АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

О диспансеризации пациентов с ВИЧ-инфекцией

Важнейшим приоритетом в СССР, а позже в России, является положение о необходимости регистрации самых ранних стадий ВИЧ инфекции, в том числе клинически бессимптомной (т.н. «ВИЧ-носительство»). В 1989 году была принята первая клиническая классификация ВИЧ-инфекции В.И.Покровского, в которой были выделены инкубационный период, стадия первичных проявлений, в том числе бессимптомного носительства, стадия вторичных заболеваний. Эта прогрессивная классификация позволяла рассматривать больных ВИЧ-инфекцией и с бессимптомной стадией болезни («носителей») как пациентов, нуждающихся в диспансерном наблюдении и обследовании. Позже, в 1991 году были организованы Центры профилактики и борьбы со СПИДом, одной из основных задач которых явилась диспансеризация пациентов с ВИЧ-инфекцией, их тщательное клинико-лабораторное обследование для раннего выявления и лечения вторичных и оппортунистических заболеваний. Принятый Государственной думой Федеральный закон о предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого ВИЧ (24 февраля 1995 года) закрепил положение о правах ВИЧ-инфицированных на все виды медицинской помощи с момента обследования и установления диагноза ВИЧ-инфекции. При этом указано, что медицинское освидетельствование с выдачей документа о наличии ВИЧ-инфекции осуществляется только в учреждениях государственной или муниципальной формы собственности. Медицинское освидетельствование включает лабораторное обследование, оно является добровольным, проводится с предварительным и последующим консультированием (статьи 7,8 Закона).

Согласно рекомендациям Минздрава и специалистов Федерального центра профилактики и борьбы со СПИДом рекомендуется активное привлечение ВИЧ-инфицированных на обследование в целях психологической поддержки, своевременного выявления угрозы прогрессирования болезни и назначения лечения. Многокомпонентное обследование включает первичное, повторное плановое и внеплановое.

При первичном обследовании проводится:

– осмотр лечащего врача (консультирование, сбор анамнеза, полное физикальное обследование);

– регистрация вторичных заболеваний, их динамика, течение;

– регистрация сопутствующих заболеваний;

– оценка качества жизни по шкале Карновского;

– рентгенография грудной клетки (если не проводилась в течение последних 6 месяцев);

– ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа) и почек;

– консультация окулиста (глазное дно);

– консультация оториноларинголога (исследование слуха);

– консультация невропатолога;

– консультация стоматолога;

– у женщин – консультация гинеколога;

– исследование сыворотки или плазмы крови на антитела к ВИЧ методами твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). (При получении положительного результата повторное обследование и в реакции иммунного блота осуществляется только если ранее это исследование не проводилось или вызывало сомнения);

– общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ);

– биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, аланиновая аминотрансфераза – АЛТ, аспарагиновая аминотрансфераза – АСТ, щелочная фосфатаза – ЩФ, лактатдегидрогеназа – ЛДГ, билирубин и его фракции, креатин фосфокиназа – КФК, амилаза или липаза, глюкоза);

– общий анализ мочи;

– исследования на маркеры вирусных гепатитов В и С;

– серологическое исследование на маркеры сифилиса;

– иммунологическое обследование (определение уровня CD4 и CD8-лимфоцитов с использованием проточной цитометрии, моноклональных антител);

– определение уровня РНК ВИЧ в крови (если такая возможность имеется).

Консультации специалистов могут не проводиться, если соответствующее обследование квалифицированно выполнил лечащий врач. По усмотрению лечащего врача при наличии дополнительных показаний могут проводиться и другие исследования. Если при обследовании установлена ВИЧ-инфекция в стадии 4В или выявлен уровень CD4-клеток менее 0,2´10⁹/л, рекомендуется провести исследование головного мозга методом компьютерной томографии (КТ) или ядерно-магнитного резонанса (ЯМР).

В дальнейшем больному проводятся повторные плановые обследования, целью которых является своевременное выявление показаний для начала противоретровирусной терапии, а если она уже проводится – для ее коррекции.

Т а б л и ц а 5

График и объем обследования больного ВИЧ-инфекцией при назначении
и проведении противоретровирусной терапии

Примечание:

^*При проведении отбора могут использоваться результаты исследований, полученных в течение двух недель до начала лечения, за исключением рентгенографии и УЗИ (могут использоваться результаты за последние 6 месяцев), а также теста на беременность (проводится не позднее 3 дней до начала лечения при последующем применении контрацепции);

^**При применении препаратов, токсичных в отношении глаз, органов слуха или нервной системы, соответственно.

Плановые обследования рекомендуются в стадиях 2-3 (субклинической) один раз в 6 месяцев, а в более поздних стадиях ВИЧ инфекции 1 раз в 3 месяца. Если известно, что уровень CD4-лимфоцитов менее 0,5´10⁹/л, плановые обследования проводятся 1 раз в 3 месяца. По своему объему плановые обследования несколько отличаются от первичного. При них не проводятся исследования на антитела к ВИЧ, консультации узких специалистов (за исключением стоматолога, окулиста и невропатолога) проводятся лишь при наличии показаний, исследование на маркеры вирусных гепатитов В и С и сифилиса проводится 1 раз в 24 недели.

Объем планового повторного обследования зависит также от стадии болезни и, если известно, уровня CD4-клеток. У больных в стадии 3 при уровне CD4>0,5´10⁹/л или неизвестном, а также у больных в стадии 4А с уровнем CD4>0,5´10⁹/л рентгенография органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости проводится 1 раз в год (48 недель), в остальных случаях она проводится 2 раза в год (1 раз в 24 недели). Консультации невропатолога и окулиста проводятся у этих пациентов 1 раз в 24 недели, в остальных случаях 1 раз в 12 недель.

При наличии дополнительных эпидемиологических и клинических показаний, свидетельствующих о наличии вторичных или сопутствующих заболеваний, для диагностики которых объем планового обследования недостаточен, по решению лечащего врача могут проводиться дополнительные исследования.

Внеплановые обследования проводятся при обращении пациентов по клиническим состояниям (ухудшение состояния здоровья, появление необычных симптомов и т.д.), а также для решения этических, психологических и социальных вопросов.

Основными принципами терапии больных ВИЧ-инфекцией являются:

– диагностика и лечение вторичных оппортунистических заболеваний, их первичная и вторичная профилактика;

– антиретровирусная терапия, ее мониторинг в целях систематической коррекции осложнений;

– психотерапевтическая социальная реабилитация.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 908 | Нарушение авторских прав