АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

П р и л о ж е н и е 7.3

Амбулаторная карта ребенка,
рожденного ВИЧ-позитивной женщиной (R-75)

1. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________

2.Дата рождения ______________________________

3.Адрес регистрации__________________________________________________

4.Адрес проживания__________________________________________________

5. Контактный телефон № _____________________________________________

6. Поликлиника № _____________

7.Ф.И.О. матери______________________________________________________

____________________________________________________________________

8.Дата рождения матери____________________________, место работы, учебы ___________________________________________________________________, должность_____________________

9. Путь инфицирования матери _________, наличие HBV/HCV (нужное подчерк­нуть), является ли наркопотребителем в настоящее время ______, вид наркотика __________. Последний день употребления наркотика перед родами ______________, стаж________

10. Желает ли лечиться от наркомании (нужное подчеркнуть)

Да Нет

11. Семейное положение матери________________________________________

12. Являлась ли беременность запланированной и желанной

Да Нет

13.Нуждается ли в контрацепции после родов

Да Нет

Если да, то какой именно

Презервативы Таблетки Спираль

Другой вид контрацепции (указать какой) _______________________

14.Ф.И.О. отца ______________________________________________________

15.Дата рождения отца_____________________________, место работы, учебы ___________________________________________________________________, должность_______________________

16.Состояние здоровья отца (В23) ________________, путь инфицирования _________________, наличие HBV/HCV (нужное подчеркнуть)

17. Является ли наркопотребителем в настоящее время ________, стаж __________________

18. Совместно проживают родственники (графа заполняется при осведомленности о диагнозе членов семьи) ________________________________________ ____________________________________________________________________

19. Жилищно-бытовые условия: отдельный дом, отдельная квартира (___ комнат); комната в коммунальной квартире (площадь __________ кв. м), комната в общежитии. Удобства: полные, частичные, нет. Отсутствуют: гор./хол. вода; канализация, центральное отопление, ванна (нужное подчеркнуть)

20. Доход на одного члена семьи:

выше прожиточного минимума,

ниже прожиточного минимума (нужное подчеркнуть)

21. Настоящая беременность по счету __________, роды ____________

22.Мед. аборты ____________________, выкидыши ________________

23.Живые дети, их состояние здоровья __________________________________

24. На учет по беременности встала в сроке ____ недель, в женскую консультацию №___, о диагнозе В23 узнала _____, на учете в Центре состояла с _____

25. Химиопрофилактика АЗТ назначена с ___________________ недель, проведено ли консультирование по его применению (да, нет), заполняли ли согласие на соблюдение режима приема препарата (да, нет) (нужное подчеркнуть)

26. Назначалась ли АРВ терапия

Да Нет

Когда и какая________________________________________________________

27. Каков уровень CD4 во время беременности ___________________________

28. Какова вирусная нагрузка во время беременности __________________ ___________________________________________________________________

29. Как протекала беременность (анемия, токсикоз 1, 2 половины беременности, угроза прерывания в сроке _________, кольпит дрожжевой в сроке ____________, отеки, ОРВИ в сроке __________________, другие заболевания (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, герпес-инфекция, ЦМВ-инфекция, токсоплазмоз, краснуха, сифилис, туберкулез и т.д., сроки _____________ ________________________________) (нужное подчеркнуть)

30. Роды в сроке _______ недель, род. дом. № _______, самостоятельные, кесарево сечение по причине ___________________ (нужное подчеркнуть), I период _______, II период _____________, б/п __________, воды _______________

31. В родах роженица получила химиопрофилактику ______________________

32. Посетила ли женщина после родов акушер-гинеколога по месту жительства, в Центре

Да Нет

33. Когда и какое лечение ей назначено__________________________________

____________________________________________________________________

34. Проводился ли контроль CD4, вирусной нагрузки после родов

Да, результаты_______________________________________________

Нет

35. Посетила ли женщина врачей смежных специальностей: окулиста, невропатолога, фтизиатра, дерматологовенеролога (схема)

Указать, когда и каких ________________________________________________

36. Предлагалась ли помощь социального работника, психолога

Да, когда ___________________________________________________

Нет

37. Какие государственные и общественные организации знает женщина ____________________________________________________________________

Когда планирует их посетить?__________________________________________

38. Ребенок родился доношенным, недоношенным (нужное подчеркнуть), с массой ___________, длиной тела____________, оценка по шкале Апгар _________, диагноз в родах _________________________________________ ____________________________________________________________________39.Получил ли ребенок химиопрофилактику______________________________

40. Выдан ли на руки флакон ретровира (да, нет), проведено ли консультирование по применению (да, нет), заполняла ли согласие на соблюдение режима приема препарата (да, нет) пользовалась ли телефоном горячей линии по вскармливанию и лечению (да, нет) (нужное подчеркнуть)

41. Вскармливание искусственное, грудное (нужное подчеркнуть), какая молочная смесь используется и каков режим приема __________________ ____________________________________________________________________

42. Привит ли ребенок против гепатита В

Да, когда ___________________________________________________

Нет

43.Проводилась ли вакцинация ребенка другими прививками

Да, какими и когда ___________________________________________

Нет

44. Проводилось ли консультирование матери по профилактике ребенку пневмоцистной пневмонии

Да Нет

45. Осмотрен ли ребенок врачом – окулистом

Да Нет

Если да, то когда и какой диагноз поставлен______________________________

____________________________________________________________________46. Осмотрен ли ребенок врачом – неврологом

Да Нет

Если да, то когда и какой диагноз поставлен _____________________________ ____________________________________________________________________47. Когда и какими другими специалистами был осмотрен ребенок и каков диагноз_____________________________________________________________

48. Каковы результаты лабораторных исследований ребенка (клинический анализ крови, общий анализ мочи, печеночные пробы и др.)

____________________________________________________________________49. Каков результат ИФА+ИБ на ВИЧ _____________, ПЦР ДНК ВИЧ ___________, РНК ВИЧ____________, CD4-лимфоцитов___________________

50. Какие жалобы матери по ребенку____________________________________

____________________________________________________________________51. Данные осмотра. Состояние ребенка_______________, на осмотр реагирует ____________________________________________________________________52. Неврологический статус, рефлексы новорожденного____________________ ____________________________________________________________________53. Соматический статус. Физическое развитие _________________________ __________________, масса тела ________, длина тела _________, коридор ____________________________________________________________________54. Осмотр по органам и системам

Кожные покровы_____________________________________________________

Слизистые __________________________________________________________

Л/у_________________________________________________________________

В легких____________________________________________________________

Тоны сердца _____________________ Живот_____________________________

Печень ___________________ Селезенка_________________________________

Стул ________________________Диурез_________________________________

55. Диагноз (по CDC и ВОЗ) ___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________56. В каком специфическом лечении нуждается ребенок ______________ ____________________________________________________________________57.Рекомендации_________________________________________________________________________________________________________________________

Явка на прием ___________________

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 471 | Нарушение авторских прав