АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Метод ультразвуковой диагностики
В связи с высокой информативностью и доступностью в повседневную клиническую практику гинекологов-эндокринологов прочно вошел метод ультразвуковой диагностики. Одним из важных достижений последнего десятилетия стало внедрение трансвагинального ультразвукового сканирования, применение которого значительно расширило возможности диагностики не только анатомических особенностей, но и дисгормональных состояний матки и придатков.
При сравнительном анализе трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии очевидны существенные преимущества последней, обусловленные возможностью ее использования при ожирении, спаечном процессе, отсутствии необходимости наполнения мочевого пузыря, а также большей информативностью. Применение трансвагинальной эхографии позволяет не только более точно определять размеры анатомических образований, но и более тщательно исследовать их структуру (рис. 1).
Рисунок 1. Толщина эндометрия при трансабдоминальном и трансвагинальном исследовании,,..
В норме при ультразвуковом исследовании матка имеет грушевидную форму, уплощенную в передне-заднем размере. Эхоплотность миометрия оценивается как низкая и не меняется в разные фазы МЦ. Размеры матки широко варьируют в зависимости от возраста и состояния репродуктивной системы. Для правильного определения длины, передне-заднего размера матки и толщины эндометрия используют продольное сечение матки, при котором отражение от эндометрия и слизистой цервикального канала должно визуализироваться на всем протяжении. В репродуктивном периоде размеры матки максимальны и составляют: длина — 3,6-5,9 см, передне-задний размер — 2,8-4,5 см, ширина — 4,6-6,2 см.
При исследовании матки обязательно оценивается состояние эндометрия (толщина, структура, соответствие фазе и дню менструального цикла). Наиболее информативно измерение толщины эндометрия (передне-задний размер М-эхо), максимальное значение которого к концу секреторной фазы составляет 13-15 мм. К моменту овуляции (поздней пролиферации) толщина эндометрия соответствует 8-9 мм. При исследовании эндометрия в постменопаузе необходимо применение только трансвагинальной эхографии, так как при незначительной толщине инволютивного эндометрия (до 5 мм) трансабдоминальное УЗИ является недостаточно информативным и не дает возможности оценить его структуру.
В качестве как скринингового, так и мониторингового метода оценки эндометрия хорошо зарекомендовало себя определение эндометриально-маточ-ного коэффициента (ЭМК) с использованием трансвагинального датчика. Этот коэффициент представляет собой отношение толщины эндометрия (ТЭ) к величине передне-заднего размера матки и дает возможность более объективно оценивать состояние эндометрия, особенно в постменопаузе, учитывая особенности инволютивных процессов в эндо- и миометрии (табл. 6).
У женщин репродуктивного возраста ЭМК в норме составляет 0,24±0,06, а при гиперпластических процессах — превышает 0,3.
Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 53
Таблица 6
Эндометриально-маточный коэффициент у женщин в разные фазы климактерического периода (М±т)
Фазы, их продолжительность (годы)
| эмк
| Пременолауза
| От 1 до 2
| 0,22+0,04
| От 0,5 до 1
| 0,23±0,05
| До 0,5
| 0,25±0,02
| Постменопауза
| До 0,5
| 0,23±0,03
| От 0,5 до 1
| 0,20+0,03
| От 1 до 2
| 0,11+0,02
| От 2 до 5
| 0,08+0,02
| От 5 до 10
| 0,07+0,01
| Изменение структуры и утолщение слизистой матки более 5 мм в постменопаузе при ЭМК, превышающем нормальные величины (см. табл. 6), служит признаком патологии эндометрия и является показанием для раздельного кю-ретажа матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
Для изучения яичников используются продольное и поперечное сканирование полости малого таза. При этом измеряются максимальные размеры яичников (длина, ширина, толщина), определяется их объем (длина х ширина х толщина х 0,523), состояние стромы и фолликулярного аппарата (количество и размер фолликулов), а также фолликулярно-стромальное соотношение.
Для определения объемных образований яичника зачастую достаточно применения трансабдоминальной эхографии, в то время как для более подробного исследования структуры яичников (определения степени выраженности фолликулярного аппарата, соотношения стромы и фолликулов, толщины капсулы) предпочтительно использование вагинального трансдьюсера.
Размеры и структура яичников подвержены изменениям в зависимости от возраста, фазы менструального цикла и гормонального гомеостаза женщины. В связи с этим, их эхографическое изображение является вариабельным.
У женщин детородного возраста нормальные яичники на эхограммах выявляются как образования овальной формы, имеющие среднюю эхогенность. В центре ткань яичника акустически однородна, а по периферии представлена несколькими (обычно от 5 до 15), анэхогенными структурами, которые представляют собой фолликулярный аппарат — созревающие (граафовы) или атрезирующиеся фолликулы. Именно фолликулярный аппарат является эхо-графическим маркером яичника.
В репродуктивном возрасте эхографические размеры яичников составляют в среднем 30 мм в длину, 25 мм — в ширину и 15 мм — в толщину. Однако в
Эндокринная гинекология
зависимости от фазы МЦ их размеры могут вырьировать в следующих пределах: от 25 до 40 мм — в длину, от 15 до 30 мм — в ширину и от 10 до 20 мм — в толщину.
Наибольшие размеры и, соответственно, объем яичников наблюдаются у женщин в возрастной группе от 30 до 49 лет. В норме объем яичника составляет 1/3 объема матки и не превышает 8 см3, причем в фолликулярной фазе он составляет 4-6 см3, после овуляции — в среднем 3 см3.
Эхография дает уникальную возможность проследить за физиологическими изменениями, протекающими в яичниках во время МЦ, а именно, за созреванием фолликула, овуляцией, возникновением, развитием и регрессом желтого тела.
Тем не менее, несмотря на ряд имеющихся эхографических признаков овуляции, точно предсказать момент ее наступления невозможно, так как все перечисленные признаки свидетельствуют лишь о том, что время овуляции приближается.
Прогностическими признаками овуляции являются:
• наличие доминантного фолликула диаметром более 17 мм;
• выявление в доминантном фолликуле яйценосного бугорка;
• двойной контур вокруг доминантного фолликула;
• фрагментарное утолщение, неровность внутреннего контура доминант ного фолликула.
Эхографически овуляция сопровождается либо полным исчезновением доминантного фолликула, либо уменьшением его размера с деформацией структуры стенок и резким изменением внутреннего содержимого — оно превращается из анэхогенного в структуру средней эхогенности. Достаточно характерным признаком овуляции является появление жидкости в дугласовом пространстве.
Если беременность не наступает, возможны несколько вариантов дальнейшего развития желтого тела:
• регресс в белое тело
• увеличение в размерах, обычно до 30 мм, и персистенция в течение 4-8 недель в виде кистозного желтого тела (данный вариант рассматривается как физиологический);
• формирование кисты желтого тела.
Два последних варианта (рис. 2) требуют динамического наблюдения в течение 2-3 последующих МЦ.
К сказанному следует добавить, что желтое тело может существенно увеличить размер яичника, изменить его эхоструктуру и кровоток вплоть до имитации эктопической беременности, опухоли или другой патологии. В таких случаях лишь точное знание анамнеза и повторное исследование в первой фазе МЦ помогают избежать диагностических ошибок.
В постменопаузе в связи с угасанием репродуктивной функции размеры яичников уменьшаются. Наряду с этим происходят выраженные морфологические
Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 55
|
Рисунок 2. Желтое тело яичника: а) формирующееся желтое тело; б) киста желтого тела
изменения в фолликулярном аппарате, поэтому обнаружение яичников существенно затрудняется.
При трансабдоминальном исследовании примерно на 30-50% снижается возможность визуализации постменопаузальных яичников. Использование трансвагинального датчика позволяет визуализировать яичники в 80-90% случаев. Если же это исследование проводить при частично наполненном мочевом пузыре, то точность выявления возрастает до 93,5%.
Актуальность вопроса о частоте выявления яичников при ультразвуковом исследовании определяется тем, что у женщин старше 40 лет возрастает частота возникновения рака яичников, а раннее выявление рака непосредственно связано с самой возможностью обнаружения яичников.
По мере увеличения продолжительности постменопаузы размеры яичников уменьшаются. Так, к концу первого года аменореи объем яичника составляет около 4,5 см3, после 5 лет менопаузы — около 2,5 см1, свыше 10 лет —
56 Эндокринная гинекология
около 1,5 см3. Следует подчеркнуть, что выявление у женщин в постменопаузе яичников объемом более 5 см3 является признаком патологии. Разница в объеме правого и левого яичников не должна превышать 1,5 см3. Во время исследования следует обращать внимание на асимметричное увеличение одного из яичников более чем в 2 раза, так как, по мнению N. Campbell (1991), у женщин в постменопаузе это является одним из признаков малигнизации.
В связи с постепенным угасанием гормональной функции яичников наличие единичных мелких фолликулов в течение первых 5 лет постменопаузы не должно расцениваться как патологический процесс. После 5 лет постменопаузы фолликулы не выявляются, а их персистенция должна вызывать определенную настороженность.
Вычисление яичниково-маточного коэффициента (ЯМК) в постменопаузе позволяет определять особенности инволютивных изменений внутренних половых органов и диагностировать патологические процессы. По нашим данным в норме у женщин в пременопаузе ЯМК составляет 0,13±0,05, в постменопаузе до 2 лет — 0,2±0,01 и после 5 лет менопаузы — 0,24±0,03 (табл. 7).
Таблица 7
Яичниково-маточный коэффициент у женщин в разные фазы климактерического периода (М±т)
Фазы, их продолжительность (годы)
| ЯМК
| Пременопауза
| От 1 до 2
| 0,13+0,03
| От 0,5 до 1
| 0,14±0,01
| До 0,5
| 0,14±0,01
| Постменопауза
| До 0,5
| 0,16±0,01
| От 0,5 до 1
| 0,19+0,01
| От 1 до 2
| 0,22±0,02
| От 2 до 5
| 0,20±0,04
| От 5 до 10
| 0,22±0,04
| Ультразвуковая диагностика дисгормональной патологии репродуктивной системы у женщин разных возрастных групп имеет свои особенности. Так, у женщин репродуктивного возраста с сохраненным менструальным циклом необходимо проведение не менее двух ультразвуковых исследований, соответственно в I и II фазы менструального цикла. На наш взгляд, наиболее информативно исследование, проводимое на 11-13-й день менструального цикла, т.е. в предовуляторный период и за неделю до предполагаемой менструации. Проведение исследований именно в эти сроки способствует максимальной выявляемое™ патологии матки и придатков.
При подозрении на внутриматочную патологию ультразвуковое исследование проводят накануне и сразу после окончания менструации, а при патологических выделениях из матки — независимо от дня менструального цикла.
Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 57
При подозрении на полипоз эндометрия, с целью дифференциальной диагностики с фибромиомой подслизистой локализации рекомендуется применение гидроэхографии (рис. 3). Этот метод также информативен при очаговых изменениях в атрофичном эндометрии, так как позволяет визуализировать рельеф полости матки.
Ультразвуковая эхография является не только одним из основных методов диагностики патологии репродуктивной системы, но и незаменима для проведения мониторинга и определения эффективности проводимой терапии.
Рисунок 3. Полип эндометрия (эхограмма после введения контраста в полость матки)
Выявление на скрининге утолщение эндометрия более 15-16 мм, ЭМК > 0,3 в репродуктивном возрасте и более 5 мм, ЭМК > 0,15 в постменопаузе, а также изменение его структуры и звукопроводимости являются ультразвуковыми признаками бессимптомной патологии эндометрия и наряду с кровянистыми выделениями из матки у женщин разных возрастных групп являются показанием для применения инвазивных методов исследования эндометрия.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 899 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
|