АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Цитологическое исследование влагалищных мазков (кольпоцитология)

Прочитайте:
  1. A. Бимануальное исследование
  2. A. УЗИ – исследование
  3. DS: РНГН, эндоскопическое исследование, суточная рН-метрия пищевода, сцинтиграфия, манометрия, гистологическое исследование.
  4. III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
  5. III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
  6. IV. Объективное исследование
  7. IV. Объективное исследование (STATUS PRAESENS).
  8. V. ИССЛЕДОВАНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
  9. VI. Специальное акушерское исследование
  10. А. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Метод основан на изучении циклических изменений эпителия влагалища во время МЦ (влагалищные циклы).

Стенка влагалища состоит из стромы и функционального слоя; последний содержит три слоя клеток слизистой: поверхностный, промежуточный и пара-базальный.

Соответственно трем слоям влагалищного эпителия в мазках, взятых с передне-боковой стенки влагалища, различают три вида клеток: поверхностные, происходящие из внешнего слоя, промежуточные — из среднего слоя и параба-зальные — из внутреннего слоя эпителия. Количественно соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной цитодиагностики (Арсеньева М.Г., 1977; Novak E.R., Woodruff J.D., 1979).

Степень созревания влагалищного эпителия регулируется гормонами яич­ника. При низкой продукции половых гормонов влагалищный эпителий теря­ет свою многослойность и состоит из нескольких рядов парабазальных клеток (в норме — у детей до 4-6 лет и у женщин в менопаузе). При умеренной гор­мональной стимуляции разрастается промежуточный слой эпителия, при мак­симальной эстрогенной насыщенности, соответствующей овуляции, отчетли­во различаются все три слоя эпителия слизистой влагалища и утолщается по­верхностный слой, клетки которого начинают отторгаться. После образова­ния и функционирования желтого тела происходит разрастание и отторжение клеток промежуточного слоя, а во время менструации вместе с отторжением функционального слоя эндометрия происходит и отторжение клеток вла­галищного эпителия, относящегося к промежуточным и, отчасти, параба-зальным слоям.

Таким образом, влагалищные мазки имеют следующий клеточный состав:

• поверхностные клетки — полигональные, диаметром до 60 мкм, иногда с пикнотичным (бесструктурным) ядром, диаметр последнего превышает 6 мкм. Появляются в мазках при максимальной толщине эпителия;

• промежуточные клетки — овальной или вытянутой, веретенообразной формы, диаметром в пределах 25-30 мкм, с везикулярным ядром (диаметром меньше 6 мкм);

• парабазальные клетки — самые мелкие, диаметром в пределах 15-20 мкм, с крупным ядром, в котором виден четкий хроматиновый рисунок.


Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 43

Оценка гормонального воздействия производится после микроскопическо­го исследования мазка сначала при малом увеличении (10x10), что дает воз­можность определить расположение клеток, а затем — при большом (10x20 или 10x40), при котором оцениваются морфологические особенности клеток.

Для интерпретации кольпоцитограмм выводятся индексы созревания, ка-риопикноза и эозинофилии. Кроме того, оценивается морфологическая харак­теристика клеток — наличие или отсутствие складчатости цитоплазмы, вклю­чения и т.д., а также бактериальная флора, лейкоциты, эритроциты, слизь.

Индекс созревания (ИС, числовой индекс) представляет собой процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток. Он записывается в виде трех чисел, из которых первое — процент парабазаль­ных, второе — промежуточных и третье — поверхностных клеток.

Кариопикнотический индекс (КИ) — процентное соотношение поверхно­стных клеток с пикнотичными ядрами к клеткам, имеющим везикулярные яд­ра. Этот индекс характеризует эстрогенную насыщенность организма, так как только эстрогенные гормоны вызывают пролиферативные изменения слизис­той оболочки влагалища, приводящие к конденсации хроматиновой структу­ры ядра эпителиальных клеток.

Эозинофильный индекс (ЭИ) — процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой (может быть вычислен только при полихромном методе окраши­вания) и также характеризует исключительно эстрогенное воздействие на эпителий влагалища.

В норме показатели индексов кариопикноза и эозинофилии совпадают с кривыми содержания эстрогенов в крови, резко возрастая в период овуляции.

Прогестероновая стимуляция оценивается по трехбалльной системе в зави­симости от количества скрученных клеток: 3 балла (+++) — большое количе­ство, превышающее 50%; 2 балла (++) — умеренное, в пределах 20-40%, 1 балл (+) — незначительное, меньше 15%; 0 баллов (-) — скрученные клетки не обнаруживаются.

Так же (в баллах) обозначается скученность клеток (количество клеток, об­разующих скопления по 5 и более).

Цитологическая картина мазков при гормональных расстройствах.

Анэстрогенный тип мазка (атрофический). Обнаруживаются клетки глубоких слоев влагалища — базальные, парабазальные. В мазках встречает­ся обычно много лейкоцитов, так как в связи с отсутствием эстрогенов снижа­ется реактивность слизистой влагалища. За счет ранимости слизистой влага­лища обнаруживаются и эритроциты. Физиологически такие мазки характер­ны для препубертатного периода и для поздней постменопаузы.

Гипоэстрогенный тип мазка. Нет стабильной кольпоцитологической картины. В зависимости от степени снижения эстрогенной насыщенности мазки могут состоять из различного количества поверхностных, промежуточ­ных, базально-парабазальных клеток. Критерием для гипоэстрогенного типа


44 Эндокринная гинекология

мазка является то, что в процессе динамического обследования женщины эо-зинофильный индекс не превышает 15%, кариопикнотический — 50%. Чем ниже уровень эстрогенов, тем меньше в мазках поверхностных клеток, увели­чивается число клеток глубоко лежащих слоев слизистой влагалища.

В зависимости от данных морфологии клеток различают 4 степени эстро-генной стимуляции по Шмитту (Schmitt).

I степень — влагалищный мазок состоит исключительно из базальных клеток;

II степень — только из парабазальных клеток;

III степень — из промежуточных клеток;

IV степень — из поверхностных клеток.

По этой схеме легко обозначаются отдельные переходные и промежуточ­ные состояния. Например, если в кольпоцитологическом заключении указы­вается И-Ш степень эстрогенной насыщенности, то мазок состоит из параба­зальных и промежуточных клеток, с преобладанием парабазальных.

Гипоэстрогения может быть циклической и ациклической, что можно вы­явить на основании динамического исследования мазков. При этом цикличе­ская гипоэстрогения сопровождается определенными колебаниями ЭИ и КПИ. Следовательно, несмотря на снижение уровня эстрогенов, ритм измене­ния клеток даже в ответ на небольшие циклические колебания гормонов сохранен.

При ациклической гипоэстрогении указанных колебаний показателей не наблюдается.

• Гиперэстрогенный тип мазка. Мазок состоит исключительно из плос­
ких поверхностных клеток, с резким истончением цитоплазмы, вакуолизаци­
ей и складчатостью ее. Некоторые клетки могут быть фрагментированы,
вследствие чего наблюдаются обрывки клеток, голые ядра. Почти во всех
клетках ядра пикнотические, ЭИ составляет 70-80%, КПИ — до 100%.

Описанный выше мазок иногда называют чистым гиперэстрогенным. При сохранении двухфазного цикла на фоне гиперэстрогении во II фазе цикла мо­жет наблюдаться смешанный гиперэстрогенный тип мазка. Особенностью этого мазка является то, что во время прогестероновой фазы, наряду с при­знаками выраженного прогестеронного действия (сгруппированность и складчатость клеток, появление лейкоцитов), отмечаются признаки повышен­ной эстрогенной активности: ЭИ и КПИ сохраняют высокие величины, как и в I фазе.

• Гиполютеиновый тип мазка. Следует указать, что нет так называемых
"алютеиновых" типов мазков. Даже если не происходит овуляция и не обра­
зуется желтое тело (т.е. при ановуляторных циклах) выявляются мазки с раз­
личной степенью эстрогенной и прогестероновой стимуляции.

При гиполютеинизме, который может наблюдаться во II фазе цикла, наря­ду с признаками прогестероновой стимуляции (складчатость, скрученность и сгруппирование клеток, появление лейкоцитов), сохраняется высокий КПИ при снижении ЭИ. Кроме того, может укорачиваться прогестероновая фаза


Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 45

цикла. В связи со скудными цитологическими данными, характеризующими недостаточность желтого тела, для диагностики этого состояния важное зна­чение имеют данные ректальной температуры и определения прогестерона в сыворотке крови в эту фазу.

Гиперлютеиновый тип мазка напоминает мазки при беременности: клетки расположены группами, складчатые, удлиненные, напоминают ладьи, поэтому их называют ладьевидными клетками. Нередко наблюдается боль­шое количество палочек Додерлейна, что приводит к цитолизу. ЭИ составляет 30%, КПИ — 40%.

Андрогенный тип мазка. Выделяют мазки "чистого" андрогенного ти­па и комбинированного (или смешанного) андрогенного воздействия.

При чистом андрогенном воздействии (атрофический андрогенный тип мазка) встречаются, главным образом, базальные и парабазальные клетки. В отличие от обычных клеток, они несколько крупнее, протоплазма их окраши­вается бледно, как бы "вымытая", часто содержит одну или несколько вакуо­лей, которые достигают иногда значительных размеров. Клеточные ядра пу­зырьковидные, светлые, бедные хроматином, хроматиновая субстанция рас­полагается неравномерно. Обнаруживаются также клетки с двумя ядрами. Лейкоциты в мазках отсутствуют или число их значительно уменьшено. Маз­ки чистые, имеют вид промытых водой. Подобные мазки чистого андрогенно­го воздействия при гинекологической патологии не наблюдаются.

При смешанном андрогенно-эстрогенном воздействии (андрогенный про-лиферативный тип мазка) характер мазков зависит от соотношения эстроге­нов и андрогенов, так как андрогены оказывают определенное антиэстроген-ное воздействие на эпителий. Под влиянием андрогенов снижаются ЭИ и КПИ, уменьшаются клетки поверхностных слоев, увеличиваются клетки глу­боких слоев влагалищного эпителия (парабазальные и промежуточные). Клет­ки промежуточного типа становятся складчатыми, загнутыми, появляются клетки навикулярного типа. Расположение клеток изолированное, мазок вы­глядит чистым. Цитоплазма клеток равномерно бледная, встречаются вакуо­ли. Хроматиновая сеть неясная, расположение хроматина неравномерное. Усиление андрогенного воздействия приводит к пролиферации клеток проме­жуточного слоя, богатых гликогеном. Вследствие усиленного выделения мо­лочной кислоты пролиферирующими влагалищными эпителиальными клет­ками развивается большое количество палочек Дедерлейна, которые вызыва­ют сильный цитолиз. От мазков прогестеронового типа такие мазки отлича­ются незначительной десквамацией эпителия и чистотой мазка. Большие до­зы прогестерона способны также вызывать препикноз ядер промежуточных клеток, чего не наблюдается при андрогенном воздействии.

Смешанный андрогенно-прогестероновый тип мазка наблюдается
довольно редко. Андрогены усиливают влияние прогестерона. При слабом и
умеренном андрогенном воздействии мазки прогестеронового вида остаются
неизмененными. При усилении андрогенного влияния проявляются характер-


46 Эндокринная гинекология

ные цитологические признаки: чистая, бледно окрашенная цитоплазма, блед­ное, пузырьковидное ядро с сетчатой структурой хроматина. Неизмененными остаются лейкоцитоз и цитолиз.


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1779 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)