 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
А. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ1. Осмотр. Оценка состояния женщины (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), рост, масса, телосложение, конституция, температура тела. 2. Анатомо-физиологические изменения в организме женщины при беременности. 1). Состояние кожных покровов. Окраска, пигментация, влажность, рубцы, уплотнения, сыпь. Отеки (где, как выражены), подкожно-жировая клетчатка (развита умеренно, слабо, чрезмерно). Видимые слизистые, их окраска. Лимфатическая система (локализация увеличенных лимфатических узлов, величина, форма, консистенция, болезненность). Костно-суставная и мышечная системы (развитие, тонус, подвижность, искривления, деформации). При осмотре особое внимание обращают на пояснично – крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Он представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня, боковые углы – задневерхние ости подвздошных костей, нижний – верхушка крестца. При нормальном тазе ромб приближается к квадрату. Его размеры: продольный – 11 см, поперечный – 10 см. Сумма продольного и поперечного размеров ромба в норме соответствует размеру наружной конъюгаты. Необходимо обращать внимание на характер оволосения, особенно избыточного, время его появления (до или после менархе), состояние кожи (повышенная сальность, наличие акне, фолликулов, повышенной пористости), наиболее хорошо заметное на лице и спине; следует отметить наличие полос растяжения на коже, их цвет, количество и расположение, время их появления, особенно у нерожавших женщин. Изменение кожи. Помимо усиления пигментации вокруг сосков, по белой линии живота, на наружных половых органах, а также на лице, проявляется и образование рубцов (полос) беременности. В основе их лежит расхождение волокон глубоких слоев кожи с кровоизлияниями в них и последующим разрастанием соединительной ткани. Рубцы располагаются обычно концентрически по отношению к пупку, на передней стенке живота, а также на молочных железах и бедрах. После родов они постепенно теряют свой обычный цвет; кожа белеет и становится морщинистой. При обильном развитии этих рубцов кожа живота становится дряблой и пестрой, приобретает мраморный вид. Характерные изменения пупка. Его втянутость, характерная для небеременного состояния, постепенно начинает сглаживаться и к концу 8-го месяца беременности пупок постепенно становится плоским, сглаженным. В дальнейшем он постепенно поднимается над поверхностью кожи живота и к концу беременности отчетливо выпячивается наружу. Грыжа пупочного кольца? 2).Молочные железы (величина, форма, консистенция, болезненность), состояние сосков (нормальные, плоские, втянуты), наличие и характер отделяемого (молозиво, молоко, сукровичная жидкость). Осмотр и пальпация молочных желез является такой же необходимостью, как осмотр шейки в зеркалах при гинекологическом исследовании. Осмотр проводится в положении стоя и лежа с последовательной пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. С самого начала беременности молочные железы начинают увеличиваться в объеме за счет гипертрофии как паренхимы, так и жировой клетчатки. У большинства женщин уже в начале беременности (в норме) из сосков молочных желез может быть выделена капелька прозрачной, слегка опалесцирующей жидкости – молозива, продукта жизнедеятельности эпителия железистых ходов. 3 ). Обмен веществ. Изменения в нейрогуморальной системе влекут за собой изменения в деятельности всех органов и систем организма беременной. Это отражается в проявлении жизненных процессов – в обмене веществ. Обмен веществ происходит у беременных под знаком повышения ферментативных процессов и понижения окислительных. Для беременности характерно преобладание процесса ассимиляции (накопления); одновременно увеличивается количество продуктов диссимиляции (шлаки) – углекислоты, азотистых соединений и др. Обмен веществ во время беременности существенно повышается, что связано с перестройкой функций нервной системы, желез внутренней секреции и увеличением расхода питательных веществ, необходимых для потребности растущего плода. Белковый (азотистый) обмен во время беременности понижается. Образуется значительное количество промежуточных продуктов, которые, накапливаясь, становятся для организма беременной «ядовитыми», что нередко бывает причиной различных диспептических явлений. В первой половине беременности поступающие с пищей белки идут в основном на построение собственных белков беременной. Во второй же половине – на построение тканей плода. Часть белков накапливается в организме. Этот избыток в последствии покрывает расход белков при родах и в первое время лактации. Замедлен у беременных и жировой (липидный) обмен. Отмечается повышенное отложение жира в надпочечниках, плаценте, в молочных железах. Увеличивается содержание жира в крови. Расщепление жира в организме происходит медленно, проходя ряд промежуточных стадий. При нарушении обмена жиров наблюдается накопление продуктов неполного их расщепления и появление их в моче (ацетон). Идет отложение жировой ткани на бедрах, ягодицах, животе. Углеводный обмен значительно повышается. Все виды сахара легко усваиваются организмом беременной и откладываются в виде гликогена в печени и мышцах, а также в амниотической оболочке и плаценте, откуда переходят к плоду. Благодаря повышенной проницаемости почечного эпителия во время беременности сахар нередко выделяется в незначительном количестве с мочой. Эта физиологическая глюкозурия является скоропроходящей и наблюдается у 10% беременных. Накопление в организме беременной продуктов неполного сгорания белков, жиров и углеводов, а также задержка углекислоты приводят к нарушению кислотно-щелочного равновесия. Возникающий при этом, так называемый, физиологический ацидоз тканей влечет за собой нарушение водного обмена. Водный обмен изменяется во время беременности еще и потому, что беременная пьет гораздо больше жидкости, чем до беременности. Это объясняется повышенной потребностью в воде со стороны как растущего плода, так и организмом матери, органы и ткани которой имеют в это время выраженную наклонность к задержке воды и к образованию отеков. При достаточной интенсивности водного обмена отеки отсутствуют или выражены слабо, главным образом на передней поверхности голеней, лодыжек и нижней части передней брюшной стенки. Водный обмен связан с функцией задней доли гипофиза и щитовидной железы. В тесной связи с водным обменом находится и минеральный обмен, то есть обмен солей Са, К, фосфора, натрия, магния, железа. Эти соли нужны и матери, и плоду. Соли кальция накапливаются в плаценте и в материнских тканях. В частности, они накапливаются иногда в значительном количестве на внутренней поверхности черепных костей, где образуются пуэрперальные остеофиты. При недостатке солей кальция, необходимых для строения скелета плода, образуется кальциевый дефицит – на плод расходуется кальций из костей матери; у беременной наблюдается кальциевое голодание, что проявляется в виде кариеса зубов, ломкости ногтей. В более тяжелых случаях недостаток кальциевых солей не может привести к обызвествлению костей и, связанному с этим, размягчению и ломкости их (начальные стадии остеомаляции). Пониженное содержание солей кальция в организме беременной ведет к повышению нервной возбудимости – спазмофилии, судорожным сокращениям икроножных мышц. Обмен солей фосфора происходит в сторону задержки его в организме беременной. Он используется, главным образом, на построение костей и нервной системы плода. Обмен солей калия во время беременности также происходит в сторону задержки его в организме; накопление хлоридов в организме влечет за собой задержку воды (отеки), понижение водного обмена, в свою очередь, имеет своим непосредственным результатом задержку хлоридов. Соли железа играют весьма значительную роль в построении крови плода. Плод накапливает эти соли в своих органах, главным образом, в печени и селезенке. Уменьшение количества железа, вводимого с пищей матери, ведет к использованию плодом запасов последнего у матери, у которой в подобных случаях может возникнуть гипохромная анемия. Дальнейшее понижение содержания железа может привести к преждевременному прерыванию беременности и смерти плода. Газообмен. Основное значение в газообмене имеет обмен кислорода. Потребность развивающегося плода в кислороде очень велика. Она обеспечивается особым строением плаценты, ее большой дыхательной поверхностью, обилием эритроцитов в крови плода и другими приспособительными механизмами. Наблюдающийся во второй половине беременности тесный контакт в плаценте между кровью плода и матери, в основном, обеспечивает обмен кислородом и удовлетворяет потребности в нем плода. Кроме того, значительная часть кислорода, поступающая с кровью матери, поглощается плацентой и маткой. Наконец, описанные выше изменения в обмене веществ, связанные с беременностью, вызывают повышенную потребность в кислороде со стороны органов и тканей материнского организма. Обмен витаминов. Для нормального течения беременности и правильного развития плода необходимо большое количество витаминов, особенно группы А, В, С, Д, Е. Обычно потребность в витаминах в организме беременной увеличивается. Для поддержания витаминного обмена на должном уровне необходимо вводить их или в значительном количестве с пищей, или в виде специальных препаратов. Недостаток витаминов (гиповитаминоз. а тем более авитаминоз), может вести к нарушению течения беременности, быть причиной развития гестозов, преждевременного прерывания беременности, кровотечения в родах и т.д. Кроме того, дети, родившиеся у матерей, страдавших во время беременности гиповитаминозом, менее устойчивые к внешним воздействиям и чаще заболевают рахитом. 4). Нервная система. До 3-4 месяца беременности возбудимость коры головного мозга снижается. После 4 месяца и до конца беременности повышается. Наиболее часто отмечается нарушение функций вегетативной нервной системы, которые проявляются в виде тошноты, рвоты натощак, слюнотечения, извращения вкуса. Может наблюдаться ранимость психики и повышенная раздражительность беременной. Возбудимость нижележащих отделов центральной нервной системы и рефлекторная возбудимость нервного аппарата матки во время беременности резко снижается, что обусловливает инертность матки к внешним раздражителям. В некоторых случаях у беременных наблюдается повышенная возбудимость периферических нервов, что проявляется неврологическими болями в крестце, пояснице, судорогами в икроножных мышцах. В конце беременности нарастает торможение коры головного мозга и растормаживаются подкорковые центры, повышается возбудимость спинного мозга, а также усиливается возбудимость нервно-мышечного аппарата матки, что способствует возникновению родовой деятельности. Необходимо обращать внимание на нарушение нервной системы, менингиальные симптомы и рефлексы – зрачковые, коленные, сухожильные и др., расстройства психики, нарушение органов чувств – зрение, слух, обоняние, вкус. 5). Эндокринная система. С наступлением беременности происходят изменения качественных и количественных соотношений гормонов. В первой половине беременности преобладают гормоны, тормозящие возбудимость и сократительную способность матки, во второй – увеличивается содержание эстрогенов и гормонов окситатического действия, повышающих возбудимость матки. Гипофиз. В передней доле гипофиза увеличивается секреция гонадотропных гормонов, тиреотропина, кортикотропина и соматотропина. С ними связаны рост матки и других отделов полового аппарата, некоторые явления акромегалии при беременности, стимуляция функции молочных желез. Задняя доля гипофиза во время беременности не увеличивается, но в ней увеличивается содержание окситоцина, вызывающего и усиливающего сокращения миометрия в конце беременности. Щитовидная железа. В первые месяцы беременности функция щитовидной железы усиливается, оказывая большое влияние на обмен веществ, особенно на водный. Во второй половине беременности активность щитовидной железы снижается, что выражается в повышении коагуляционных свойств крови в конце беременности. Околощитовидные железы. Оказывают влияние на обмен кальция в организме женщины. Во время беременности их функция повышена. При снижении уровня кальция у беременной отмечаются судороги, спазм пилорического отдела желудка, астматические явления. Надпочечники. При беременности в корковом веществе надпочечников наблюдается усиленное размножение клеток и повышенное выделение кортикостероидов, а также половых гормонов – андрогенов, эстрогенов и прогестерона. Пигментация кожи беременных связана с усилением функции коркового вещества надпочечников. В мозговом веществе заметных морфологических изменений не наблюдается, продукция адреналина стабильная. Яичники. В самом начале беременности в яичнике развивается желтое тело, которое продуцирует прогестерон. Прогестерон снижает возбудимость и сократительную способность матки, создавая оптимальные условия для имплантации и развития оплодотворенной яйцеклетки. Желтое тело. Функционирует до 16 недель беременности. В дальнейшем оно подвергается обратному развитию и его функцию на себя берет плацента. В течении всей беременности в яичниках фолликулы не развиваются, овуляция не происходит. Однако продукция эстрогенов происходит. Эстрогены и прогестерон стимулируют рост матки и молочных желез (щитовидная железа, гипофиз, надпочечники, поджелудочная железа; характеристика эндокринных расстройств). Плацента. Новая железа внутренней секреции образуется во время беременности. Плацента продуцирует гормоны: прогестерон, эстрогены, гонадотропины, плацентарный лактоген, а также соматотропин. С увеличением срока беременности количество гонадотропных гормонов и прогестерона уменьшается, а количество эстрогенов увеличивается. Гормоны плаценты оказывают действие на переднюю долю гипофиза, межуточный мозг и вегетативную нервную систему, а также на жизненно важные паренхиматозные органы. Кроме того, гормоны плаценты оказывают воздействие на развитие внутриутробного плода. 6) Органы дыхания. Для удовлетворения увеличивающихся во время беременности метаболических потребностей материнского организма и растущего плода система дыхания беременной претерпевает ряд морфофункциональных и приспособительных изменений, которые вместе со сдвигами в сердечно-сосудистой системе и системе крови обеспечивают адекватный газообмен в соответствии с потребностями организма матери и плода. Для беременной характерна гипервентиляция, которая обеспечивается несколькими процессами: - к концу беременности купол диафрагмы поднимается в среднем на 4 см в связи с ростом матки; - грудная клетка расширяется на 5-6 см за счет перемещения в более горизонтальное положение; - дыхательный обмен легких (количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при обычном дыхании) прогрессивно увеличивается, начиная с 12 недель беременности и до родоразрешения, примерно на 40%; - остаточная емкость легких уменьшается на 20% в результате компрессионного ателектаза при смещении диафрагмы кверху; - тип дыхания с грудного переходит в диафрагмальный. Вышеперечисленные изменения со стороны дыхательной системы создают оптимальные условия для газообмена между организмом матери и плода. При обследовании необходимо выяснить. Дыхание свободное или затруднено. Число дыхательных движений в минуту, глубина, тип дыхания (грудной или брюшной). Перкуссия легких: сравнительное исследование перкуторного звука сверху вниз по среднеключичной, подмышечной и лопаточной линиям справа и слева; границы легких, подвижность их краев. Аускультация: дыхание везикулярное, бронхиальное, хрипы и их характер, шум трения плевры и др. 7) Сердечно-сосудистая система. Во время беременности сердечно - сосудистая система женщины выполняет усиленную работу, которая связана с появлением дополнительного плацентарного круга кровообращения, значительным увеличением сети кровеносных сосудов матки и молочных желез. В новых условиях в сердечно - сосудистой системе происходит ряд сложных физиологических изменений: - возникает физиологическая гиперволемия за счет увеличения объема циркулирующей плазмы на 25-47%. Объем ее к концу беременности составляет 3900-4000 мл. - систолическое и диастолическое артериальное давление в первом и втором триместрах беременности снижается на 5-15 мм.рт.ст.; в третьем триместре имеется наклонность к его повышению. - отмечается физиологическая тахикардия(до 90 уд./мин). В III триместре беременности частота сердечных сокращений на 15-20 ударов в минуту больше, чем у женщин вне беременности. - минутный объем сердца (МОС) к 26-27 неделям беременности увеличивается на 32% за счет учащения сердечных сокращений и увеличения ударного объема сердца. Но к началу родов МОС снижается, но не значительно. - сердечный выброс увеличивается на 30-40% и достигает максимума к 28-32 неделям беременности. - высокое стояние дна матки приводит к ограничению подвижности диафрагмы и изменению положения сердца в грудной клетке. В связи с этим у 50% беременных выслушивается систолический шум на верхушке, усиление I тона. Может наблюдаться акцент II тона на легочной артерии. Объем циркулирующей плазмы (ОЦП) у небеременной женщины составляет 2500-2700 мл., увеличивается до срока родоразрешения на 30-40%, причем ее объем пропорционален массе тела плода. Увеличение объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) также прогрессирует в течение всей беременности на 20-25%. Стимуляция эритропоэза осуществляется посредством гормона белковой природы эритропоэтином, который вызывает гиперплазию костного мозга. Эритропоэтин повышает продукцию плацентарного лактогена и пролактина. Прогестерон защищает эритропоэтический эффект плацентарного лактогена, нейтрализуя ингибирующее влияние эстрагенов. К моменту родов объем циркулирующей крови (ОЦК) у здоровых рожениц возрастает на 30-40%. Неравномерность увеличения компонентов ОЦК находит отражение в снижении величины гематокрита на 15-20%. Общее количество крови во время беременности увеличивается на 15-20% и составляет 4500-5000 мл или 70 мл./кг массы тела. Усиливается функция кроветворных органов, особенно костного мозга, что ведет к увеличению количества эритроцитов, лейкоцитов; отмечается нарастание количества гемоглобина. У большинства женщин повышается СОЭ (15-20 мм/час). Насыщение крови кислородом составляет 96%. При обследовании необходимо определить. Пульс — частота, ритм, наполнение, напряжение. Артериальное давление на правой и левой руке. Перкуторно границы сердца. Сердечный толчок, локализация, характер. Аускультация - тоны у верхушки, на основании сердца, в области локализации крупных сосудов. Вены расширены, уплотнения, болезненность, локализация изменений. 8) Пищеварительная система. У определенного процента женщин с наступлением беременности отмечается нарушение функции желудочно-кишечного тракта, которые проявляются тошнотой, рвотой по утрам, повышенной саливацией, вкусовыми и обонятельными извращениями, при которых возникают отвращения к некоторым запахам и пищевым продуктам. Однако эти нарушения не ухудшают состояние беременной. Аппетит остается нормальным, масса тела не понижается. К концу 3 - 4-го месяца беременности эти явления обычно прекращаются. Желудок и кишечник оттесняются беременной маткой вверх и кзади. Секреция желез желудка и кишечника не изменяется. Возможна гипотония кишечника, нередко обусловливающая запоры. Во время беременности значительно повышается функция печени. Она обезвреживает продукты жизнедеятельности не только матери, но и плода; растущей маткой печень перемещается несколько вверх и кзади; усиливается ее кровообращение. Развитие беременности сопровождается повышением расхода энергии и пластических материалов, что в свою очередь определяет увеличение потребления пищи и повышение функциональной активности пищеварительной системы. У большинства беременных отмечается усиление аппетита. Но естественная для беременных склонность к усиленному питанию несколько сдерживается сокращением физической нагрузки и медицинскими рекомендациями. При беременности часто наблюдается гиперемия и отек десен, что обусловлено биохимическими сдвигами в основном веществе соединительной ткани, связанными с избытком эстрагенов. Изжога, часто наблюдаемая у беременных, обусловлена снижением тонуса кардиального отдела желудка. Моторика желудка у беременных так же снижена, что объясняется понижением тонуса мускулатуры всего пищеварительного канала и изменением положения желудка, который смещается дном матки вверх. При обследовании необходимо выяснить. Состояние ротовой полости (язык, зубы). Акт глотания. Прохождение пищи по пищеводу. Форма живота. Наличие асимметрии, выпячивания, смещения передней стенки живота при акте дыхания, тонус брюшной стенки, напряжение мышц, болезненность (отсутствует, разлитая или ограниченная), болезненные точки, симптомы раздражения брюшины, вздутие кишечника, инфильтраты, опухоли и их характеристика. Нижний край печени перкуторно и пальпаторно, его характеристика. Пальпация области желчного пузыря, селезенки и отделов кишечника. Перкуссия живота в отлогих местах при перемене положения. Аускультация живота, выслушивание перистальтики кишечника. 9) Мочевыделительная система. Почки во время беременности функционируют с большой нагрузкой, так как они выводят из организма продукты обмена матери и растущего плода. Вследствие повышенной проницаемости капилляров нередко наблюдается повышенная проходимость почечного фильтра для белка и глюкозы (физиологическая протеинурия и глюкозурия). Мочеточники расширяются и удлиняются, увеличивается объем лоханок. Дилатация мочевыводящих путей начинается с 5-6 недель, достигает максимума в 32 недели беременности. Во время беременности диурез несколько повышен, что связано с усилением водного обмена. Нередко наблюдается учащенное или непроизвольное мочеиспускание в связи с тем, что крупная предлежащая часть плода оказывает давление на мочевой пузырь. При обследовании необходимо выяснить. Мочеиспускание (частота, болезненность, свободное или затрудненное). Расстройства мочеиспускания, особенности во время беременности, суточный диурез, исследование области почек, симптом Пастернацкого.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 733 | Нарушение авторских прав |