АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Первичный гипотиреоидизм

Дефицит йода

Хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото Латентный послеродовый тиреоидит (гипотиреоидная фаза) Подострый тиреоидит (гипотиреоидная фаза) -■.-.■,-Дисгенезия/агенезия щитовидной железы Дефект ферментов, органифицирующих йод Прием тиоамидов, лития Радиойодабляция

Рентгеноблучение шеи большими дозами Тиреоидэктомия Вторичный и третичный гипотиреоидизм Аденома гипофиза Некроз/кровоизлияние гипофиза Лимфоцитарная инфильтрация гипофиза Саркоидоз центральной нервной системы Гистиоцитоз Эктомия гипофиза Рентгеноблучение черепа Новообразования над- и околотурецкого седла Травматическое повреждение гипофиза/гипоталамуса

Глава 10. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения... 211

Выделяют 2 клинико-морфологических варианта тиреоидита Хашимото.

Первый вариант характеризуется выраженной В-лимфоцитарной инфиль­трацией с образованием фолликулов с зародышевыми центрами. Иногда обнаруживаются также эозинофильные инфильтраты, а в интерстициальной ткани определяются отложения коллоида (антитела и иммунные комплексы). На иммунограмме отмечается повышение содержания Ig G, Ig M, циркулиру­ющих иммунных комплексов в сыворотке крови, что свидетельствует о на­пряжении гуморального иммунитета. Именно этот вариант встречается у жен­щин в 15 раз чаще, чем у мужчин (Каминский О.В., 1999).

Второй вариант — фиброзная форма (или атрофическая). При этом пре­валирует гиперплазия соединительной ткани щитовидной железы, дегенера­ция и/или некроз эпителиальных клеток, клеточная инфильтрация слабо вы­ражена. Этот вариант встречается чаще у мужчин. Его особенностью является плотная консистенция железы, определяемая при пальпации и напоминающая опухоль (Каминский О.В., 1999).

Принципиальное различие между гипертрофической и атрофической фор­мами аутоиммунного тиреоидита состоит в том, что при первом варианте со­храняется способность тироцитов отвечать на стимуляцию рецепторов к тире-отропному гормону, при втором — она блокирована специфическими антителами, которые конкурируют с тиреостимулирующими антителами (Ка­минский О.В., 1999).

При атрофической форме фактор ростстимулирующей активности (РСА) отсутствует, что объясняется генетической предрасположенностью. Генети­ческая склонность к тиреоидиту Хашимото (ТХ) определяется наличием HLA-B8 и HLA-DR3 и характеризуется выраженным угнетением Т-супрессо-ров. Доказано, что "носительство" DR3 определяет возможность развития ат-рофического варианта тиреоидита Хашимото, а наличие В8, DR6 и DW3 — более характерно для гипертрофической формы (Каминский О.В., 1999).

У большинства пациентов с гипотиреозом при радиоиммунном исследова­нии сыворотки крови определяется значительное повышение титра антител к микросомальной пероксидазе щитовидной железы (ЩЖ) и к тиреоглобулину. Эта дисфункция может сопровождаться как увеличением железы (зоб как симп­том), так и ее атрофией (Старкова Н.Т., 1996; Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999).

Достаточно часто при аутоиммунном тиреоидите имеет место субклиниче­ский гипотиреоз с отсутствием даже минимальной симптоматики. При этом уровни fT, и fT₄ остаются в пределах нормы, а концентрация ТТГ также не изменяется или незначительно повышена. Со временем начинается манифес­тация клинических проявлений при параллельном снижении уровня fT₄ и повышении концентрации сывороточного ТТГ. При этом концентрация антител к тиреоглобулину повышается иногда в десятки и даже сотни раз (Старкова Н.Т., 1996; Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999).

Лечение таких больных, как правило, заключается в заместительной и подавляющей тиреотропную функцию гипофиза терапии гормонами ЩЖ в

212 Эндокринная гинекология

виде левотироксина в суточной дозе обычно от 75 до 200 мкг, которая титруется до нормализации уровня ТТГ под наблюдением эндокринолога (Старкова Н.Т., 1996; Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999).

Согласно данным литературы лечение гипотиреоидизма в подобных случаях приводит к восстановлению нормального менструального цикла, исчезновению галактореи и восстановлению репродуктивной функции (Тотоян Э.С., 1994).

Термином гипертиреоидизм называются синдромы, протекающие с повы­шением уровня как fX,, так и fT₃, с широким спектром расстройств (табл. 3).

С истинным тиреотоксикозом (первичным гипертиреоидизмом) протекают болезнь Грейвса и токсическая аденома Пламмера, тогда как острый тиреои-дит не рассматривается как первичный гипертиреоидизм, так как в этих случаях повышение продукции гормонов вторично по отношению к активному воспалению в железе (Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999).

Таблица 3 Заболевания и состояния, протекающие с гипертиреоидизмом

(по данным Ветшева П.С. и соавт., 1996; Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999)

Болезнь Грейвса Тиреоидиты:

Латентный (лимфоцитарный)

Подострый (гранулематозный)

Бактериальный Многоузловой токсический зоб Солитарный токсический зоб Экзогенное введение тиреоидных гормонов Йод-индуцированный тиреотоксикоз ТТГ-секретирующая аденома гипофиза Нечувствительность гипофиза к тиреоидным гормонам Струма яичника

Гестационная трофобластическая болезнь

Неукротимая рвота беременных

Подавляющее большинство случаев тиреотоксикоза — это, как правило, проявление болезни Грейвса, представляющей собой генетически детермини­рованный аутоиммунный системный процесс, сопровождающийся поражени­ем ЩЖ, кожи, клетчатки орбиты. Болезнь Грейвса обычно ассоциируется с зобом от небольших до средних размеров, в стадии декомпенсации железа мо­жет достигать до 4-5 стадии зоба (Старкова Н.Т., 1996). У этих пациенток HLA-B8 определяют в 2,65 раза чаще, чем у здоровых, HLA-DW3 — в 3,9 ра­за, a DR3 — в 5,9 раза чаще. Гипертиреоидизм в этих случаях развивается вследствие нерегулируемой стимуляции исходно нормальной ЩЖ тиреости-мулирующим иммуноглобулином, т.е. антитиреоидным антителом — LATS (long acting thyroid stimulator), который активирует ТТГ-рецепторы щитовид­ной железы, так как имеет сродство к тем же мембранным рецепторам, что и ТТГ (Соколов Е.И., 1998).

Глава 10. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения... 213

LATS-антитела активируют поглощение I'²⁵ и I¹³¹ и конкурируют с ТТГ за рецепторы щитовидной железы. В результате последнего накапливается из­быток ТТГ и гормонов щитовидной железы. При этом биологический эффект указанных "гормоноподобных" антител в несколько раз активнее самого ТТГ.

LATS-антитела определяются в 90-95% случаев диффузного токсического зоба (ДТЗ), а при сочетании ДТЗ с офтальмопатией — практически в 100% случаев (Соколов Е.И., 1998).

Гипертиреоидизм также может наблюдаться у лиц с семейным анамнезом
других аутоиммунных состояний, таких как myasthenia gravis, системный ва-
скулит, аддисоновая болезнь и др., составляющих полиэндокринный аутоим­
мунный синдром (Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999).

Диагностика токсического зоба должна быть комплексной, базироваться на клиническом обследовании, определении уровней сывороточных fT₃, fT₄, ТТГ. В качестве дополнительных методов используют определение йодпогло-тительной функции железы и сканирование железы с I¹³¹ (Ветшев П.С. и соавт., 1996).

Методы лечения гипертиреоза определяются эндокринологом после всестороннего обследования. Консервативные методы включают применение препаратов тиоамидов и мерказолила, радиоабляцию с I'³¹, а также наиболее предпочтительный хирургический метод лечения, заключающийся в субто­тальной резекции железы. Каждый из упомянутых методов имеет свои пре­имущества и недостатки, и выбор тактики лечения определяется индивиду­ально у каждой пациентки (Старкова Н.Т., 1996).

Для клинициста, курирующего больную с патологией щитовидной железы, чрезвычайно важно понимание возможного развития при этом аутоиммунной патологии в репродуктивной системе (синдром истощения яичников, эндоме-триоз и др.). Кроме того, в случае необходимости назначения гормональных препаратов этому контингенту пациенток целесообразно учитывать особен­ности воздействия половых стероидных гормонов на иммунную систему, что изложено в соответствующем разделе этой книги.

Как следует из данных литературы, нарушения менструальной функции достаточно часто отмечаются у женщин как с гипо-, так и с гипертиреоидиз-мом (Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N., 1999; Yen S.S.C., 1999), однако раз­личные механизмы развития этих нарушений лежат в основе различий в кли­нических их проявлениях и предопределяют целесообразность отдельного изложения расстройств репродуктивной системы при гипо- и гипертиреоид-ных состояниях.

Однако, если публикации, отражающие фундаментальные экспери­ментальные исследования, представлены в литературе достаточно широко и дают возможность хотя бы схематического осмысления функциональных взаимосвязей щитовидной железы и репродуктивной системы, то результаты клинических исследований очень немногочисленны и при этом неодно­родны.

214 Эндокринная гинекология

Нам представляется целесообразным представить в данной публикации, на наш взгляд, наиболее интересные из них.

У большой группы женщин, не имеющих выраженных заболеваний ЩЖ, которые были обследованы в клинике по поводу лечения бесплодия, был про­изведен скрининг на выявление субклинической дисфункции ЩЖ. По резуль­татам тестирования, которое проводилось в раннюю фолликулярную фазу, исследуемых разделили на три группы: с эутиреозом, с латентным гипотире­озом, с латентным гипертиреозом. Шанс наступления беременности оказался выше у женщин из группы с нормальным ответом на ТЛ и ниже у женщин из групп как с латентным гипотиреозом, так и с латентным гипертиреозом. У женщин со сниженной фертильностью частота нахождения антитиреоидных антител была высокой, что может рассматриваться также и в качестве маркера высокого риска прерывания беременности (Gerhard I. et al., 1991). Так, при ис­следовании 487 пациентов на базе клиники университета репродуктивного здоровья (Филадельфия) у 106 женщин была выявлена позитивная реакция на одно или оба антитела (антимикросомальные и антитиреоглобулиновые), это составило 22%, что оказалось выше в сравнении с контрольными группами, репрезентативными по возрасту и половому признаку. Женщины из группы с положительной реакцией на антитела в 2 раза чаще страдали от выкидышей, чем женщины из группы с негативной реакцией, несмотря на биохимический или клинический гипотиреоидизм (Singh A. et al., 1995)..; Существует мнение, что частота нарушений менструального цикла при ти­реотоксикозе несколько преувеличена. При изучении 214 женщин в премено-паузе с гипертиреоидизмом более чем 75% имели нормальную менструальную функцию. Менее чем 25% женщин с нерегулярным менструальным циклом имели значительно повышенный уровень Т₄. Аменорея при гипертиреоидизме отмечалась крайне редко (Krassas G.E. et al, 1994). В противоположность зна­чительному влиянию гипотиреоидизма на репродуктивную функцию, умерен­но выраженный гипертиреоидизм реально не отражается на фертильности (Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N., 1999; Krassas G.E. et al., 1994).

В широкомасштабных исследованиях в регионах с ограниченным потреб­лением йода риск развития клинического или субклинического гипотиреои­дизма в будущем был спрогнозирован у 87 женщин с аутоиммунными заболе­ваниями щитовидной железы, но с нормальной тиреоидной функцией. Базальный уровень тиреолиберина у них был достоверно выше, чем в кон­трольной группе, где он колебался в пределах нормы. В течение последующей беременности титры антител упали приблизительно у 60%, ТТГ оставался значительно выше, чем в контрольной группе; повышенный ответ на тиреоли-берин был выявлен в 50% случаев; а уровень свободного тиреоидного гормо­на в пределах гипотиреоидных значений был неожиданно обнаружен у 42% женщин. Авторы предполагают, что данный гипотиреоз явился следствием недостаточной способности щитовидной железы этих женщин адекватно ре­гулировать повышенные требования беременности (Glinoer D. et al., 1994).

Глава 10. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения... 215

С нарушениями в уровнях тиреоидных гормонов также ассоциируется привычное невынашивание беременности в ранних сроках. В группе из 42 женщин, у которых в анамнезе было 3 и более выкидышей, патология щито­видной железы имела место у каждой третьей женщины. Кроме того, две тре­ти пациенток, имевших в анамнезе аборт в первом триместре, имели антити-[реоидные антитела (Pratt D. et al, 1993). В контрольной группе из 30 [пациенток, не имевших спонтанных абортов, антитела были выявлены только в 17% случаев. Таким образом, авторы считают, что женщины, имеющие ан-титиреоидные антитела, даже если они не сопровождались клиническими проявлениями патологии ЩЖ, представляют группу с высоким риском поте­ри плода (Glinoer D. et al., 1994).

При эндокринных причинах бесплодия недостаточность щитовидной желе­зы выявляется в 14,6% случаев, при этом у 59,1% пациенток с бесплодием ти-реоидного генеза нередко имеется первичный гипотиреоз (Тотоян Э.С., 1994).

Таким образом, анализ представленных данных свидетельствует о тесной взаимосвязи тиреоидной и репродуктивной систем. Так, заболевания щито­видной железы, сопровождающиеся нарушением ее функции, предопределя­ют нарушения в репродуктивной системе женщин, чаще всего в виде наруше­ний менструального цикла, бесплодия и развития гормонзависимых опухолей, а в случаях субклинического или даже латентного течения могут рассматриваться как факторы риска потери плода и аномалий его развития. С другой стороны, можно предположить, что функциональные расстройства ре­продуктивной системы с изменением содержания половых стероидных и го-надотропных гормонов, в свою очередь, могут явиться одним из факторов развития патологии щитовидной железы.

Приведенные в настоящем разделе данные предопределяют целесообраз­ность разработки и внедрения скрининговых программ обследования органов репродуктивной системы и щитовидной железы как в клинической практике эндокринолога, так и акушера-гинеколога.

Литература

1. Ветшев П.С, Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. и др. Заболевания щитовидной железы / Под ред. И.И. Дедова.: Метод, рекомендации. Серия: Интеллектуалоем-кие технологии. — М., 1996. — 160 с.

2. Камшський О.В. Хрошчний авто1мунний тироТдит (етюлопя, патогенез, раддацшш аспекта) // Укр. мед. часопис. — 1999. — № 1 (9). — С. 16-22.

3. Клиническая иммунология / Под ред. акад. Е.И. Соколова. — М.: Медицина, 1998.— С. 172-176.

4. Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. Н.Т. Старковой. — СПб., 1996.— 540 с.

5. Татарчук Т.Ф., Олейник В.А., Мамонова Т.О. Репродуктивная система женщин и нарушения функции щитовидной железы // Вюник асощацп акушер1в-гшеколопв Украши. — 2000. — № 4 (9). — С. 16-23.

216 Эндокринная гинекология

6. Теппермен Дж., Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. — М.: Мир, 1989. — С. 274-314.

7. Тотоян Э.С. Репродуктивная функция женщин при патологии щитовидной желе­зы // Акушерство и гинекология. — 1994. — № 1. — С. 8-11.

8. Черенько М.П., 1гнатовський Ю.В., Антошв В.Р., Черенько СМ. Про динамшу та лшування захворювань щитовидноТ залози в Кшвському perioHi шсля вибуху на ЧАЕС // Тези доп. на радюбюлопчному KOHrpeci УкраТни. — Дншропетровськ-Кшв, 1995. —С. 35-37.

9. Черенько СМ. Д1агностика, тенденцп патоморфозу i захворюванос™, прогноз
"" розвитку та xipyprinHe лшування вогнищевоТ патологи щитовидно!' залози: Авто-

реф. дис.... д-ра мед. наук. — К., 1999. — 38 с.

10. Burrow G. Thyroid function and hyperfunction during gestation. Endocr. Rev 1993; 14: 194.

11. Franclyn J, Betteridge J, Holder R, et al. Bone mineral density in thyroxine treated females with or without a previous history of thyrotoxicosis. Clin Endocrinol (Oxf) 1994; 41: 425.

12. Gerhard I, Becker T, Eggert-Rrase W, et al. Thyroid and ovarian function in infertile women. Hum Reprod 1991; 6: 338.

13. Glinoer D, Riahi M, Gram JP, Kinthaert J. Risk of subclinical hypothyreidism in preg­nant women with asymptomatic autoimmune thyroid disorders. J Clin Endocrinol

•^? Metab 1994; 79: 197.

14. Inzucchi Silvio E, Burrow Gerald N. The thyroid gland and reproduction. Reproductive Endocrinology. Philadelphia, WB Saunders 1999: 413-435.

15. Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, et al. Menstrual disturbances in thyreotoxicosis. Clin Endocrinol (Oxf) 1994; 40: 641.

16. Pratt D, Novotny M, et al. Antithyroid antibodies and the assotiation with non-organ — specific antibodies in reccurent pregnancy loss. AM J Gynecol 1993; 168: 837.

17. Singh A, Dantas ZN, Stone SC, Asch RH. Presence of thyroid antibodies in early repro­ductive failure: Biochemical versus clinical pregnancies. Fertil Steril 1995; 63: 277.

18. Takano K, Hizuka N, Shizume K, et al. Plasma growth hormone (GH) responses to sin­gle and repetitive subcutaneus administration of GH releasing factor (hpGRF-44) in normal and GH deficient children. Acta endocr 1985; 108, 1: 11-19.

19. Yen S.S.C Neuroendocrinology of reproduction. Reroductive Endocrinology. Philadelphia, WB Saunders 1999: 30-50.

20. Yen S.S.C, Jaffe Robert B. Reproductive Endocrinology. Philadelphia, WB Saunders 1999: 857.

21. Wacim AN, Polizotto SL, Burholt DR. Influence of thyroxine on human granulosa cell in vitro. J Assist Reprod Genet 1995; 12: 274.

Глава 11

ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ
КАНДИДОЗ И РЕПРОДУКТИВНАЯ
СИСТЕМА ЖЕНЩИНЫ

Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П., Михайленко Е.Е.

АНДИДОЗ является наиболее распространенной патологией среди инфекционных заболеваний гениталий и встречается почти у каждой второй женщины, преимущественно в репродуктивном возрасте (Адаскевич В.П., 1999; Белобородова Н.В., 2000; Прилепская В.Н. и соавт., 1997; Sobel J.D., 1998).

По данным ряда авторов, около 75% женщин в течение жизни перенесли хотя бы один эпизод урогенитального кандидоза, а у 40% из них заболевание рецидивирует, оказывая неблагоприятное воздействие не только на состояние здоровья, но и на качество жизни в целом (Байрамова Г.Р., 1999; Odds F.C., 1997; Sobel J.D., 1994).

За последнее десятилетие во всех странах мира наблюдается устойчивая тенденция к росту частоты грибковых заболеваний. Серьезные экологические изменения, урбанизация общества, с одной стороны, и снижение сопротивля­емости организма, а также бесконтрольное применение антибиотиков широ­кого спектра действия — с другой, оказывают негативное влияние в большин­стве случаев на микрофлору организма в целом и вагинальный биоценоз в частности (Соколов Е.И., 1998; Белобородова Н.В., 2000; Джордж Яков, Иегуда Шейнфельд, 1998; Odds F.C., 1997).

Социально-экономическое значение проблемы урогенитальных микозов обусловлено как их высокой частотой, так и терапевтической стойкостью и явной склонностью к рецидивированию (Sobel J.D., 1998).

На сегодня известно, что вагинальный кандидоз вызывается дрожжеподоб-ными грибами рода Candida (Белобородова Н.В., 2000). Род Candida насчитыва­ет около 200 видов, а степень патогенности разных штаммов колеблется от без­вредных до очень патогенных. Из влагалищных белей, кроме Candida albicans, достаточно часто выделяют С. tropicals, С. parapsilosis, С. crusei, С. glabrata, a также их сочетания (Адаскевич В.П., 1999; Odds F.C., 1997; Sobel J.D., 1998).

Согласно данным различных авторов (Байрамова Г.Р., 1999; Белобородова Н.В., 2000), у практически здоровых лиц колонизация слизистых оболочек

218 Эндокринная гинекология

кандидами колеблется от 15 до 40% и может достигать 80% на фоне другой патологии. При этом некоторые исследователи (Венцковская И.Б. и соавт., 2001; Прилепская В.Н. и соавт., 1997) отметили, что низкие титры сапрофит­ных грибов рода Candida выявляются у 15-25% здоровых женщин без клини­ческих признаков инфекции (Pollack J.J. et al., 1994).

Если раньше выделение грибов в диагностических концентрациях при от­сутствии симптомов воспалительного процесса не считалось патологией, то в последние годы некоторые авторы (Заболотная В.И. и соавт., 2000; Odds F.C., 1997; Sobel J.D., 1994) считают рациональным рассматривать Candida как па­тогенную микрофлору даже при отсутствии клинических проявлений местно­го воспаления. Инвазивный микоз в таких случаях не развивается благодаря сбалансированному взаимодействию ряда защитных механизмов, наиболее важными из которых являются:

• конкурентное взаимодействие бактерий влагалищной флоры;

• адекватная реактивность системы гуморального и клеточного иммуни­тета и фагоцитоза;

• целостность кожи и слизистых оболочек (Sobel J.D., 1994).

Итак, один из основных защитных механизмов, предотвращающих как ко­лонизацию грибами Candida, так и развитие воспаления — это нормальная микрофлора. Доминирующими среди вагинальных бактерий являются Lactobacillus spp., удельный вес которых в общей структуре микрофлоры в норме достигает 95-98%. Достаточно часто выделяются грамположительные палочки — эубактерии и бифидобактерии, непатогенные коринебактерии, кишечная палочка, энтеробактер и коагулазонегативные стафилококки (Заболотная В.И. и соавт., 2000).

Воздействие различных неблагоприятных факторов обусловливает нару­шение микроэкологии организма, что приводит к уменьшению концентрации облигатной флоры (бифидобактерии и лактобактерий) и массивному размно­жению условнопатогенных микроорганизмов, в том числе и дрожжеподоб-ных грибов рода Candida, которые в низких концентрациях входят в состав нормальной микрофлоры влагалища и кишечника (Джордж Яков, Иегуда Шейнфельд, 1998).

Следует отметить, что хотя конкурентные взаимоотношения микрофлоры и являются одной из важнейших составляющих местной защиты, на сегодняш­ний день описаны случаи параллельного сосуществования и лактобацилл и кандид в диагностических концентрациях (Прилепская В.Н. и соавт., 1997).

Относительно защитного действия гуморального и клеточного иммуните­та на сегодня доказано, что полиморфноядерные нейтрофилы и моноциты пре­дотвращают инвазию кандид в подлежащие ткани, а следовательно, и развитие инвазивного микоза. При этом во влагалищном секрете пациенток с хрони­ческим кандидозом не выявлено фагоцитов, что указывает на правомочность суждения о значении фагоцитарной активности в предотвращении развития хронического кандидоза (Sobel J.D., 1994).

Глава 11. Хронический рецидивирующий кандидоз и репродуктивная система... 219

При наличии острой кандидозной инфекции вырабатываются системные (Ig М и Ig G) и позже — местные серологические факторы защиты (секретор­ный Ig А в цервикальной слизи). Однако защитная роль местного иммуните­та остается до конца не изученной, так как при хроническом рецидивирую­щем кандидозе дефицита антител не выявлено.

S.S. Witkin и W.J. Ledger (1993) отмечали пониженную Candida-специфи- ческую реактивность лимфоцитов in vitro, что обусловливало возможность пролиферации кандид вне зависимости от местных защитных механизмов. С другой стороны, у некоторых женщин с хроническим рецидивирующим кандидозом отмечено повышение титров Сяяй?/й?а-специфических Ig E влага­лища, однако общий уровень Ig E при этом остается нормальным. Именно гиперчувствительностью организма к грибам и повышением титров Candida-специфических Ig E влагалища объясняют сочетание ярких местных проявле­ний (покраснение, отек, зуд) у пациенток с хроническим рецидивирующим кандидозом с относительно небольшой экссудацией и невысокими титрами дрожжей.

При наличии хронического рецидивирующего кандидоза чаще наблюда­ются нарушения в системе клеточного иммунитета, которые проявляются в виде приобретенной, иногда транзиторной, неполноценности антиген-специ­фической функции Т-лимфоцитов, что в определенной степени способствует бесконтрольной пролиферации и размножению дрожжеподобных грибов (Geiger U.M. et al., 1995; Witkin S.S., Ledger W.J., 1993).

Доказано также, что различные секреты тканей организма человека обладают значительной фунгицидной активностью. Так, J. Pollack et al. (1994) отметили, что полипептиды секрета околоушных желез, богатые гистидином, оказывают фунгистатическое и фунгицидное действие в отношении Candida albicans.

Основными факторами, разрушающими упомянутые защитные барьеры, являются:

• нарушение нормального биоценоза кишечника при неадекватном или излишнем приеме антибиотиков широкого спектра действия;

• повреждение эпителия слизистых механическими, токсическими, тер­мическими факторами и при воспалении;

• замедление регенерации эпителия, например, при иммуносупрессии, сахарном диабете, гипотиреозе, авитаминозе, аллергических заболеваниях и при нарушении иммунологической реактивности на уровне общего и местного иммунитета.

Таким образом, первостепенное значение в структуре причин развития
хронического рецидивирующего кандидоза имеет состояние макроорганизма,
возможности мобилизации его защитных сил и, соответственно, его воспри­
имчивость к инвазии дрожжеподобных грибов (Заболотная В.И. и соавт.,
2000; Кисина В.И., Брагина Е.Е., 1999; Sobel J.D., 1994).

В исследованиях последних лет показано, что хронический рецидивирую­щий кандидоз не является результатом повторного инфицирования кандидами

Эндокринная гинекология

половых путей, а обусловлен ослаблением иммунного статуса макроорганиз­ма, повышением вирулентности микроорганизмов и приобретенной резис­тентностью к полиеновым или имидазольным препаратам (Fidel P.J., Sobel J.D., 1996).

Иными словами, развитие хронического рецидивирующего кандидоза
обусловлено в значительной степени нарушением функционирования защит­
ных механизмов, однако окончательно патогенез его на сегодня не изучен.
я Хронический рецидивирующий кандидоз является формой осложнен­
ного течения урогенитального кандидоза, который характеризуется
наличием четырех или более эпизодов доказанной инфекции за год
(Pollack J. et al., 1994).

Данные литературы о функциональном состоянии эндокринных желез при хроническом рецидивирующем кандидозе на сегодня крайне неоднозначны. Известно, что частота кандидозной инфекции растет от периода полового созревания и достигает максимума у женщин детородного возраста, а также увеличивается при сахарном диабете и гипотиреозе. В менопаузе же частота генитальных кандидозов уменьшается (Соклова Е.И., 1998; Odds F.C., 1997).

Доказано также, что глюкокортикоиды, андрогены, эстрогены и прогесте­рон угнетают иммунные реакции, а гормон роста, тироксин и инсулин их стимулируют. В то же время в работах последних лет показано, что действие на иммунологические реакции глюкокортикоидных гормонов зависит от кон­центрации этих гормонов: высокие концентрации оказывают иммуносупрес-сивное действие, а низкие — иммуностимулирующее (Кисина В.И., Брагина Е.Е., 1999).

Таким образом, именно дозозависимость действия половых гормонов на гомеостаз может быть одним из объяснений отсутствия влияния низкодозиро-ванных оральных контрацептивов на частоту заболеваемости кандидозом, о чем свидетельствуют результаты и наших исследований. В то же время выявлен негативный эффект оральных контрацептивов предыдущих поколе­ний на развитие кандидоза гениталий. Отмечено, что высокие дозы эстрогенов в комбинированных оральных контрацептивах могут повышать риск развития урогенитальных кандидозов за счет насыщения гликогеном тканей влагалища, увеличения рН и количества рецепторов к кандидам (Geiger U.M. et al., 1995). Относительно влияния гестагенов, то, по мнению некоторых исследовате­лей, внутримышечное введение медроксипрогестерона ацетата защищает от кандидозной инфекции (Fidel P.J., Sobel J.D., 1996).

В то же время ретроспективная оценка городских жительниц Калифорнии показала, что проявления кандидозного вульвовагинита в течение менстру­ального цикла не были связаны с различными методами контрацепции, учиты­вая оральные контрацептивы, инъекции прогестерона и другие используемые методы (Fidel P.J., Sobel J.D., 1996).

Таким образом, детальные механизмы влияния гормонального гомеостаза на развитие микозов, а именно, взаимосвязь между уровнем половых гормонов

Глава 11. Хронический рецидивирующий кандидоз и репродуктивная система... 221

и возникновением кандидомикоза, а также особенностей его клинических проявлений на сегодня не известны и требуют дальнейшего изучения.

Проанализировав данные литературы, мы предлагаем рассматривать изме­нения на уровне микробиоценоза, нарушения иммунного и гормонального статуса не только как причину развития хронического рецидивирующего кан-дидоза, но и как его возможные последствия.

Цель данной публикации состоит в анализе нейроэндокринных и иммун­ных нарушений при хроническом рецидивирующем генитальном кандидозе в двух аспектах.

С одной стороны, нарушения нормальной функции нейроэндокринной и иммунной систем могут обусловливать возникновение хронического реци­дивирующего кандидоза, а с другой — расстройства функционирования указанных систем могут возникать вследствие наличия хронической кан-дидозной инфекции.

Нарушение клеточного иммунитета, а именно дефект пролиферации лимфоцитов при хроническом рецидивирующем кандидозе обусловлено уменьшением продукции интерлейкина-2 и является фактором риска развития аутоиммунных реакций к собственным тканям. Так, выявлена связь между хроническим рецидивирующим кандидозом и наличием антител к клеткам

222 Эндокринная гинекология

яичников, щитовидной железы и В-лимфоцитам (Заболотная В.И. и соавт., 2000). Этим в определенной степени можно обосновать возникновение психо-нейроэндокринных расстройств у данного контингента больных.

В последние годы развитие полигландулярного аутоиммунного заболева­ния (Polyglandular autoimmune disease) объясняют именно аутоиммунными нарушениями в эндокринной системе, происходящими при грибковой инфек­ции (Кисина В.И., Брагина Е.Е., 1999). Это заболевание характеризуется функциональной недостаточностью одной или нескольких желез внутренней секреции, развивающейся на фоне хронического рецидивирующего воспали­тельного процесса. Считается, что при этой патологии в первую очередь стра­дают щитовидная железа и надпочечники. В то же время в сыворотке крови отмечают высокие титры антител не только к клеткам этих органов, но также и к стероид-продуцирующим клеткам яичников, плаценты, париетальным клеткам желудка.

Однако, несмотря на явную связь между полигландулярным аутоиммун­ным заболеванием и кандидозной инфекцией (Polyendocrinopathy-Candidiasis Syndrome), окончательное установление роли хронического кандидоза в меха­низме развития этого заболевания требует серьезных клинических исследова­ний (Sobel J.D., 1994).

Расстройства имунной системы, первично развивающиеся вследствие кан­дидозной инфекции, не только могут обусловливать риск развития эндокрин­ных аутоиммунных заболеваний, но и влиять на метаболизм гормонов, их би­ологическую активность, синтез нейромедиаторов и нейротрансмиттеров в ЦНС (Заболотная В.И. и соавт., 2000; Sobel J.D., 1994).

Доказательством наличия связи между иммунной и нейроэндокринной си­
стемами является обнаружение на клетках иммунной системы рецепторов к
таким гормонам и биологически активным веществам, как кортикостероиды,
инсулин, тестостерон, гормон роста, эстрадиол, ацетилхолин, эндорфины, эн-
кефалины и др. (Кисина В.И., Брагина Е.Е., 1999; Sobel J.D., 1994).
v Большое количество новых данных о взаимосвязи и взаимном воздействии
нервной, эндокринной и иммунной систем дает возможность рассматривать
иммунные аспекты эндокринной патологии с новых позиций, а группу меди­
аторов— как регуляторные пептиды.

В зависимости от природы вторичного мессенджера, с помощью которого осуществляется биологическое действие гормонов, последние разделяют на три группы:

• гормоны, для которых мессенджером является цАМФ;

• гормоны, оказывающие действие посредством ионов кальция;

• гормоны, для которых посредник не найден.

К первой группе относятся АКТГ, ТТГ, тиролиберин, ХГЧ, глюкагон, ФСГ
и часть катехоламинов..

Ко второй группе относятся окситоцин, ангиотензин, гастрин, холецисто-кинин и катехоламины.

Глава 11. Хронический рецидивирующий кандидоз и репродуктивная система... 223

Остальные гормоны относятся к третьей группе.

Так как при расстройствах иммунной системы при хроническом кандидо-
зе отмечаются изменения содержания цАМФ и нарушение баланса ионов
кальция, то можно предположить, что именно это приводит к нарушениям на
уровне биологического действия гормонов, в первую очередь гонадотропи-
нов, вторичным мессенджером для которых является цАМФ (Кисина В.И.,
БрагинаЕ.Е., 1999).

Кроме того, при обследовании пациенток с хроническим рецидивирую­щим кандидозом было выявлено, что грибы рода Candida albicans продуциру­ют эстроген-связывающие протеины, что может быть обусловлено как сниже­нием биологической активности эстрогенов, так и их способности связываться с соответствующими рецепторами тканей-мишеней (Ginsburg К.А., 1995).

Относительно воздействия кандидозной инфекции на ЦНС, то на сегодня доказано (Кисина В.И. и соавт., 1999), что интерлейкины могут выполнять в ЦНС функцию нейромедиаторов. Это свойство выявлено в отношении интер-лейкинов-1, 2, 3 и 4. Уменьшение содержания интерлейкина-2 при хроничес­ком рецидивирующем кандидозе приводит к нарушению синтеза нейротранс-миттеров и нейростероидов в ЦНС, так как интерлейкин-2 не только продуцируется клетками нервной ткани, но и влияет на пролиферацию и до­зревание элементов олигодендроглии, являющихся основным источником синтеза биологически активных веществ в головном мозге (Кисина В.И., Бра-гинаЕ.Е., 1999).

Таким образом, нарушения иммунного статуса (системы простагланди-нов, интерлейкинов и других биогенных аминов) являются основой, на ко­торой развивается хронический кандидоз, который, в свою очередь, вызы­вает дальнейшие расстройства иммунной системы и нарушения нейроэндокринной регуляции, описанные в литературе (Ginsburg К.А., 1995) как синдром кандидозной полиэндокринопатии (рис. 1).

Клиническим подтверждением отрицательного воздействия кандидозной инфекции на гормональный гомеостаз является выявление у 75% женщин с хроническим рецидивирующим кандидозом патологических состояний, связанных с дисфункцией яичников (Ginsburg K.A., 1995). Нашими исследо­ваниями (Tatarchuk T. et al., 1999) показано, что наличие хронического рецидивирующего кандидоза является фактором высокого риска развития предменструального синдрома. Отмечено также, что системное лечение хро­нического рецидивирующего кандидоза способствует положительной дина­мике клинических проявлений предменструального синдрома (Венцковская И.Б. и соавт., 2001).

Таким образом, проведенный нами анализ данных литературы и собствен­ного клинического опыта позволяет склониться к мнению исследователей, считающих необходимым назначение этиотропной терапии не только в случаях выраженной клинической картины кандидозного вагинита, но и при

Рисунок 1. Хронический рецидивирующий кандидоз и репродуктивная система

выявлении кандид в диагностических титрах при бактериологическом исследовании. Данное положение особенно важно для женщин с нарушения­ми менструального цикла, психоастеническими расстройствами и гиперплас­тическими процессами эндометрия, поскольку хронический рецидивирую­щий кандидоз в таких случаях является фактором, усугубляющим имеющиеся дисгормональные нарушения.

Лечение вагинального кандидоза на сегодня остается достаточно сложной проблемой, так как в последнее время отмечается снижение чувствительнос­ти кандид к имеющимся противогрибковым препаратам.

Сегодня для лечения генитального кандидоза используют полиеновые ан-тимикотики (нистатин, леворин, амфотерицин В, натамицин), производные имидазола (клотр имазол, кетоконазол, миконазол, иконазол), производные триазола Г флуконазо л. итраконазол), комбинированные препараты (полижи-накс, клион Д, пимафуцин) и другие противогрибковые средства (гризеофуль-вин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода).: В комплексном лечении хронического кандидоза также применяют обще­укрепляющую терапию, витамины, иммунокорригирующие препараты после детальной оценки иммунного статуса пациентки.

Глава 11. Хронический рецидивирующий кандидоз и репродуктивная система. 225

Применение только местного лечения без препаратов системного действия рекомендуется только при впервые выявленном остром кандидозе.

При хронических заболеваниях рекомендовано назначение препаратов си­стемного действия, особенно с учетом упомянутого негативного влияния кан-дид на организм женщины в целом. Такие широко известные препараты, как нистатин и леворин, действительно препятствуют массивному размножению кандид на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта и хорошо пере­носятся больными. Однако во время лечения часто появляются штаммы кан­дид, резистентные к нистатину. Леворин же противопоказан при беременнос­ти, так как обладает тератогенными свойствами. Кроме того, следует отметить, что полиеновые антибиотики не всасываются при пероральном приеме (биодоступность их не превышает 3-5%) и, соответственно, не влияют на клетки грибов вне просвета кишечника. Поэтому их следует назначать только для лечения и профилактики местных поверхностных микозов.

Производные имидазола тормозят синтез нуклеиновых кислот, липидов и полисахаридов грибов, что повреждает и растворяет клеточную оболочку. На­пример, кетоконазол хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, вследствие чего создается высокая концентрация в тканях и органах. Он се­лективно угнетает биосинтез эргостерола и не влияет на другие окислитель­ные и ферментативные процессы. Однако достаточно длительное применение кетоконазола ограничено из-за наличия побочных эффектов, к которым отно­сятся тошнота, рвота, гепатит, алопеция, артралгии, гипертензия, тромбофле­бит, угнетение функции надпочечников и иммунной системы.

Учитывая широкий спектр штаммов кандид, являющихся возбудителями заболевания, а также их резистентность к значительному количеству антими-котических препаратов, перспективным является применение производных триазола. Механизм действия препаратов этой группы состоит в селективном угнетении цитохром Р-450 медиаторных ферментов, что приводит к наруше­нию синтеза стерола, важной составляющей клеточной стенки гриба. За счет этого данная группа препаратов является высоко эффективной для лечения не только острых, но и хронического рецидивирующего кандидоза. Кроме того, в отличие от других противогрибковых средств, эти препараты не влияют на метаболизм гормонов, не изменяют концентрацию тестостерона в крови муж­чин и половых стероидов у женщин (Белобородова Н.В., 2000; Прилепская В.Н. и соавт., 1997; Sobel J.D., 1998). Это позволяет предотвратить возникно­вение многих побочных эффектов, что особенно важно у пациенток с наруше­ниями менструальной функции. Кроме флуконазола, из группы азолов в по­следнее время гинекологи начали широко применять итраконазол, поскольку доказана его эффективность в отношении широкого спектра патогенных гри­бов, например, дерматофитов, дрожжей и других возбудителей грибковых за­болеваний.

226 Эндокринная гинекология

Литература

1. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. — М: Мед. книга, 1999.— 416 с.

2. Байрамова Г.Р. Кандидозный вульвовагинит // Гинекологические заболевания и вопросы репродукции. — 1999. — № 1 (2). — С. 15-21.

3. Белобородова Н.В. Кандидоз и этиотропная терапия // Микробиолог и клини­цист. — 2000. — № 3. — С. 10-15.

4. Венцювська 1.Б., Татарчук Т.Ф., Михайленко К.О., Шевчук Т.В. Особливост1 лкування нейропсих1чно\' форми передменструального синдрому при хрошчному рецидивуючому кандидоз1 // Пед1атр1я, акушерство та гшеколопя. — 2001. — № 4. —С. 124-126.,,;... ^^i»r. _:v:v>v,,,..-...,;_:_

5. Джордж Яков, Иегуда Шейнфельд. Грибок и аутоиммунные заболевания // Международный мед. журн. — 1998. — № 11-12. — С. 971-972.

6. Заболотная В.И., Анискова И.Н., Гомберг М.А. Рецидивирующий вагинальный кандидоз // Врач и аптека 21 века. — 2000. — № 4. — С. 23-27.

7. Клиническая иммунология: Руководство для врачей / Под ред. акад. РАМН Е.И.Соколова.—М.: Медицина, 1998. — 270с.

8. Кисина В.И., Брагина Е.Е. Особенности клинических проявлений и терапии уро-генитального кандидоза у женщин репродуктивного возраста // Вестн. дерматоло­гии и гинекологии.— 1999.—№6. — С. 51-55.

9. Прилепская В.Н., Анкирская А.С, Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. — М.: Мед. книга, 1997. — 40 с.

10. Fidel PJ, Sobel JD. Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clinical Microbiological Review 1996; 9: 335-348.

11. Geiger UM, Foxman B, Sobel JD. Chronic vulvovaginal candidiasis. Cenitourin Medicine 1995; 71: 304-307.

12. Ginsburg KA. Some practical approaches to treating PMS. Contemp Obstet Gynecol 1995; 40, 24: 32.

13. Sobel J.D. Vulvovaginal candidiasis.- Obstetric and Gynecologic Infectious Disease / Ed by JG Pastorec. Raven Press 1994.- P.523-537.

14. Odds FC. Candida and candidiasis. Baltimore: University Park Press 1997: 102-110.

15. Pollack JJ, Kaksman D, et al. Fungistatic and fungicidal activity of human parotid sali­vary histidine-rich polypeptides on Candida albicans. Infect. Immunol 1994; 44: 702-707.

16. Sobel JD. Management of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am. J. Obstet. Gynaecol 1998;2:203-211.

17. Tatarchuk Т., Solsky J., Chevchuk Т., Bodryagova O. Premenstrual syndrome in dif­ferent age groups. The 9"' Int Menopause Society World Congress on the Menopause. Yokohama, Japan, Oct 17-21, 1999.

18. Witkin SS, Ledger WJ. Ingibition of Candida albicans-induced lymphocyte prolifera­tion by lymphocytes and sera from woman with recurrent vaginitis. Am. J. Obstet. Gyn. and Reprod. Biology 1993; 147: 809-811.

Глава 12

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ В ПРАКТИКЕ ГИНЕКОЛОГА-ЭНДОКРИНОЛОГА

Стеблюк В.В., Татарчук Т.Ф., Лобода Т.М.

КТУАЛЬНОЙ проблемой медицины техногенного общества 21 века явля-. ется проблема синдрома хронической усталости (СХУ) как причины частых нарушений физического и психического здоровья людей развитого техногенного общества.

Снижение физической и умственной работоспособности, психопатизация личности, психосоматические нарушения имеют не только медицинские по­следствия для отдельных индивидуумов, страдающих этой патологией, но и вызывают негативные социальные отклики как в ближайшем окружении, сфе­ре профессиональной деятельности, так и микросоциуме в целом.

Для гинеколога-эндокринолога данная патология представляет интерес по меньшей мере из двух позиций:

во-первых, доказана роль стресса и дисфункций на уровне ЦНС в генезе нарушений регуляции менструального цикла и, соответственно, в индуциро­вании ряда патологических состояний в репродуктивной системе женщин;

во-вторых, занятость женщин в социальной, экономической и политичес­кой жизни общества с чрезмерными эмоциональными нагрузками, а также ориентированность их на более позднее деторождение, зачастую, приводят к стресс-индуцированному снижению количества овуляторных менструальных циклов вплоть до бесплодия, как правило, вторичного, с одной стороны, и увеличению частоты нарушений менструального цикла на фоне СХУ — с другой. Все это обуславливает необходимость тщательного обследования ЦНС и ВНС с выяснением генеза заболевания и соответствующей терапии выявленных нарушений как составляющей в механизме развития той или иной гинекологической патологии.

История исследований синдрома хронической усталости начинается в 90-х годах 19 века, когда симптомы болезни, похожие на ныне установлен­ный СХУ, были описаны у группы лиц, проживающих в городке на побере­жье Великих озер. Больные жаловались преимущественно на усталость, мы­шечную слабость, подъемы температуры, и поскольку никаких из известных

228 Эндокринная гинекология

на то время заболеваний у пациентов не обнаружили, был введен новый ме­
дицинский термин "озерная лихорадка". В качестве причины заболевания
рассматривался неизвестный вирус. Аналогичные состояния часто возника­
ли во время Первой мировой войны и были описаны как "лихорадка военно­
го времени". В дальнейшем подобная патология имела множество наимено­
ваний — "неврастения-фебрикула", "нервное истощение", "хронический
скрытый кандидоз", "синдром Ла Коста", "синдром тотальной аллергии",
"синдром урагана Эндрю", "синдром ветеранов войны в Заливе". Именно
поэтому в первой отечественной публикации по данному вопросу
К.М. Логановский (1998) называет эту патологию "болезнью тысячи наиме­
нований".

Только в 1987 году Центром по контролю заболеваемости США был вве­
ден термин "синдром хронической усталости", а в 1988 году J. Holmes сфор­
мулировал первые критерии диагностики синдрома, которые вошли в исто­
рию медицины как Критерии Холмса.

Это событие послужило толчком к проведению масштабных исследова­ний, в первую очередь в США, которые породили множество вопросов и дис­куссий и, соответственно, абсолютно противоречивых мнений.

К началу 90 годов двадцатого века основные дискуссии по вопросам дефи­ниции заболевания были завершены, и на сегодняшний день, по определению National Instinute of Health, USA (Sharpe M.C., 1991), СХУ представляет собой "системное заболевание с доминированием дисфункции центральной нервной системы, при котором усталость является лишь одним из симптомов".

Заболевание внесено в Х-МКБ в подраздел заболеваний мозга под номе­ром G93.3. первоначально как "Синдром поствирусной хронической усталос­ти". Однако такое определение (соответствующее критериям Холмса) было раскритиковано рядом исследователей, которые аргументировано отвергали вирусную природу заболевания (Fucuda J., 1994). Последние исследования показали несостоятельность вирусной теории, как и неправомочность отдель­ных критериев Холмса, таких как острое начало заболевания и постоянный субфебрилитет (Krupp L., 1996).

Учитывая прогресс в изучении данной патологии, в 1996 году Центром контроля заболеваемости США (US CDC) установлены диагностические кри­терии Идиопатического синдрома хронической усталости (табл. 1) и перечень патологических состояний, исключающих этот диагноз (табл. 2).

Синдром хронической усталости наиболее часто встречается у пациентов в возрасте наибольшей профессиональной и социальной активности — от 20 до 50 лет, хотя в последнее время заболевание все чаще отмечается даже у подростков.

В тендерной структуре заболевших от 65 до 80% составляют женщины. Именно поэтому мы считаем целесообразным ознакомление с этой пробле­мой аудитории гинекологов.

:ава 12. Синдром хронической усталости... 229

Таблица 1 Критерии синдрома хронической усталости

Таблица 2 Патологические состояния, исключающие постановку диагноза СХУ

Средний возраст женщин с СХУ составляет 38,6±6,5 года. Средняя про­должительность болезни по данным ретроспективного исследования колеб­лется в пределах 6-7 лет, хотя эти данные не являются окончательными и тре­буют ежегодного уточнения. У женщин чаще встречаются такие симптомы болезни, как лимфоаденопатии (60% против 30% у мужчин), фарингиты (36% против 12%), фибромиалгии и артралгии (68% против 34%). Психические проявления болезни диагностируются у 74% пациенток, а соматические рас­стройства — у 7% (Ежегодник Американской Ассоциации Синдрома хрониче­ской усталости и иммунных дисфункций — AACFIDS Annual reports, 2001).

Согласно данным J.C. Findley (1998), полученным при анкетировании по критериям идиопатического синдрома хронической усталости, 16.970 респон­дентов в Сан-Франциско, полные критерии были выявлены у 2% взрослых резидентов и у 0,2% — зарегистрированы СХУ-подобные состояния (менее 4 признаков). Отмечено также, что СХУ наиболее часто встречался у женщин, полностью занятых в профессиональной деятельности, с годовым доходом

230 Эндокринная гинекология

около 40 000 долларов (среднее звено менеджеров). При этом большая забо­леваемость отмечалась у афроамериканцев и индейцев-аборигенов (очевидно в силу проблем и особенностей психологического утверждения себя среди бе­лых коллег). Наименьшее число пациентов составили американцы азиатского происходжения.

Интересным, на наш взгляд, является исследование распространенности заболевания среди среднего медперсонала госпиталей в штате Минессота. Так, по анкетным данным и результатам клинического обследования среди 100000 женщин-сотрудников признаки СХУ выявлены у 10088, что состав­ляет 10,1% (Peterson P.К., 1991). Такая частота заболевания связывается со стрессогенными условиями труда, срывом биологических ритмов (дежурст­ва и ночные смены), большой интенсивностью и напряженностью работы.

Что же касается распространенности СХУ в США в целом, то по данным Американской Ассоциации Синдрома хронической усталости и иммунных дисфункций (AACFIDS An. Rep., 2001) заболеваемость составляет 4,7% в по­пуляции взрослого населения США.

Относительно других стран мира, то следует отметить, что самая низкая заболеваемость зарегистрирована в Австралии — 0,04%, Италии — 0,2%, Нидерландах — 7% (A. vanAvelen, 2000; Conti F., 1994). Достаточно высо­кий уровень заболеваемости СХУ наблюдается в Японии (3,2%), при этом среди подростков данной страны показатель составляет до 9% (Tamoda H., 2002).

В Украине по результатам анкетирования 500 женщин, отобранных мето­дом случайной выборки, заболеваемость среди женщин фертильного возрас­та составил 6,5%. Среди подростков (данные анкетирования 400 детей в воз­расте 10-16 лет) заболеваемость составляет 5,7%. Причем девочки в периоде раннего пубертата (12-14 лет) составляют 81% заболевших подростков (Стеб-люк В., 2001).

Более высокая частота СХУ среди женщин в сравнении с мужчинами, а также рост заболеваемости в критические с точки зрения гормонального го-меостаза периоды жизни (пубертатный и переходной), требует пристального внимания к этой проблеме гинекологов-эндокринологов. Изучение измене­ний гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси при СХУ, с одной стороны, раскрывает механизмы некоторых звеньев в развитии этой патологии, с дру­гой — объясняет особенности течения ряда гинекологических заболеваний у женщин со СХУ и, соответственно, способствует оптимизации методов их лечения.

На сегодня основными теориями патогенеза СХУ являются инфекционная, иммунная и нейроэндокринная.

В последние годы наиболее близкой к истине и аргументированной счита­ется психо-нейроэндокринная теория, что объясняет и полученные нами дан­ные. В основе этой теории патогенеза СХУ — положение о нарушении гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой регуляции (рис. 1).

Рисунок 1. Изменения нейроэндокринной регуляции гомеостаза при СХУ (Стеблюк В.В., 2001)

Как известно, гипоталамус представляет собой структуру, через которую реализуется информация, поступающая через сенсорные каналы из окружаю­щей среды, и информация о гомеостазе организма. Тем самым он является по­лифункциональной системой саморегулирования и автоматизации нейрорегу-ляторных процессов, которые противостоят динамическим изменениям факторов окружающей среды и нарушениям гомеостаза. Гипоталамус связан с аденогипофизом в единую функциональную нейроэндокринную систему, которая чувствительна к изменениям как экзо-, так и эндогенного происхож­дения. В частности, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось отвечает за сбалансированное функционирование всех систем организма в условиях действия экзо- и эндогенных стрессорных факторов и поддержании вегета­тивного баланса.

К экзогенным факторам, которые вызывают нарушения гипоталамо-гипо-физарно-адреналового соотношения, относятся психоэмоциональные пере­грузки, длительные стрессовые ситуации, хронобиологические изменения (на­рушения режима труда и отдыха, работа в ночное время, смена часовых поясов во время трансконтинентальных перелетов). К этим факторам можно отнести неблагоприятную экологическую ситуацию, воздействие электромагнитного и

232 Эндокринная гинекология

ионизирующего излучения, химических веществ, которые содержатся в продук­тах питания, бытовой химии, медикаментах. Эти и другие факторы, действуя че­рез сенсорные системы, вызывают ответные реакции в высших регуляторных центрах ЦНС, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковые, -гонадные, -тиреоид-ные нарушения, которые приводят к метаболическим, иммунным и нервно-пси­хическим расстройствам и характеризуются как болезни дезадаптации.

О подтверждении ведущей роли нарушений центральной и автономной нервной системы в патогенезе СХУ как болезни дезадаптации свидетельству­ют данные об увеличении количества случаев болезни в период стихийных бедствий (медицинские последствия урагана Эндрю, военных действий (син­дром ветеранов войны в Персидском Заливе), экологических катастроф (чер­нобыльская авария). Отмечено относительное увеличение заболеваемости СХУ среди населения больших городов индустриально развитых стран, среди социально и экономически неблагополучных слоев населения.

Дифференциальная диагностика

Поскольку усталость является очень распространенным признаком множе­ства заболеваний, а критерии идиопатического синдрома хронической устало­сти хотя и четко определены, все же могут встречаться и при других заболе­ваниях, врач, к которому обращается такая пациентка, должен прежде всего провести полноценную дифференциальную диагностику с применением всех доступных методов клинической, аппаратной и лабораторной диагностики. Только отсутствие органической или психической патологии позволяет уста­новить диагноз идиопатического синдрома хронической усталости.

Особенную сложность представляют пациентки с гинекологической пато­логией, в первую очередь, с эндометриозом и нарушениями менструального цикла как по типу олиго-опсоменореи, так и по типу ДМК. В этой связи чрез­вычайно важно изучение хронологических данных анамнеза и жалоб с целью определения первичности процесса: предшествовали ли проявления характер­ных для СХУ симптомов нарушению цикла или они развились на фоне этих нарушений. Правильная постановка диагноза в этом случае является залогом выбора адекватной терапии и, соответственно, успеха лечения.

При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать пере­чень заболеваний, которые могут сопровождаться подобной симптоматикой.

Сгруппировав эти заболевания, врач должен начать исключение их по все­му перечню, шаг за шагом приближаясь к истине (табл. 3).

Терапия синдрома хронической усталости

На сегодняшний день существуют несколько направлений терапии СХУ,
однако ни одно из них не является патогенетически обоснованным и доказа­
но эффективным.

Комплексность лечения с воздействием на различные звенья патогенеза является главным принципом, неприятие которого, по нашему мнению,

Глава 12. Синдром хронической усталости... 233

Таблица 3 Заболевания, сопровождающиеся длительной усталостью

и определяет недостаточную эффективность используемых методов лечения и профилактики синдрома хронической усталости. В комплекс лечения СХУ в обязательном порядке должны включаться:

• нормализация режима отдыха и физической нагрузки;

• применение сбалансированной диеты;

• витаминотерапия препаратами с использованием микроэлементов;

• общий или хотя бы сегментарный массаж;

• гидропроцедуры;

• лечебная физкультура;

• аутогенная тренировка или другие активные методы нормализации пси­хоэмоционального статуса, в т.ч. групповая психотерапия.

Важным является также периодическое наблюдение, повторные лечебно-профилактические курсы в стационаре и соблюдение профилактических ре­комендаций пациентами после выписки из стационара.

Основа лечения синдрома хронической усталости состоит в нормализации отдыха и физической нагрузки для пациенток, что оправдывает стационар­ные курсы лечения для данных больных, которые желательно проводить в специализированных отделениях, обеспечивающих возможность создания специального общего режима. Рекомендуются ежедневные пешие прогулки по парку в течение 2-3 часов. Обязательны курсы ЛФК, массаж, гидротерапия и аутогенная тренировка.

Лечебная физкультура подбирается в объеме и комплексе, достаточном для поддержания нормального физического состояния пациентов в условиях стационара или санатория.

Рекомендуется общий массам: всего тела 1 раз в день или через день или сегментарный массаж воротниковой зоны, а также, в обязательном порядке,

234 Эндокринная гинекология

паравертебральный массаж с элементами мануальной терапии, что нормали­
зует обратную афферентационную нервную информацию о состоянии внут­
ренних органов и систем, оказывает релаксирующий и одновременно активи­
рующий эффект.

Что касается гидропроцедур, то наибольшей эффективностью обладают прежде всего циркулярный душ и кислородные ванны.

Аутогенная тренировка или другие активные методы нормализации пси­хоэмоционального статуса являются важнейшими патогенетическими эле­ментами терапии этой патологии (более подробно изложено в разделе "Мето­ды психофизиологической реабилитации".

В литературе рекомендуются самые разные подходы к режиму питания при синдроме хронической усталости. Многие исследователи считают, что наиболее эффективным является использование лечебного голодания, что позволяет достигать комплексного лечебного эффекта, затрагивающего мно­гие патогенетические стороны данной патологии (Мороз И.Н., 1999). Основой действия "голодных диет" является дозированный стресс, приводящий к ак­тивированию всех систем, в том числе к усилению обмена веществ. При этом происходит расщепление "шлаков", активирование клеточного обмена, сти­муляция функций ряда физиологических систем, в том числе усиление выбро­са гормона роста — СТГ, что, в целом, оказывает определенное биоактивиру-ющее действие.

Дозированные "голодные диеты" в настоящее время считаются мощными средствами профилактики и лечения целого ряда патологических состояний. Они обладают свойствами биологической активации на всех уровнях: молеку­лярном, клеточном, органном, а также в целом повышают физическую актив­ность и интеллектуальные способности, улучшают общее самочувствие.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 888 | Нарушение авторских прав