995; 2: 13-19.
Глава 9
ПОЛОВЫЕ СТЕРОИДНЫЕ ГОРМОНЫ И ИММУННАЯ СИСТЕМА
Татарчук Т.Ф., Чернышов В.П., Исламова А.О.
Г
ЕНДЕРНЫЕ различия в иммунной системе мужчин и женщин, проявляющиеся не только в периоды гормональной перестройки, но и в другие периоды жизни, обусловливают актуальность освещения влияния половых стероидов на иммунную систему. По данным литературы (Anna Oldenhave, Coen Netelenbos, 1994; Deborah J. Anderson, 2000), пик заболеваемости аутоиммунной патологией у женщин приходится на периоды дисгормональных изменений (табл. 1) — это либо пубертатный период, либо ранний послеродовый, либо, что чаще всего, климактерический период (возраст 40-55 лет).
Таблица 1 Соотношение распространенности аутоиммунных заболеваний у женщин и мужчин (Deborah J. Anderson, 2000; Druckmann R., 2001)
Заболевания
Возраст дебюта заболевания (годы)
Соотношение у женщин/мужчин
Частые (> 1:1000)
Ревматоидный артрит Пернициозная анемия Болезнь Грейвса Тиреоидит Хашимото Сахарный диабет I типа
Особенно выраженная тендерная разница, отмеченная в отношении аутоиммунных заболеваний, которые дебютируют в возрасте старше 35 лет, дает основание трактовать их развитие не столько как результат инволюции иммунной системы с возрастом, сколько как следствие неадекватной реакции иммунного статуса на инволюцию репродуктивной системы у женщин.
Следует отметить, что согласно данным C.J. Grossman et al. (1994) у женщин как гуморальная, так и клеточная составляющие иммунного ответа более выражены, чем у мужчин (длительнее продолжительность иммунного ответа, более низкий порог для его развития, а также выше пик антител). Это подтверждает существование феномена, называемого в литературе иммунологическим половым диморфизмом (Grossman С.J. et al., 1994).
Он состоит, прежде всего, в более выраженной реакции женского организма на экзогенные инвазивные факторы — инфекция, чужеродное вмешательство и др. (Grossman C.J. et al., 1994; Druckmann R., 2001).
Так, уровень Ig M выше у женщин, чем у мужчин, при этом уровни Ig G практически не отличаются (Grossman C.J. et al., 1994; Druckmann R., 2001).
Кроме того, у женщин обнаружен более высокий уровень Т-хелперных и меньшее содержание Т-супрессорных клеток, то есть более выраженная активация В-системы иммунитета, что и объясняет вышеупомянутые различия в содержании антител (Grossman C.J. et al., 1994; Druckmann R., 2001).
При этом женщины демонстрируют более сильную реакцию на трансплантаты, у женщин более активна клеточно-опосредованная иммунная реакция на вирусные инфекции (Grossman C.J. et al., 1994; Druckmann R., 2001).
Таким образом, на все экзогенные факторы, которые включаются в той или иной мере в жизнедеятельность организма, женский организм реагирует более остро, чем мужской. Это прослеживается как на уровне системного иммунитета, так и на уровне секреторного (местного). Так, доказано, что у женщин уровни Ig А в моче и в бронхиальных смывах выше, чем у мужчин (Grossman C.J. et al, 1994; Druckmann R., 2001).
,; * При беременности иммунная система женщины настраивается еще более агрессивно на внешние раздражители (у беременных женщин выше уровни антител к Escherichia coli, чем у небеременных) и при этом формирует иммуно-резистентность к плоду, который согласно современным концепциям рассматривается как аллотрансплантат (Grossman C.J. et al., 1994; Druckmann R., 2001).
С другой стороны, у женщин по сравнению с мужчинами больше патологических аутоантител, что, соответственно, и объясняет более частое развитие у них аутоиммунной патологии, которая дебютирует в периоды дисгормо-нальных изменений, особенно с началом инволюции репродуктивной системы (Deborah J. Anderson, 2000; Druckmann R., 2001).
В ходе освещения данного вопроса считаем целесообразным представить структуру и эволюцию иммунной системы.
Так, органы иммунной системы, обеспечивающие приобретенный иммунитет, принято (Дранник Г.Н., 1999) подразделять на две группы: центральные (первичные) и периферические (вторичные).
Глава 9. Половые стероидные гормоны и иммунная система 183
К центральным органам иммунной системы относятся вилочковая железа (тимус) и костный мозг; к периферическим — селезенка, лимфатические узлы, лимфоглоточное кольцо, лимфоидная ткань слизистых оболочек, а также лимфоидные клетки, циркулирующие в периферической крови (Дранник Г.Н., 1999).
Органы и клетки иммунной системы вместе составляют единый диффузный орган (масса его около 1,5-2 кг, а количество лимфоидных клеток колеблется в пределах 1-2x1012), объединенный общей функцией (Дранник Г.Н., 1999).
Основная функция иммунной системы — иммунный надзор, т.е. защита организма от экзо- или эндогенных веществ, несущих признаки генетически чужеродной информации (Дранник Г.Н., 1999).
Все клетки иммунной системы происходят из единого предшественника — гемопоэтической полипотентной стволовой клетки (рис. 1).
Рисунок 1. Основные сведения о структуре иммунной системы
184 Эндокринная гинекология
Гемопоэтическая полипотентная стволовая клетка (ГСтКл), в свою оче редь, происходит из эмбриональной стволовой клетки и обнаруживается у эм бриона вначале в желточном мешке, а затем в эмбриональной печени. После рождения местом ее пребывания становится костный мозг. Гемопоэтическая полипотентная стволовая клетка дает начало лимфоидной стволовой клетке, из которой образуются Т- и В-лимфоциты, а также миелоидной стволовой клетке, дающей начало тромбоцитам, гранулоцитам и моноцитам (Дранник Г.Н., 1999).
Гемопоэтическая полипотентная стволовая клетка располагается в при-костной части костного мозга в тесном контакте со специализированной стромой. Контакты стволовой клетки с клетками стромы и локальная продукция цитокинов являются теми сигналами, которые регулируют пролиферацию и дальнейшую дифференцировку стволовой клетки (Дранник Г.Н., 1999).
Специальными органами, в которых происходит дифференцировка гемо-поэтических стволовых клеток, служат: для Т-лимфоцитов — тимус, для В-лимфоцитов в эмбриональном периоде — печень, во взрослом организме — костный мозг (Дранник Г.Н., 1999).
Процесс формирования элементов иммунной системы происходит в три этапа (табл. 2) и на каждом этапе определяется состоянием гормонального гомео-стаза в определенный период (Дранник Г.Н., 1999; Grossman C.J. et al., 1994).
Таблица 2 Этапы дифференцировки Т- и В-лимфоцитов
(Дранник Г.Н., 1999)
1 этап
(ранних
предшественников)
II этап
(незрелых
предшественников)
III этап
(зрелых, покоящихся,
Т- и В-лимфоцитов)
Т-лимфоциты
Протекает в костном мозге. Под действием дифференцированного сигнала на поверхности лимфоидной стволовой клетки экспрессируется рецептор ГП-33 (гликопротеин с молекулярной массой 3,3x1 (ГД)
Протекает в тимусе. ГП-33 трансформируется в антиген, распознающий рецептор (АГРР). Обеспечивается развитие толерантности к аутоантигенам
Протекает в тимусе. На поверхности лимфоцитов появляются дифференцировочные рецепторы для различных субпопуляций
В-лимфоциты
Протекает в костном мозге. Под действием дифференцированного сигнала на поверхности лимфоидной стволовой клетки экспрессируется суррогатная легкая цепь (L-цепь) ig M
Протекает в костном мозге. На поверхности В-лимфоцитов экспрессируется молекула Ig M. Обеспечивается развитие толерантности к аутоантигенам
Протекает в костном мозге. На поверхности появляется IgG
После антигенной стимуляции различные ступени формирования клонов активизируются и приводят к образованию полных функционально зрелых эффекторных лимфоцитарных субклассов (Дранник Г.Н., 1999).
Глава 9. Половые стероидные гормоны и иммунная система 185
В соответствии с международной классификацией все основные антигенные маркеры лимфоцитов и других клеток иммунной системы сведены в группы и обозначены как кластеры дифференцировки (CD). Набор различных CD на отдельных клетках (табл. 3) составляет фенотип (поверхностная характеристика).
Таблица 3 Специфические и неспецифические клетки иммунной системы
(Aydin Arici et al., 1999)
Клетки
Функция
В-лимфоциты
Предшественники антителпродуцирующих клеток
Т-лимфоциты
Распознают и взаимодействуют с антигенами, представленными на чужеродных агентах, существуют различные популяции
Т-хелперы (CD4+)
Способствуют делению, дифференциации В-клеток и продукции антител
Т-цитотоксики (CDe+)
Повреждают клетки-мишени
Т-супрессоры
Угнетают активность других Т- и В-клеток
Моноциты
Циркулирующие,неспецифические фагоциты, антигенпрезентирующие клетки
Макрофаги
Моноциты, мигрирующие в ткани
Гранулоциты
фагоцитарные клетки с коротким сроком жизни (2-3 дня), мигрирующие в ткани под влиянием хемотаксиса
Естественные киллеры
Неспецифические, цитотоксические клетки, обладают способностью лизировать различные опухоли или вирусинфицированные клетки
Адгезионной молекулой для главного комплекса гистосовместимости первого класса является CD8+, которая экспрессируется примерно на одну треть периферических Т-клеток. Субпопуляция С08+Т-лимфоцитов включает цито-токсические/супрессорные Т-лимфоциты (Дранник Г.Н., 1999).
Адгезионной молекулой для главного комплекса гистосовместимости второго класса является CD4+, которая экспрессируется на субпопуляции Т-лим-фоцитов-хелперов. В свою очередь, Т-лимфоциты-хелперы разделяются (табл. 4) на две субпопуляции первого и второго типов (Th-1 и Th-2), выполняющие разные хелперные функции за счет продукции разных цитокинов (Дранник Г.Н., 1999).
Гуморальное звено иммунной системы представляют собой В-лимфоциты, продолжительность жизни которых колеблется от нескольких дней до многих лет (Дранник Г.Н., 1999).
Как уже упоминалось (Grossman С J. et al., 1994), кроме антигенной стимуляции, факторами, приводящими к активации иммунной системы, являются изменения гормонального гомеостаза (рис. 2).
186 Эндокринная гинекология
Рисунок 2. Взаимосвязь иммунной и эндокринной систем(по Grossman C.J. et al., 1994 с изменениями и дополнениями)
Таблица 4 Характеристика Т-клеток (Aydin Arici et al., 1999)
Субпопуляция Т-клеток
Символ
Специфический
клайстер дифферен-
цировки
Класс
главного
комплекса
гистосов-
местимости
Клетка-мишень
Функция
Цитотоксики
Тс
CD8
Опухоли, вирус-инфицированные клетки и др.
Уничтожение незнакомых клеток и клеток с новыми антигенными свойствами
Хелперы
Th
CD4
В-клетки, Тс-клетки
Секреция интерлейкинов
Индукторы
Th
CD4
В-клетки, Тс-клетки предшественники, макрофаги
Секреция интерлейкинов
Супрессоры
Ts
CD8
В-клетки, Th-клетки, Тс-клетки
Угнетение роста клеток
Клетки гиперчувствительности
Tdth
CD4
Клетки Лангерганса, макрофаги, Тс-клетки
Уменьшение макрофаг-активи-рующего фактора, фактора угнетения миграции и других цитокинов
Клетки памяти
Tm
CD8 CD4
1,2
В-клетки, Т-клетки
Обеспечение
иммунного
анамнеза
Глава 9. Половые стероидные гормоны и иммунная система 187
Так, в последние годы доказано (Grossman C.J. et al., 1994), что именно половые стероидные гормоны влияют на способность зрелых эффекторных клеток к реализации иммунного ответа (рис. 3).
Рисунок 3. Половые стероидные гормоны и иммунный ответ (Druckmann R., 2001)
Прямое воздействие половых стероидных гормонов на органы и ткани иммунной системы обеспечивается рецепторно-опосредованным путем. В на стоящее время (Donald P., McDonnell, 2000) отчетливо идентифицируются различные рецепторы как прогестерона (PRA, PRB), так и эстрогенов (ER-ot, ER-P). *
В связи с этим определенный интерес представляют сведения о преимуще ственной локализации подвидов эстрогенных рецепторов в различных орга нах и тканях, в том числе и иммунной системе, представленные в таблице 7 главы 14 этой книги. ' ' •'• - "■ ■-- '<" ' - '>,..:,...!
Знание преимущественного размещения рецепторов в различных тканях важно особенно в отношении выбора препарата для лечения эстроген-дефицитных состояний. Так, известно, что 17Р-эстрадиол и эстрадиола валерат действуют в одинаковой степени как на а-, так и на Р-рецепторы эстрогенов. В то же время различные фитоэстрогены 'с разной степенью интенсивности связываются с а- и Р-рецепторами (Donald P., McDonnell, 2000; Michelle P. Warren et al, 2000).
Наличие рецепторов к эстрогенам на ретикулоэпителиальном матриксе тимуса объясняет возможность регуляции функций иммунной системы как непрямым путем — через снижение продукции гормонов тимуса (тимозина, ти-мопоэтина, тимического гуморального фактора, тимулина) и воздействие на уровень цитокинов, так и прямым путем — через лимфоцитарные стероидные рецепторы (Grossman C.J. et al., 1994).
188 Эндокринная гинекология
При этом рецепторы к эстрогенам только в меньшей степени выраженности идентифицированы и на лимфоидных клетках, и на циркулирующих лимфоцитах. Особенно много соответствующих рецепторов на CDg+T-клетках, то есть клетках цитолитической/супрессивной природы (Chernyshov V.P. et al., 2001; Deborah J. Anderson, 2000).
Выявлено, что эстрадиол стимулирует антигенспецифический иммунный ответ, возможно путем угнетения СБ8+Т-клеток и, соответственно, активации С04+Т-клеток, и, впоследствии, регулирует В-клеточную функцию (Chernyshov V.P. et al., 2001; Deborah J. Anderson, 2000).
Кроме того, обнаружено существование как андрогенных, так и эстроген-ных рецепторов и на стромальных клетках костного мозга. Это позволяет предположить, что стромальные клетки представляют собой потенциальную мишень для эстрогенной активности (Kincade P.W. et al., 2000).
Так, эстрогены замедляют продукцию лимфоцитов опосредовано через стромальные клетки, вызывая в них синтез субстанций, супрессирующих В-лимфопоэз. Кроме того, сами предшественники В-лимфоцитов также являются прямой мишенью для половых стероидов. Это важно для генетической идентификации факторов транскрипции и других критических молекул, регулируемых эстрогенами (Kincade P.W. et al., 2000).
Высокая афинность эстрогенных рецепторов проявляется не только на лимфоцитах и клетках костного мозга, но и на тимоцитах, макрофагах и эндо-телиальных клетках (Grossman C.J. et al, 1994).
Влияние эстрогенов на макрофаги и другие антигенпрезентирующие клетки выражено незначительно, но в то же время отмечается повышение фагоцитарной активности и ингибирование макрофагального интерлейкина (ИЛ-1). Таким образом, макрофаги можно рассматривать как мишень прямого и непрямого действия половых гормонов (Grossman C.J. et al., 1994).
Эстрогенные рецепторы обнаружены также на естественных киллерах, основное свойство которых — цитотоксичность и способность продуцировать цитокины (Дранник Г.Н., 1999; Brunelli R. et al., 1996). Это позволяет предположить помимо прямого опосредованный через иммунную систему путь влияния эстрогенов на опухолевый рост (Brunelli R. et al., 1996). v Эстрогены воздействуют не только, как уже упоминалось, на продукцию гормонов тимуса и цитокинов, но и на активацию мембраносвязывающих рецепторов к тимусным гормонам и цитокинам (Дранник Г.Н., 1999; Brunelli R. et al, 1996).
Цитокины — группа белковых соединений или гликопептидов (табл. 5), которые вырабатываются, в основном, активированными клетками иммунной системы, являются медиаторами межклеточных и межсистемных взаимодействий при иммунном ответе, гемопоэзе, воспалении и неспецифичны по отношению к антигенам (Дранник Г.Н., 1999; Brunelli R. et al., 1996).
Эстрогены влияют на цитокины, обеспечивая:
• альтерацию экспрессии цитокинов на уровне транскрипции и посттранскрипционном этапе;
Глава 9. Половые стероидные гормоны и иммунная система 189
Таблица 5 Цитокины, их биологические эффекты и точки приложения (Aydin Arici et a!., 1999)
Цитокины
Источник
Клетки-мишени
Эффект
ИЛ-1
Макрофаги, В-клетки, ЕК
Т-клетки, В-клетки, макрофаги
Активация лимфоцитов, стимуляция макрофагов, термогенного эффекта и индукция острой стадии воспаления
• модификацию эффекта цитокинов на клетки-мишени (Alan В. Me Cruden and William H. Stimson, 1994).
Доказано, что адекватный иммунный ответ обеспечивается определенным гормональным гомеостазом, и любые его изменения приводят, соответственно, к нарушению нормальной иммунологической реактивности. Так, в условиях дефицита эстрогенов, т.е. в менопаузе, значительно снижается соотношение CD4+/CD84, повышается уровень CDgt, CD3+ и CD,+, происходит повышение активности естественных киллеров, растет количество и активность В-лимфоцитов (Brunelli R. et al., 1996; White H.D. et al., 1997).
Таким образом, обобщая данные о воздействии эстрогенов на иммунный ответ (рис. 4), следует, однако, отметить дозозависимость влияния эстрогенов на Т-, В-лимфоциты и на иммунную систему в целом (Grossman C.J. et al., 1994).
Рисунок 4. Влияние эстрогенов на иммунную систему (Nagy E. et at, 1999)
Так, в высоких концентрациях эстрогены блокируют развитие Т-клеток в вилочковой железе, обеспечивают угнетение Т-цитотоксиков и активацию Т-хелперов, под воздействием которых активируется созревание В-клеток и, следовательно, увеличивается продукция антител в ответ на антигенную стимуляцию (Grossman C.J. et al, 1994).
Низкие дозы эстрогенов обеспечивают так называемое иммуномодулирую-щее действие, т.е. способствуют восстановлению упомянутых выше дисиммун-ных нарушений, развивающихся на фоне дефицита эстрогенов (Grossman C.J. et al, 1994).
Так, по данным P.W. Kincade et al. (2000) продукция новых В-лимфоцитов повышается при падении системного уровня эстрогенов ниже нормы и, наоборот, снижается, когда их содержание возрастает. Однако установлено, что увеличивается не вся популяция предшественников В-лимфоцитов, а только
Глава 9. Половые стероидные гормоны и иммунная система 191
лимфоцитов определенной степени развития, т.е. отмечено существование гормонально-чувствительной критической точки дифференциации лимфоцитов в костном мозге (Grossman C.J. et al., 1994; Kincade P.W. et al., 2000).
Это чрезвычайно важно для понимания реакции иммунной системы на применение гормональных контрацептивов, с одной стороны, и препаратов ЗГТ — с другой.
Что касается влияния прогестерона на иммунный ответ, то, известно, что в отличие от эстрогенных рецепторов, лимфоциты не имеют классических прогестероновых рецепторов, но, как и макрофаги, имеют глюкокортикоидные рецепторы. Поэтому принято считать, что влияние прогестерона на иммунную систему осуществляется опосредовано через глюкокортикоидные рецепторы (Grossman C.J. et al., 1994).
Глюкокортикоиды оказывают Т-супрессивный и противовоспалительный эффекты через моноциты, цитокины Т-клеточного генеза, особенно ИЛ-1, опухоленекротизирующий фактор (ОНФ) и ИЛ-2. Прогестерон и ацетилиро-ванные прогестагены прегнанового типа активизируют глюкокортикоидные рецепторы и оказывают глюкокортикоидоподобное иммуносупрессивное действие, включая ингибирование Т-клеточной активности, повышение опухолевой индукции и лимфоцитопении (Grossman C.J. et al., 1994).
В то же время в последние годы стало известно, что введение прогестерона при нормальном его метаболизме стимулирует Th-1 ответ, тогда как эстрогены его угнетают (Druckmann R., 2001).
На гуморальное звено иммунитета действие прогестерона, как и глюкокор-тикоидов, носит противоположный характер. Индуцируется секреция Т-хел-перами интерлейкинов-4 и 5, что способствует дифференциации В-клеток и синтезу антител. Прогестерон также влияет на воспалительную реакцию путем активации продукции моноцитами ИЛ-1, ОНФ и угнетения синтеза оксида азота (Grossman C.J. et al., 1994).
В то же время отмечено, что при введении прогестерона в эндометрии не происходит увеличение численности ни макрофагов, ни В-клеток, хотя доказано наличие прогестероновых рецепторов на макрофагах, а растет только содержание лейкоцитов и Т-клеток (Druckmann R., 2001).
Исследования, проведенные в последние годы, показали, что в результате предшествующей стимуляции эстрогенами в ретикулоэндотелиальных клет ках вилочковой железы синтезируются прогестероновые рецепторы. То есть, прямое адекватное воздействие прогестерона на иммунную систему возможно при условии определенного достаточного уровня эстрогенов (Druckmann R., 2001).
Тогда как эстрогены, как уже упоминалось выше, угнетают клеточный иммунитет, введение прогестерона при нормальном его метаболизме стимулирует реакцию переключения Th-1 на Th-2. При этом прогестерон, в отличие от эстрогенов, вызывает обратимую деполяризацию естественных киллеров пропорционально времени и концентрации (Druckmann R., 2001).
192 Эндокринная гинекология
Регулирующее действие прогестерона на Т-клетки и естественные киллеры обеспечивается путем обратимой блокады потенциало- и кальцийзависи-мых каналов с последующей деполяризацией мембран (Druckmann R., 2001). ь Таким образом, в свете современных представлений (Дранник Г.Н., 1999) можно утверждать, что процесс дифференцировки Т-лимфоцитов-хелперов 1- и 2-го типов (Th-1 и Th-2) обеспечивается не только соотношением важнейших регуляторных цитокинов (ИЛ-12, у-интерферон, ИЛ-10), но и уровнем половых стероидных гормонов (особенно прогестерона) на данный момент (рис. 5).
Что касается действия андрогенов на иммунную систему, то на тимоцитах выявлены также андрогенные рецепторы. Под воздействием дегидроэпиандросте-рона и андростендиона отмечено преобладание иммуиосупрессивных глюкокор-тикоидоподобных эффектов (Grossman C.J. et al., 1994; Kincade P.W. et al., 2000).
Рисунок 5. Эндокринная регуляция иммунного ответа (Druckmann R., 2001 с изменениями
и дополнениями)
Глава 9. Половые стероидные гормоны и иммунная система 193
Хотя тестостерон не взаимодействует с глюкокортикоидными рецепторами, упомянутые выше андрогены взаимодействуют с ними благодаря высокой степени гомологичности между различными стероидами и их рецепторами (Blum M. et al., 1990; Grossman С J. et al., 1994).
Обобщая вышеизложенное, следует отметить, что все половые стероиды участвуют в регуляции иммунного ответа (Blum M. et al., 1990; Grossman C.J. etal., 1994).
Половые стероиды обладают не только системным воздействием на иммунологическую реактивность, но и оказывают значительное влияние на состояние местного иммунитета, а именно: защитного иммунитета слизистых половых путей (Grossman C.J. et al., 1994; Lemola—Virtanen R. et al., 1997).
По данным литературы иммунная защита слизистой поверхности полового тракта реализуется, в основном, под влиянием яичниковых гормонов (Grossman C.J. et al, 1994; Lemola—Virtanen R. et al, 1997).
Эстрогены способствуют повышению Ig M и повышают экспрессию Ig-рецептора опосредовано через транспорт Ig А и Ig M через эпителий слизистой полового тракта (Milson Г Nilsson L.A. et al., 1991; Molland J.G. et al., 1990).
Кроме этого, эстрогены увеличивают толщину влагалищного эпителия и способствуют секреции муцинов и других важных защитных факторов, таких как компоненты комплементарной системы (С3). На фоне эстрогенной недостаточности развивается дисбактериоз влагалища, проявляющийся снижением лактобактерий и нарастанием количества бактерий фекальной группы (White H.D. et al, 1997).
Таким образом, эстрогены значительно улучшают иммунитет слизистых и, соответственно, обеспечивают защиту от инфекций (Brunelli R. et al., 1996; Grossman C.J. et al., 1994).
За счет прогестерона осуществляются другие иммунные функции. Так, макрофаги, играющие важную роль в местном иммунитете слизистых, особенно чувствительны к эффектам прогестерона (Grossman C.J. et al., 1994).
Секреция неполных цитокинов, включая лейкемий-ингибирующий фак тор, гранулоцит/макрофаг-колонийстимулирующий фактор (GM-CSF), ИЛ-1 и трансформирующий фактор роста р (TGH-J3), которые оказывают иммунос тимулирующие эффекты, реализуется у женщин в репродуктивном тракте в течение лютеиновой (прогестерон доминирующей) фазы менструального цикла (Grossman C.J. et al., 1994).
В дополнение к этому популяция естественных киллеров (ЕК) увеличива ется в репродуктивном тракте также в лютеиновую фазу. ЕК не имеют проге- стероновых рецепторов, т.е. в этом случае реализуется непрямой эффект про гестерона (Дранник Г.Н., 1999; Albrecht A.E. et al, 1996).
Кроме того, прогестерон угнетает индукцию хемокиновых рецепторов на Т- клетках и ингибирует продукцию хемокинов. Хемокины — это важные регуляторы Т-клеточной миграции в тканях и активирования CDg+T-клеток (Дранник Г.Н., 1999; Albrecht A.E. et al., 1996). Этим в определенной степени можно объяснить тот факт, что прогестерон повышает чувствительность к
194 Эндокринная гинекология
инфекциям, передающимся половым путем. Это происходит, видимо, как в результате упомянутых изменений в местном иммунитете, так и благодаря изменению толщины эпителия на фоне прогестеронового воздействия.
Однако исследования других авторов (Lemola—Virtanen R. et al., 1997) указывают на более высокую чувствительность к хламидийной инфекции именно в пролиферативную (эстрогенную) фазу.
Таким образом, имеющиеся на сегодня достаточно неоднозначные результаты клинических наблюдений подтверждают целесообразность дальнейших исследований по изучению воздействия половых стероидов на иммунный ответ как в клинике, так и в эксперименте.
Так, исследования J. Huber (2001) показали, что вводимый во влагалище прогестерон увеличивал численность клеток Лангерганса в эпителии влагалища у самок грызунов в состоянии течки. 17р-эстрадиол ослаблял представление антигенов и снижал численность клеток Лангерганса во влагалищном эпителии. Таким образом, в присутствии 17(3-эстрадиола вероятность выживания ал-логенных сперматозоидов во влагалище и возможность оплодотворения повышались. В состоянии же диэструса, которое начиналось после спаривания, 173-эстрадиол и прогестерон усиливали представление антигенов и увеличивали численность клеток Лангерганса во влагалищном эпителии. Таким образом, в присутствии 17р-эстрадиола и прогестерона во влагалище наблюдалось усиление защитного действия от патогенов, что предупреждало инфицирование.
Исследования других авторов (Grossman C.J. et al, 1994; Molland J.G. et al., 1990) показали, что половые стероиды в некоторой степени определяют передачу вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-1). Они могут способствовать формированию вирусной экспрессии (Grossman C.J. et al., 1994; Molland J.G. et al., 1990).
Выявленные результаты можно трактовать как показатель неоднозначного воздействия прогестерона на иммунитет слизистых на фоне различного содержания эстрогенов.
Так, обобщая полученные в эксперименте результаты, можно предположить, что применение прогестерона на фоне достаточного содержания эстрогенов не повышает чувствительность к инфекциям, а на фоне низкого, наоборот, — повышает риск инфицирования. Это предположительно подтверждается существующими эпидемиологическими данными об увеличении вероятности ВИЧ-1 инфицирования среди женщин, которые принимали высокие дозы медроксипрогестерона ацетата (Huber J., 2001).
На сегодняшний день рассматривается несколько вероятных патогенетических механизмов, которые могли бы объяснить связь между половыми гормонами и риском инфицирования заболеваниями, передающимися половым путем, в том числе ВИЧ-1 (Huber J., 2001).
Это и истончение влагалищного эпителия под влиянием прогестерона, и развитие прогестеронопосредованной эктопии цервикального эпителия. Третьим возможным механизмом может быть стимулирующее влияние прогестерона на функцию антигенного представления, а также на численность клеток Лангерганса,
Глава 9. Половые стероидные гормоны и иммунная система 195
выявленных в эксперименте у грызунов. Резидентные клетки Лангерганса в нижних половых путях женщины являются клетками-мишенями для ВИЧ-1 и представляют особый интерес, поскольку они считаются первыми клетками, инфицируемыми при влагалищной передаче ВИЧ-1 (Huber J., 2001).
Отмечено также стимулирующее действие прогестерона на дендритные клетки, которое отличается двумя разными аспектами. Во время беременности происходит снижение цитотоксичности, опосредованной через Тп2-лимфоциты, благодаря чему возможно выживание плода. Компенсаторно происходит рост численности дендритных клеток, которые поддерживают местную защиту слизистых женщины против микроорганизмов. С другой стороны, прогестеронопосредованное усиленное представление дендритными клетками антигенов Т-лимфоцитам делает женский организм более восприимчивым к ВИЧ- инфицированию (Huber J., 2001).
Таким образом, можно сделать вывод, что репродуктивный тракт женщины является своеобразным мощным иммунокомпетентным органом, судя по выявлению в эндоцервиксе, эктоцервиксе, влагалище макрофагов, CD31, CD4+, CD8+, дендритных клеток, естественных киллеров. При этом уровень упомянутых клеток изменяется как в течение менструального цикла, так и при беременности и, соответственно, в пре- и постменопаузе (Aydin Arici et al., 1999; Milson Г Nilsson L.A. et al., 1991; Nagy E. et al., 1999; White H.D. et al., 1997).
Чрезвычайно сложной и в то же время необыкновенно важной задачей для клинициста является определение первостепенности сексстерои-ддефицитопосредованных изменений иммунной системы у женщин в менопаузе или инволюционных изменений иммунитета с возрастом.
Так, в ходе эволюции иммунной системы Т-клеточный иммунитет достигает пика в пубертате и со временем постепенно снижается. С началом пубертата половые и надпочечниковые стероиды вызывают инволюцию тимуса, индуцируя апоптоз (программированная клеточная смерть) тимоцитов. С возрастом эндокринная функция тимуса, в частности созревание Т-клеток, уменьшается, что определяется термином "тимусная менопауза" (Бутенко Г.М., 1998; Серова Л.Д., Борисова A.M., 1999; Hadden J.W., 1992; Hadden J.W. et al, 1992).
Как известно (Rutanen E.-M., 1997), система жизнедеятельности тимуса представляет собой сеть паракринных, аутокринных и юкстакринных сигналов (рис. 6), включая интерлейкины и тимусные пептиды, которые синергично
Рисунок 6. Схематическое изображение паракринного, аутокринного и юкстакринного механизмов клеточной регуляции (Rutanen E.-M., 1997)
^ '''" Паракринный Аутокринный Юкстакринный
Эндокринная гинекология
функционируют и направлены на созревание Т-лимфоцитов (Hadden J.W., 1992; Hadden J.W. et al., 1992).
С возрастом уменьшается продукция незрелых лимфоцитов (Т0) в центральных лимфоидных органах, что приводит к сокращению различия в распознаваемости специфических антигенов ("свое-чужое") иммунной системой. Таким образом, прогрессирующее снижение способности иммунной системы реагировать на чужеродные агенты объясняет увеличение реактивности к аутоиммунным антигенам, что клинически проявляется повышением заболеваемости аутоиммунной патологией (Grossman C.J. et al., 1994; Deborah J. Anderson, 2000).
Возрастные изменения в тимусе объясняются не только внутренними, но и внешними причинами. К внешним факторам относятся изменения содержания стероидных гормонов и уровня циркулирующих в сыворотке крови ИЛ-1 р, ИЛ-2 (Kincade P.W. et al, 2000).
Наряду с инволюцией тимуса периферическая иммунная система также поддается выраженному старению. Установлено (Hadden J.W., 1992; Hadden J.W. et al., 1992), что повреждается Т-клеточная пролиферация и цитокиновый профиль, включая снижение продукции ИЛ-2 и повышение продукции определенных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 р, ИЛ-6, ОНФ) и цитокинов, обеспечивающих гуморальный иммунитет (ИЛ-4, ИЛ-5). !
Таким образом, можно сделать вывод, что инволютивные изменения Т-клеточной активности и цитокинового профиля, а значит и В-клеточной дифференциации и синтеза антител, могут способствовать развитию некоторых иммунопатологических состояний, связанных с возрастом, включая ос-теопороз, атеросклероз и аутоиммунные заболевания (Grossman C.J. et al, 1994; Deborah J. Anderson, 2000; Hadden J.W., 1992; Hadden J.W. et al., 1992).
При этом отчетливо разделить возрастные изменения иммунной системы от сексстероиддефицитопосредованных (менопаузальных) практически не представляется возможным, ибо, как уже упоминалось, изменение уровня половых стероидов является одной из внешних причин старения иммунной системы.
Понимание влияния половых стероидных гормонов на различные звенья иммунной системы чрезвычайно важно для определения тактики лечения различных дисгормональных нарушений у женщин с аутоиммунными заболеваниями и риском их развития, прежде всего для определения в этих случаях показаний для заместительной гормональной терапии, возможности назначения оральных контрацептивов как с лечебной, так и с контрацептивной целью, и при отсутствии противопоказаний — выбор оптимальных препаратов, доз, режимов, путей их введения.
Отмеченная дозозависимость влияния половых стероидных гормонов и способность их сочетанного действия на различные звенья иммунитета требуют от клинициста взвешенного отношения к выбору тактики и методов лечения дисгормональных нарушений с соблюдением принципов высокой селективности и специфичности назначаемых препаратов.
Глава 9. Половые стероидные гормоны и иммунная система 197
Определенный интерес представляют имеющиеся достаточно немногочисленные данные по применению препаратов ЗГТ, в частности эстрогенов, у пациенток с различными аутоиммунными заболеваниями. Так, на сегодняшний день имеется некоторый положительный опыт применения эстрогенов в дозировках, предусмотренных ЗГТ, у пациенток с ревматоидным артритом, аутоиммунным тиреоидитом и другими Т-клеточноопосредованными аутоиммунными заболеваниями (Da Silva J.A., Hall G.M., 1992; George and Spector T.D., 1996; Michael D., Lockshin M.D., 1995; Skogh Т., 1997).
В то же время неоднозначный и, зачастую, отрицательный эффект отмечается от введения эстрогенов у женщин с В-клеточноопосредованными аутоиммунными заболеваниями, такими как антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка и др. (George and Spector T.D., 1996; Skogh Т., 1997).
Относительно высоких доз эстрогенов (препараты оральных контрацептивов), то имеются данные об их свойстве обострять течение системной красной волчанки и при этом уменьшать активность аутоиммунных артритов (Da Silva J.A., Hall G.M., 1992; George and Spector T.D., 1996; Skogh Т., 1997) и аутоиммунных тиреоидитов (Roy S.K., Kole A.R., 1997).
При выборе препарата в каждом конкретном случае в зависимости от наличия или отсутствия экстрагенитальных заболеваний, особенно характеризующихся иммунологическими нарушениями (ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит, инсулинозависимый сахарный диабет и др.), чрезвычайно важным является определение преимущественного прогестагена (Donald P., McDonnell, 2000). При этом следует учитывать его способность связываться не только с прогестероновыми рецепторами, но и потенциально взаимодействовать с другими андрогенными, глюкокортикоидными и эстрогенными рецепторами в связи с упомянутым выше влиянием эстрогенов, гестагенов, ан-дрогенов и глюкокортикоидов на иммунную систему. Так, например, при отсутствии полного и всестороннего обследования иммунного и гормонального статуса пациентки целесообразно отдавать предпочтение прогестагенам с селективным, чисто прогестероновым действием (дидрогестерон).
Таким образом, представленные в настоящей публикации данные о влиянии половых стероидных гормонов на иммунную систему позволяют клиницисту рассматривать изменение уровня половых стероидов в ответственные, с точки зрения гормонального гомеостаза, периоды жизни женщины (пубертатный, ранний послеродовый, климактерический) как одно из возможных звеньев порочного круга, лежащего в основе развития аутоиммунной патологии.
С другой стороны, эти данные предопределяют целесообразность исследования иммунной системы у женщин с различными дисгормональными нарушениями, такими как климактерический синдром, предменструальный синдром, нарушение менструального цикла, эндометриоз и др.
198 Эндокринная гинекология
Литература
1. Бутенко Г.М. Старение иммунной системы // Проблемы старения и долголетия. — 1998. — № 3. — С. 28-34.
2. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллерология. — Одесса, 1999. — С. 50-57.
3. Серова Л.Д., Борисова A.M. Старение и иммунитет // Актуальные пробл. геронтологии. — М., 1999. — С. 34-41. ■•.-.,..
4. Alan В. Me Craden and William H. Stimson. Effects of Estrogens/Androgens on the Immune response. Springer-Verlag 1994: 36-43.
5. Albrecht AE, Hartmann BW, Sctoltren C, et al. Effect of estrogen replacement therapy on natural killer cell activity in postmenopausal women. Maturitas 1996; 25/3: 293.
6. Anna Oldenhave, Coen Netelenbos. Pathogenesis of climacteric complaints: ready for the ctauge? 1994; 343: 651-652.
7. Aydin Arici, Harvey I. Kliman, David L. Olive, reproductive immunology and its disorders. Reproductive Endocrinology, Physiology, clinical Management (4"1 Edition) 1999: 345-351.
8. Blum M, Zacharovich D, Pery J, Kitar E. Lowering effect of estrogen replacement treatment on immunoglobulins in menopausal women. Rev. Fr. Gynecol. Obstet 1990; 162, 209-9:56-67.
9. Brunelli R, Frasca D, Perrone G, et al. Hormone replacement therapy affects various immune cell subsets and natural cytotoxity. Gynecol. Obstet. Invest 1996; 88, 128-31: 25-28.
10. Charles J. Grossman, Alan B. Me Cruden and William H. Stimson. Bilateral communication between the endocrine and immune systems. Springer-Verlag 1994: 36-43.
11. Chernyshov VP, Radysh TV, Gura IV, et al. Immune disorders in Women with premature ovarian failure in initial period. Am. J. of Reprod. Immunology 2001; 46: 220-225.
12. Da Silva JA, Hall GM. The effects of gender and sex hormones on outcome in rheumo-toid arthritis. Baillieres Clen. Rteumathol 1992; 6,196-219: 18-25.
13. Deborah J.Anderson. Immunologic aspects of menopause. Menopause. Biology and Pathology / Ed by Rogerso A. Lobo, Jennifer Kelsey, Robert Marcus 2000: 353-356.
14. Donald P, McDonnell. Molecular Ptharmacology of Estrogen and Progesterone Receptors. Menopause Biology and Pathology / Ed by Rogerio A. Lobo. San Diego-Tokyo 2000: 459-480.
15. Drackmann R.. Review: Female sex hormones, autoimmune diseases and immune response. Gynecol. Endocrinol 2001; 15, 6: 69-76.
16. George and Spector T.D. Arthritis, menopause and estrogen. Progress in the Management of the Menopause / Ed by Barry G.Wren. Sydney 1996: 323-327.
17. Hadden JW. Thymic endocrinology. Int. J. Immunopharmacol 1992; 3, 345-52: 27-31.
18. Hadden JW, Malec PH, Colo J, Yaddtn EM. Thymic involution in aging. Prospects for correctin. Ann Y Acad. Sci 1992; 3, 231-9: 26-31.
19. Huber J. Gruber. Immunological and dermatological impact of progesterone. Gynecol. Endocrinol 2001; 15,6: 18-21.
20. Kincade PW, Medina KL, Payne KJ, et al. Estrogen rehulates lymphopoesis. The Menopause at the Millennium 2000: 171-174.
21. Lemola—Virtanen R, Helemins H, Saine M. Hormone replacement therapy and some salivary antimicrobial factors in post and perimenopausal womtn. Maturitas 1997; 50, 145-51: 54-61.
Глава 9. Половые стероидные гормоны и иммунная система 199
22. Michael D, Lockshin MD. Hormone replacement therapy trombosis and rheumatic disease // Clinical Journ. Of women's health.- 1995.-Vol.2, 1.- P.40-44.
23. Michelle P. Warren et al. Alternative therapies to hormone replacement therapy. Menopause Biology and Pathology / Ed by Rogerio A. Lobo. San Diego-Tokyo 2000: 459-480.
24. Milson Г Nilsson LA, Brandberg A, Ekelund P, et al. Vaginal immunoglobulin A (Ig A) levels in post-menopausal women: influence of oestriol therapy. Maturitas 1991; 52, 129-35: 56-62.
25. Molland JG, Barraclough BH, Gebski V, et al. Susceptibility of postmenopausal women to infection with HIV during vaginal intercourse (letter). Med. J. Aust 1990; 60, 299: 24-37.
26. Nagy E, Baral E, Berczi I. Immune System Estrogens and Antiestrogens I / Ed by Oettel M, Schillenger E. 1999: 343-349.
27. Roy SK, Kole AR. Autommune precocious menopause: therapeutic conseouences. Contracept. Fertil. Sex 1997; 50, 639-42: 61-68.
28. Rutanen E.-M. Biology of the endometrium. Progress in the Management of the Menopause / Ed by Barry G. Wren. New York-London 1997: 217-225.
29. Skogh T. Estrogen and rheumatic disease. The Climacteric and its treatment / Ed by Nils-Otto Sjobergaud). New York 1997: 33-37.
30. White HD, Crassi KM, Givan AL, et al. CD3+, CD8+, CTL-activity nithin the human female reproductine tract: influence of stage of the menstrnal cycle and menopause. J. Immunolog 1997; 158: 3017-3027.
Глава 10
ТИРЕОИДНЫЙ ГОМЕОСТАЗ
И ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ
ЖЕНЩИНЫ
Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Исламова А.О.
Щ
ИТОВИДНАЯ железа — один из важнейших органов нейроэндокринной системы, оказывающий значительное влияние на репродуктивную функцию.
Состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при патологии щитовидной железы (ЩЖ), с одной стороны, и функция щитовидной железы у женщин с патологией гениталий (преждевременное или позднее половое созревание, гипоменструальный синдром, эндокринное бесплодие, невынашивание беременности, гипоэстрогенные состояния в менопаузе при раннем ее наступлении и особенно после гистеровариоэктомии) — с другой являются одними из наиболее злободневных и наименее изученных вопросов современной медицины.
В последнее время все более актуальной становится проблема сочетанной патологии репродуктивной системы и щитовидной железы. Так, по материалам нашей клиники при скрининговом обследовании 1074 женщин с дисгор-мональными нарушениями в репродуктивной системе патология ЩЖ была выявлена у 789 (63,68%) пациенток, в том числе у 269 (21,71%) — в узловой форме, при этом 26 (2,42%) из них подлежали оперативному лечению. В ходе проведенных нами клинических наблюдений отмечено, что уже сама по себе адекватная коррекция тиреоидного гомеостаза зачастую способствует нормализации менструального цикла и стабилизации клинических проявлений эст-рогензависимых опухолей у женщин.
Учитывая мультидисциплинарность данной патологии, мы полагаем, что понимание функциональных взаимосвязей системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа и гипоталамус-гипофиз-яичники будет способствовать более рациональному подходу клиницистов к определению объема обследования пациенток как с патологией щитовидной железы, так и с нарушениями в репродуктивной сфере и к выбору адекватных схем коррекции имеющихся изменений.
шва 10. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения... 201
Как гипофизарно-тиреоидная, так и гипофизарно-гонадная системы функционируют под строгим контролем гипоталамуса, что в значитель-ой степени определяет функциональные взаимосвязи этих систем. Подавля-»щее большинство исследователей, работающих в данной области знаний Зетшев П.С. и соавт., 1996; Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Inzucchi ilvio E., Burrow Gerald N., 1999; Takano К. et al, 1985; Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 999), основой этой взаимосвязи считают высшие звенья многоступенча-\ой системы эндокринной регуляции — надгипоталамические структуры 1ействующие посредством нейростероидов, нейротрансмиттеров и нейро-ептидов, что было изложено в первом разделе этой книги) и гипоталамус шияющий на нижележащие звенья посредством рилизинговых гормонов).
Таким образом, функция половой и тиреоидной систем регулируется тропны-и гормонами передней доли гипофиза (лютеинизирующим, фолликулостимули-ующим гормоном, пролактином, тиреотропным гормоном), которые, в свою оче-едь, находятся под контролем гипоталамо-корковой синхронизирующей ястемы (Тотоян Э.С., 1994). Однако механизмы этих взаимосвязей на сегодня;тко не определены и представляют собой объект интересов исследователей мно-ix стран и научных направлений. Хотя многочисленными клиническими иссле-эваниями доказано, что стрессовые ситуации, дисиммунные нарушения, инфек-ионные заболевания, а также структурные и функциональные расстройства в шоталамо-гипофизарной системе могут приводить к нарушению биосинтеза как феоидных, так и половых стероидных гормонов (Тотоян Э.С., 1994).
Известно, что нейроны медиобазальной области гипоталамуса синтезирует и выделяют в воротную систему гипофиза гонадолиберин, а нейроны пре-лтической области гипоталамуса синтезируют и выделяют в воротную сис-:му гипофиза тиреолиберин (ТЛ). Его выделение происходит эпизодически течение суток (пик перед сном), а также может колебаться под воздействи- л нейротрансмиттеров (норадреналин, дофамин и др.). Так, отмечено снижете ТЛ во время стресса и повышение его — в период адаптации к низкой:мпературе (Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Inzucchi Silvio E., Burrow erald N.. 1999; Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999).
Достигнув гипофизарных клеток, секретирующих тиреотропный гормон ТГ), ТЛ стимулирует его секрецию. ТТГ, в свою очередь, действует на щи-»видную железу и стимулирует синтез и секрецию гормонов: тироксина (Т4) трийодтиронина (Т3). Тиреоидные гормоны по механизму отрицательной)ратной связи влияют на гипоталамус и гипофиз (рис. 1).
Так, в высоких концентрациях они ингибируют, а в низких — стимулиру-т секрецию ТТГ тиреотрофами и высвобождение ТЛ гипоталамусом (Теп-:рмен Дж., Теппермен X., 1989; Черенько М.П. и соавт., 1995; Inzucchi Silvio, Burrow Gerald N.. 1999; Takano К. et al, 1985).
При этом следует отметить, что гипоталамические структуры чувствитель-.1 к изменениям концентрации Т3 в меньшей степени, чем структуры гипо-1за (Черенько СМ., 1999).
202 Эндокринная гинекология
Рисунок 1. Взаимосвязь осей гипоталамус-гипофиз-яичники и гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа (Татарчук Т.Ф. и соавт., 2000)
. Эстрогены, в свою очередь, повышают чувствительность тиреотрофов к ТЛ, что, соответственно, способствует увеличению секреции ТТГ (Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Burrow G., 1993; Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N., 1999).
Таким образом, в условиях длительной гипоэстрогении снижается чувствительность тиреотрофов к ТЛ, что можно рассматривать как один из возможных механизмов развития вторичного гипотиреоза у женщин с патологией, сопровождающейся дефицитом эстрогенов (естественная и хирургическая менопауза, синдром резистентных яичников, синдром истощения яичников, первичная гипоплазия гениталий и др.). Возможно, этим механизмом можно объяснить также отмечаемое снижение ТТГ при нормальных показателях Т3 и Т4 у женщин с выраженной гипоэстрогенией (Татарчук Т.Ф. и соавт., 2000).
Доказано также, что гонадотропные гормоны (ЛГ и ФСГ), равно как и ТТГ, представляют собой сложный гликопротеид, состоящий из а- и Р-субъединиц. Интересно, что структура а-субъединицы ЛГ, ФСГ и ТТГ совпадает.
Глава 10. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения... 203
Р-субъединица специфична для каждого гормона и определяет его лютеини-зирующую, фолликулостимулирующую и тиреотропную активность только после соединения с ос-субъединицей. При этом последняя в одинаковой степени индуцирует специфическую активность каждого гормона, определяемую свойствами Р-субъединицы. Обнаруженное сходство позволило сделать заключение о возникновении этих гормонов в процессе эволюции из одного общего предшественника и, соответственно, о возможности воздействия изменений содержания одних на другие (Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N., 1999; Takano К. et al, 1985).
Известно, что а-субъединица, идентичная в гонадотропных и тиреотроп-ном гормонах, защищает р-субъединицу от действия протеолитических ферментов, а также облегчает транспортировку ее из гипофиза к периферическим органам-мишеням, т.е. в определенной степени обусловливает биологическую активность гормонов (Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N., 1999; Takano К. et al, 1985).
Знание этого чрезвычайно важно, ибо известно, что дисфункция того или иного звена эндокринной системы определяется не только гипер- или гипо-продукцией гормонов, но и снижением их биологической активности на фоне нормального содержания в сыворотке крови.
Дисфункция гипофизарно-тиреоидной системы может повлечь изменения не только гонадотропных гормонов, но и пролактина. В последние годы исследованиями как in vitro, так и in vivo доказано, что гипоталамический тире-олиберин является потенциальным стимулятором высвобождения гипофизом не только ТТГ, но и пролактина (Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999).
Хотя механизмы рилизингового воздействия ТЛ на тиреотрофы и лактот-рофы различные (под воздействием ТЛ происходит стимуляция синтеза тире-отрофами ТТГ и его выброс, а лактотрофами — выброс уже синтезированного ранее под воздействием других медиаторов пролактина), концентрации циркулирующих в сыворотке крови тироксина и трийодтиронина определяют уровень пролактина по механизму обратной связи путем влияния на выработку ТЛ (Ветшев П.С. и соавт., 1996; Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Тото-ян Э.С., 1994; Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N., 1999; Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999).
Повышение содержания Ts, T4 выше нормы оказывает ингибирующее влияние на уровень пролактина. Сниженные же уровни TsuT4e плазме (например, при первичном гипотиреозе) повышают индуцированное ТЛ высвобождение пролактина и, соответственно, обусловливают развитие гиперпролактинеми-ческих состояний (ановуляция, нарушение менструального цикла вплоть до развития гиперпролактинемических аменорей) (Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N., 1999; Yen S.S.C., Jaffe Robert В.,
1999). ::,'..»
Этот же механизм видимо может рассматриваться как одно из звеньев патогенеза быстрого роста лейомиомы матки после тиреоидэктомии в случае
204 Эндокринная гинекология
недостаточной компенсации дефицита тиреоидных гормонов, даже при суб клиническом гипотиреоидизме. Так, при детальном изучении анамнеза у 88 женщин с быстрорастущей лейомиомой выявлено, что у 27 из них быстрый рост отмечен после субтотальной тиреоидэктомии по поводу узлового зоба щитовидной железы. Во всех случаях больные получали L-тироксин в дозах, назначаемых эндокринологом, однако при определении у них уровня ТТГ в сыворотке крови выявлено, что полученные показатели несколько превыша ли нормальные величины.