Антиретровирусные препараты, схемы для ППМР
Матери
| Матери показана ВААРТ
| Матери расматривается целесообразность ВААРТ1
| Матери ВААРТ не показана
| До родов
| ВААРТ
| ВААРТ
| АЗТ начинается с 28 нед или как только это возможно
| В родах
| ВААРТ
| ВААРТ
| АЗТ + однократная доза NVP2. Рассматривается3 3TC
| После родов
| ВААРТ
| ВААРТ
| Рассматривается3 АЗТ + 3TC 7 дней
| Младенцу
| АЗТ 7 дней4
| АЗТ 7 дней4
| Однократная доза NVP + АЗТ 7 дней4
| 1 Матери высоко активная антиретровирусная терапия (ВААРТ) рассматривается в соответствии с рекомендациями ВОЗ: клинические втадии болезни при числе CD4 клеток ниже 350´106 кл/л, особенно если их значение 200-250´106 кл/л. Токсичность при начале ВААРТ, содержащей NVP при CD4 между 250-350´106 кл/л побуждает рассматривать альтернативные режимы.
2 Если женщина получала АЗТ по меньшей мере 4 недели или больше в течение беременности пропуск дозы NVP может быть рассмотрен
3 Если женщина имеет симптомы болезни или состояние в родах, требующих вмешательств назначается 7 дневный курс АЗТ+3TC матери после родов для снижения возникновения резистентности к NVP. Назначение ВААРТ может быть рассмотрно вскоре после родов.
4 Если женщина получала ВААРТ или АЗТ менее, чем 4 недели в течение беременноти младенцу сироп ретровира продлевается до 4 недель.
Т а б л и ц а 8
ППМР женщине, ВИЧ+ статус которой стал известен только перед родами
Матери
| Выбор 1
| Выбор 2
| Минимальные необходимости в родах для ППМР
| Мать не получала ППМР
| В родах
| Одно доза NVP + АЗТ
| АЗТ + 3ТC
| Одна доза NVP
| –
| После родов
| –
| АЗТ + 3ТC
7 дней
| –
| –
| Младенец
| Однократная доза NVP + АЗТ
4 недели
| АЗТ + 3ТC
7 дней
| Одна доза NVP
| Одна доза NVP + АЗТ 4 недели
|
Для диагностики ВИЧ-инфекции у женщин, поступающих на роды с неизвестным ВИЧ статусом, проводится срочное тестирование в тест-системе антиген/антитело. При положительном результате проводится экстренная химиопрофилактика NVP или другими вышеуказанными препаратами. Для подтверждения в иммуноблоте кровь направляется в референс-лабораторию. При отрицательном результате, равно, как и при положительном, проводится дотестовое и послетестовое консультирование.
Р и с у н о к 1
Р и с у н о к 2
Для тестирования беременной женщины в родах наиболее целесообразно использовать быстрые тесты (экспресс-тест), которые проводятся при поступлении женщины в родильный дом (перед родами или во время родов). Быстрый тест позволяет получить ответ в течение 10-15 мин, производится непосредственно на месте нахождения пациентки, не требует специального лабораторного оборудования и обеспечивает высокую точность при соблюдении методики. Рекомендуется проведение бестрых тестов обученным персоналом родильных домов с соблюдением правил работы. При получении положительного результата с использованием быстрого теста проводится консультирование беременной, получение информированного согласия для проведения химиопрофилактики NVP или АЗТ как матери, так и ребенку в соответствии с приведенными выше рекомендациями. Беременная с положительным экстпесс-тестом рассматривается как ВИЧ-позитивная. Диагноз ВИЧ-инфекции требует подтверждения в референс-лаборатории в ИФА и иммуноблоте.
5.3. Антиретровирусная терапия беременных женщин
АРТ для беременных такая же, как и для небеременных женщин. Режим трехкомпонентной терапии АЗТ беременным с 14 недели беременности, продолжающийся всю беременность, внутривенное введение АЗТ в родах и 6-недельный прием новорожденным уменьшает риск перинатальной трансмиссии.
Общие принципы лечения взрослых с ВИЧ инфекцией с учетом вирусной нагрузки и клинических проявлений заболевания, приведенные в предыдущей главе, являются обязательными для беременных.
Вместе с тем, целесообразно максимально отсрочить начало комбинированной терапии для того, чтобы предупредить появление резистентных штаммов. Лечение в течение беременности является крайне сложным из-за недостатка наших знаний фармакокинетики и побочных эффектов большинства антиретровирусных агентов. Метаболизм лекарств и характер их распространения в организме в период беременности, концентрация их в плаценте, в плоде и фармакокинетика во всех этих субстратах является крайне сложной и неизученной. Имеется лишь информация относительно влияния на плод и беременности азидотимидина, ламивудина, диданозина и невирапина, изучена их фармакокинетика у плода. Но о других препаратах, и в частности ингибиторах протеазы сведений недостаточно. Недостаточно изучено влияние антиретровирусных препаратов на функции плаценты и рост плода, неизвестно, как они влияют на характер течения родов и сохранение различных систем организма у новорожденного от ВИЧ позитивной матери, которая получала антиретровирусную терапию. Ввиду этого, назначение противовирусных препаратов беременным должно быть продумано и оценено в каждом конкретном случае. Особенно важно хорошо обследовать беременную до назначения или в процессе использования антиретровирусных препаратов, особенно ингибиторов протеазы, которые могут вызывать гипергликемию, оказывающую неблагоприятное воздействие на беременность и на плод, вплоть до его гибели. Поэтому необходим тщательный контроль за содержанием сахара в крови и глюкозурии. Необходимо также знать полный биохимический профиль каждой беременной и регулярно проводить ультразвуковое исследование плода в третьем триместре беременности и повторно с интервалами в 4-6 недель.
Антиретровирусные препараты, назначаемые беременным (HIV Medicine 2005, Hoffman-Rockstroh-Kamps)
Предпочитаемые НИОТ (полностью проникают через плаценту): АZT + 3ТС, AZT + ddI. AZT метаболизируется в плаценте. Риск повреждения митохондрий: ddC>ddI>d4T>AZT>3TC>ABC> TDF.
Альтернативные НИОТ (полностью проникают через плаценту): d4T + 3ТС – нет побочных эффектов, абакавир – имеется всего несколько опубликованных опытов, тенофовир – нет опубликованных данных у человека.
ННИОТ (полностью проникают через плаценту): невирапин – основной препарат для перинатальной профилактики, гепатотоксичность выше у беременных, частота формирования резистентности около 20% даже при назначении 1-2 раза.
Ингибиторы протеазы (минимально проникают через плаценту):
Нелфинавир – часто используется с бустером ИП, Индинавир – может вызывать гипербилирубинемию, нефротоксичность; Ритонавир – плохо переносится, используется только как бустер; Лопинавир – мало данных; Саквинавир – низкий уровень в плазме, только с бустером; Ампренавир – мало данных.
Во время беременности, при уровне СД4 лимфоцитов ниже 350 кл/мкл и вирусной нагрузке более 10.000кл/мл назначают:
Основной режим: Лопинавир/ ритонавир 0.4/0.1г. 2р/с + зидовудин 0.3г. 2р/с + ламивудин 0.15 г. 2 р/с (доза лопинавира / ритонавира в 3 триместре увеличивается).
Рекомендации для женщин не принимавших противовирусные препараты в период беременности: в период родов: зидовудин в/в + ламивудин + невирапин
После родов – ребенку
Зидомудин (4 недели) + невирапин ожнократно
Если женщина не получала противовирусные препараты в период родов, то химиопрофилактику ребенку начинают как можно раньше после рождения.
Т а б л и ц а 9
Классификация антиретровирусных препаратов по степеням риска для беременных
Препарат
| Категория риска
| Ритонавир (норвир), калетра
| В
| ddI (видекс)
| В
| Саквинавир (инвираза, фортоваза)
| В
| d4T (зерит)
| С
| Индинавир (криксиван)
| С
| АЗТ (ретровир)
| С
| Невирапин (вирамун)
| С
| 3ТС
| С
| Эфавиренц (сустива) беременным противопоказан, обладает тератогенным действием.
Таким образом, основная роль в снижении частоты вертикальной перинатальной ВИЧ трансмиссии принадлежит антиретровирусной терапии, купирующей активность вируса.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 978 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 |
|