АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Антиретровирусные препараты

Ингибиторы обратной транскриптазы – аналоги нуклеозидов. Нуклеозидные аналоги имеют слегка измененную структуру натуральных нуклеозидов – тимидина, цитидина, аденозина или гуанозина. Интрацеллюлярно под действием клеточных ферментов эти препараты превращаются в активные трифосфатные формы, которые обратная транскриптаза ВИЧ ошибочно использует вместо натуральных нуклеозидтрифосфатов для удлинения цепи ДНК. Однако отличия в структуре аналогов и натуральных нуклеозидов делают невозможным присоединение следующего нуклеотида в растущей цепи вирусной ДНК, что приводит к ее завершению.

­Наиболее изученным препаратом, включаемым в комплекс противовирусных средств, является азидотимидин.

Азидотимидин (3¢-азидо,2¢3¢-дидезокситимидин, АЗТ, зидовудин, ретровир; Glaxo-Wellcome) – синтетический аналог натурального нуклеозида тимидина – был предложен для лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией в 1985 г. и долгое время являлся одним из наиболее эффективных противовирусных средств. В нашей стране АЗТ выпускается под коммерческим названием тимазид. Второй отечественный нуклеозидный аналог фосфазид также является производным азидотимидина, он также утвержден для широкого применения.

Препарат хорошо всасывается при пероральном приеме (до 60%). Период полувыведения из клетки составляет примерно 3 часа. Накопленный опыт показал, что оптимальная доза препарата для взрослых составляет 600 мг в сутки: по 200 мг ´ 3 раза или по 300 мг ´ 2 раза в сутки, но, в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, переносимости препарата, может быть снижена до 300 мг/сут. АЗТ выводится почками, поэтому у пациентов с хронической почечной недостаточностью дозы препарата должны быть снижены.

Детям препарат назначается из расчета 90-180 мг/м² поверхности тела каждые 6 часов (AmFAR’s AIDS/HIV treatment directory, 1997).

Побочные эффекты АЗТ в основном связаны с необходимостью использования больших доз и токсичностью препарата для костного мозга. Среди них отмечаются анемия, лейкопения и другие симптомы – усталость, сыпи, головные боли, миопатии, тошнота, бессонница.

В настоящее время наряду с АЗТ в терапии ВИЧ-инфекции применяются другие нуклеозидные аналоги – диданозин, зальцитабин, ставудин, ламивудин, абакавир и комбивир.

Диданозин (2¢,3¢-дидеоксиинозин, ddI, видекс; Bristol-Myers Squibb) – синтетический аналог пуринового нуклеозида дезоксиаденозина – был вторым антиретровирусным агентом, утвержденным для терапии ВИЧ-инфекции в 1991 году.

Рекомендуемые дозы для взрослых: более 60 кг веса тела – 200 мг ´ 2 раза в сутки, менее 60 кг – 125 мг ´ 2 раза в сутки, для детей – 90-150 мг/м² поверхности тела каждые 12 часов.

­Наиболее серьезными побочными эффектами ddI являются панкреатиты, вплоть до развития панкреонекроза с летальным исходом, а также периферические нейропатии, их частота растет с увеличением дозы препарата. Среди прочих негативных проявлений встречаются нарушения функции почек, изменения печеночных тестов. Появление таких симптомов, как тошнота, боли в животе, увеличение амилазы или липазы являются показанием для перерыва в ddI-терапии до исключения панкреатита.

Зальцитабин (2¢, 3¢-дидеоксицитидин, ddC, хивид; Hoffmann-La Roche) – пиримидиновый аналог нуклеозида цитидина, в котором гидроксильная группа в 3¢ положении заменена атомом водорода.

Рекомендуемая доза препарата для взрослых и подростков составляет 0,75 мг ´ 3 раза в сутки, детям до 13 лет 0,005-0,01 мг/кг веса тела каждые 8 часов.

­Частыми побочными проявлениями являются головная боль, слабость, расстройства ЖКТ. Наиболее характерные осложнения – периферические нейропатии, которые встречаются у пациентов с «продвинутой» ВИЧ-инфекцией примерно в 1/3 случаев. У 1% лиц, получающих ddС, развиваются панкреатиты. Редко встречаемые осложнения – стеатоз печени, язвы ротовой полости или пищевода, кардиомиопатии.

Лекарственные взаимодействия: сочетанное применение ddС с некоторыми препаратами (хлорамфеникол, дапсон, диданозин, изониазид, метронидазол, рибавирин, винкристин и др.) увеличивает риск возникновения периферических нейропатий. Внутривенное введение пентамидина может вызвать панкреатит, поэтому не рекомендуется его применение одновременно с ddС.

Ставудин (2¢3¢-дидегидро-2¢,3¢-деокситимидин, d4Т, зерит; Bristol-Myers Squibb) – аналог естественного нуклеозида тимидина. Активен в отношении ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Не рекомендуется использовать ставудин совместно с зидовудином, т.к. они конкурируют за одни и те же клеточные ферменты. Однако зерит успешно можно применять в тех случаях, когда терапия зидовудином не показана или ее необходимо заменить. Дозы препарата для взрослых и подростков: более 60 кг веса – 40 мг ´ 2 раза в сутки, 30-60 кг веса – 30 мг ´ 2 раза в сутки.

Недавно препарат был утвержден для использования при ВИЧ-инфекции у детей в дозе 1 мг/кг веса каждые 12 часов при весе ребенка менее 30 кг.

Среди побочных явлений зерита отмечают нарушение сна, кожные высыпания, головные боли, расстройства ЖКТ. Редким, но наиболее тяжелым проявлением токсичности является дозозависимая периферическая нейропатия, иногда отмечается повышение уровня печеночных ферментов.

Ламивудин (2¢,3¢-дидеокси-3¢-тиацитидин, 3TC, эпивир; Glaxo-Wellcome) используется при ВИЧ-инфекции с 1995 года.

Препарат обладает высокой биодоступностью при пероральном приеме (86%), выводится почками, принимается по 150 мг дважды в сутки (для взрослых и подростков весом более 50 кг), детям до 13 лет назначается по 4 мг/кг веса каждые 12 часов.

Установлен синергизм действия ламивудина и ретровира. При сочетанной терапии этими препаратами задерживается появление резистентных к химиотерапии штаммов ВИЧ. Хороший антивирусный эффект отмечен также при использовании 3TC в комбинации с d4Т и ингибиторами протеазы. Ламивудин успешно используется для лечения не только ВИЧ-инфекции, но и хронического вирусного гепатита В.

Токсичность ламивудина минимальная. При его приеме могут отмечаться такие симптомы как головная боль, тошнота, диарея, нейропатия, нейтропения, анемия.

Фирма «Глаксо Смит Кляйн» также производит комбинированнный противоретровирусный препарат комбивир, одна таблетка которого содержит два нуклеозидных аналога – ретровир (зидовудин) – 150 мг и эпивир (ламивудин) – 150 мг. Комбивир принимается по 1 таб. дважды в сутки, что значительно упрощает проведение комбинированной терапии. Препарат хорошо сочетается с другими антиретровирусными средствами и проявляет максимальные супрессивные свойства в тройной терапии, рекомендован для ВИЧ-позитивных пациентов, начинающих противовирусную терапию, или уже получавших другие препараты.

Наиболее частыми побочными эффектами комбивира являются головная боль (35%), тошнота (33%), утомление/недомогание (27%), назальные признаки и симптомы (20%), а также проявления, связанные непосредственно с входящим в его состав зидовудином, такие как нейтропения, анемия, при длительном применении – миопатии.

Комбивир не рекомендуется назначать детям до 12 лет, пациентам, вес которых меньше 50 кг, больным с почечной недостаточностью.

Абакавир или зиаген (Глаксо Смит Кляйн) – аналог натурального гуанозина, имеет уникальные внутриклеточные пути фосфорилирования, что отличает его от предыдущих нуклеозидных аналогов. Принимается в дозе 300 мг ´ 2 раза в сутки. Обладает хорошей биодоступностью при пероральном приеме, способен проникать в ЦНС.

Переносимость абакавира в целом хорошая. При его применении иногда возникали аллергические реакции (2-5%), нейтропения, кожные высыпания, тошнота, головные или абдоминальные боли, диарея. Проведенные клинические испытания не выявили какого-либо перекрестного взаимодействия абакавира с другими противоретровирусными препаратами.

Адефовир – дипивоксил (Preveon, Gilead Sciences) – первый нуклеотидный аналог, уже содержащий в своем составе монофосфатную группу (аденозин-монофосфат), что облегчает дальнейшие этапы фосфорилирования и делает его более активным в отношении широкого спектра клеток, особенно покоящихся. Адефовир обладает длительным периодом полужизни в клетке, что позволяет использовать препарат один раз в сутки в дозе 1200 мг. Препарат выводится почками. Взаимодействия адефовира с другими противовирусными агентами к настоящему времени изучены не достаточно. Установлено, что адефовир проявляет активность в отношении других вирусных агентов, таких как вирус гепатита В и цитомегаловирус (ЦМВ), что делает его перспективным в использовании у больных ВИЧ-инфекцией с вирусным гепатитом В и ЦМВ-инфекцией.

Разработан и подготовлен для клинической апробации новый препарат компании Глаксо Смит Кляйн – тризивид, включающий 300 мг ретровира, 150 мг эпивира и 150 мг абакавира, препарат рекомендован к применению по 600 мг 2 раза в день.

Введение в комбивир еще одного из самых мощных нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы – абакавира, тризивир позволит преодолеть формирование резистентности к ретровиру и эпивиру.

Кивекса. Препарат включает эпивир (300 мг), авакавир (600 мг) принимается 1 раз в сутки. Оптимальный профиль безопасности На фоне применения Кивексы отмечена низкая частота прерывания терапии из-за нежелательных явлений в течение первых 6 недель терапии.

Из 1519 пациентов, в течение 48 недель получавших Кивексу в клинических исследованиях, только один прервал терапию из-за развития НЯ. Кивекса – оптимальная основа терапии, обладающая хорошим профилем безопасности и переносимости Кивекса. Низкий риск развития липодистрофии. Частота возникновения периферической липодистрофии к 96 неделе исследования была статистически достоверно ниже в группе пациентов, получавших ABC/3TC (p= 0.001)6:

У 5% пациентов из группы, получавшей ABC + 3TC /EFV

У 39% пациентов из группы, получавшей d4T + 3TC /EFV На фоне применения Кивексы у пациентов риск развития отдаленных нежелательных (липолистрофии) явлений существенно ниже по сравнению с часто назначаемыми на сегодняшний день комбинациями НИОТ (d4T +ddI, d4T + 3TC, ddI + 3TC)

Кивекса предпочтительный препарат для профилактики ВИЧ - инфекции и новорожденных при анимии и невозможности использовать комбивир.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) – новейший класс антиретровирусных веществ, которые останавливают репликацию ВИЧ. Эти препараты действуют на тех же стадиях процесса, что и нуклеозидные ингибиторы ОТ, но другим образом. Они не встраиваются в растущую цепь ДНК, а присоединяются непосредственно к обратной транскриптазе, вблизи ее каталитического участка, предотвращая преобразование РНК ВИЧ в ДНК. Каждый из препаратов этого класса обладает уникальной структурой, однако все они подавляют репликацию только ВИЧ-1, но не активны в отношении ВИЧ-2. Принципиальное ограничение применения ННИОТ в качестве монотерапии связано с быстрым развитием вирусной резистентности, возможно формирование перекрестной устойчивости вируса к различным ННИОТ (но не к нуклеозидным ингибиторам ОТ), что связано с возникновением мутаций в ОТ. ННИОТ синергичны с большинством нуклеозидных аналогов и ингибиторов протеазы, что позволяет более успешно использовать их в комбинированной терапии.

В настоящее время в мировой практике для терапии ВИЧ-инфекции используются три ННИОТ – делавирдин, невирапин, эфавиренц (стокрин).

Делавирдин ( Rescriptor, Upjohn) – выпускается в таблетках по 100 мг, суточная доза составляет 1200 мг (400 мг ´ 3); 51% препарата выводится с мочой и 44% – с калом.

Наиболее характерным проявлением токсичности делавирдина является сыпь.

Невирапин (Viramune, Берингер Ингельхайм) – лекарственная форма – таблетки 200 мг и суспензия для перорального применения 10 мг в 1 мл. Препарат проникает во все органы и ткани, в том числе в плаценту и центральную нервную систему. Препарат принимается по схеме: первые 14 дней – по 200 мг ´ 1 раз в день, далее по 200 мг 2 раза в день.

Вирамун (невирапин) высокоэффективен как в начальной, так и в поддерживающей антиретровирусной комбинированной терапии. Весьма существенно, что вирамун высокоэффективен как у пациентов с развившейся резистентностью к ингибиторам протеазы, так и у пациентов с непереносимостью данной группы препаратов. Следует отметить, что препарат, нормализуя жировой обмен, уменьшает побочные эффекты ингибиторов протеазы.

При совместном применении невирапина с ингибиторами протеазы, пероральными контрацептивами, рифабутином, рифампином снижаются плазменные концентрации этих веществ, поэтому необходим тщательный мониторинг.

Другие ННИОТ находятся в стадии клинических испытаний, среди них – ловирид – неконкурентный ингибитор ОТ ВИЧ-1, уникален по структуре, обладает одинаковым для всех ННИОТ механизмом действия, характеризуется быстрым развитием вирусной резистентности.

Компанией DuРont-Merk был разработан новый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы эфавиренц (Efavirenz, сустива, DMP-266, стакрин), который обладает длительным периодом полураспада (40-55 часов), в связи с чем возможен однократный прием препарата в дозе 600 мг/сут (AIDS Clinical Care, 1998). В настоящее время эфавиренц утвержден к применению в России.

Ингибиторы протеазы. Синдром липодистрофии. Ингибиторы протеазы (ИП) представляют собой гетерогенный по структуре класс противовирусных средств, которые, в отличие от ингибиторов обратной транскриптазы, действуют на заключительном этапе репродукции ВИЧ.

Вирусная протеаза включается в работу на стадии воспроизведения вирионов. Аспартат-протеаза действует как ножницы, разрезая полоски белков на зрелые вирусные частицы, которые затем покидают инфицированную клетку-воспроизводителя ВИЧ. Ингибиторы протеазы связывают активный участок фермента, предупреждая образование полноценных вирусных частиц, способных поражать другие клетки.

Этот класс противоретровирусных средств в настоящее время считается самым высокоактивным в отношении ВИЧ-инфекции. Для оказания противовирусного эффекта ингибиторам протеазы, в отличие от нуклеозидных аналогов, не требуется внутриклеточный метаболизм, поэтому они сохраняют продолжительный эффект в хронически инфицированных клетках.

В настоящее время в мировой практике применяются 4 ингибитора протеазы ВИЧ – саквинавир (инвираза), индинавир (криксиван), нелфинавир (вирасепт), ритонавир (норвир).

Саквинавир (инвираза; Hoffmann La-Roche) – первый из ингибиторов протеазы, утвержденный для применения при ВИЧ-инфекции – является наиболее мощным из них, подавляя in vitro образование синцития, улучшая функцию дендритных клеток, несущих антиген, что позволяет предполагать способность препарата восстанавливать иммунный статус.

Саквинавир в форме геля (SGC), выпускаемый под названием Фортоваза, отличается высокой биодоступностью по сравнению с твердой формой препарата (HGC). Применяется в дозе 1200 мг ´ 3 раза в сутки или 1600 мг 2 раза в сутки в комбинации с ритонавиром 400 мг 2 раза в сутки. Одновременное применение комбинации саквинавир/ритонавир (400 мг/400 мг) обеспечивает удобство дозирования – 2 раза в сутки, рекомендовано для первой линии терапии.

В 1999 году установлен новый режим дозирования фортовазы. Новая схема лечения, при которой ингибитор протеазы фортоваза (саквинавир) назначается один раз в сутки в комбинации с минимальными дозами ритонавира (другого ингибитора протеазы), позволяет поддерживать терапевтические концентрации саквинавира в течение всего 24-часового интервала дозирования. Фортоваза назначается в дозе 1600 мг в сутки + ритонавир 100 мг в сутки.

Нелфинавир (вирасепт; Roche-Agouron Pharmaceuticals) –рекомендован для лечения ВИЧ-инфекции как у взрослых, так и у детей (Ragni M. et al., 1992). Препарат активен в отношении как ВИЧ-1, так и ВИЧ-2.

Препарат выпускается в следующих лекарственных формах: таблетки 250 мг, таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, порошок для приема внутрь 50 мг/1 г.

Рекомендуемые дозы для взрослых – 750 мг ´ 3 раза в сут. или 1250 мг 2 раза в сутки, для детей – 20-30 мг/кг веса тела х 3 раза в сут. Биодоступность нелфинавира при пероральном приеме составляет до 80%.

Большинство из наблюдавшихся в клинических исследованиях побочных эффектов были выражены слабо. Самым частым побочным действием при использовании нелфинавира в рекомендованных дозах была диарея. Другие возможные побочные эффекты: сыпь, метеоризм, тошнота, уменьшение числа нейтрофилов, повышение активности кретинкиназы и АЛТ/АСТ.

Нелфинавир метаболизируется и выводится в основном печенью. Поэтому необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата больным с нарушением функции печени.

Ритонавир (норвир; Abbott Laboratories) показал наилучшую эффективность при использовании его в дозе 600 мг ´ 2 раза в сутки. Препарат может быть использован для монотерапии или в комбинации с нуклеозидными аналогами.

Прием ритонавира может сопровождаться появлением нежелательных проявлений, таких как аллергические реакции, тошнота, рвота, диарея, анорексия, парестезии, астения, изменения печеночных тестов, а также диабет, характерный для всех утвержденных ингибиторов протеазы.

Резистентность к ритонавиру часто вызывает возникновение резистентности к индинавиру, реже – к нелфинавиру.

Индинавир (криксиван; Merck) имеет преимущество по сравнению с саквинавиром и ритонавиром: из-за низкой связываемости с белками достигает более высоких концентраций в плазме, тканях и проникает в ЦНС. Рекомендуемая доза препарата составляет 2400 мг/сут. (800 мг ´ 3 р.), индинавир принимается натощак за 1 час до или 2 часа после приема пищи, биодоступность при пероральном приеме составляет 65%. Изучается возможность использования препарата у детей.

При приеме индинавира могут отмечаться такие нежелательные осложнения как диабет, гемолитическая анемия, а также нефролитиаз и дизурия, которые связаны со способностью индинавира образовывать кристаллы в моче.

Фирма Берингер Ингельхейм представляет новый ингибитор протеазы – типранавир. Это первый препарат из нового класса непептидных ингибиторов протеазы. Клинические испытания показывают, что основными побочными эффектами препарата являются гастроинтестинальные проявления, особенно диаррея, которая обычно успешно лечится (V.Miller et al., 2000).

­Предложен новый препарат – лопинавир, который является ингибитором протеазы и отчетливо снижает уровень вирусной нагрузки. Лопинавир в комбинации с другим ингибитором протеазы – ритонавиром получил название калетра. Калетра – первый комбинированный препарат из класса ингибиторов протеазы ВИЧ, производимый компанией «Abbott Laboratories» с 2000 года и зарегистрированный в России в феврале 2002 года. Сочетание в одной капсуле Калетры 133,3 мг лопинавира и 33,3 мг ритонавира (80 мг лопинавира и 20 мг ритонавира в 1 мл раствора для приема внутрь), позволяет достичь высоких, длительно сохраняющихся концентраций лопинавира в плазме крови, которые обеспечивают мощный противовирусный эффект препарата при приеме его в дозе 400/100 мг 2 раза в день.

При наличии у больных ВИЧ-инфекцией гепатита В или С необходимо с острожностью назначать калетру, поскольку у них может быть повышение уровня АЛТ. На фоне приема калетры наблюдали развитие панкреатита. В части случаев отмечали повышение уровней триглицеридов.

Формы выпуска:

– мягкие желатиновые капсулы: рекомендуемая доза для взрослых – 3 капсулы 2 раза в день во время еды, каждая капсула калетры содержит 133,3 мг лопинавира и 33,3 мг ритонавира;

– раствор для приема внутрь: рекомендуемая доза раствора калетры для приема внутрь взрослым пациентам – 5 мл 2 раза в день во время еды, рекомендуемая доза для детей от 6 месяцев до 12 лет определяется в соответствии с площадью поверхности тела ребенка, каждые 5 мл содержат 400 мг лопинавира и 100 мг ритонавира.

Принимать калетру легко: нет ограничений по диете, нет требований по количеству употребляемой жидкости.

Фармакокинетический профиль позволил разработать первый ИП для приема один раз в день (2 капсулы по 200 мг) – атазанавир (зривада). Атазанавир имеет благоприятный профиль побочных эффектов, редко вызывает образование резистентных форм, безопасен и эффективен в течение более 48 недель, не вызывает повышения уровня липидов и триглицеридов.

Новыми кандидатами, способными заменить ингибиторы протеазы, являются АВТ 378 и типранавир.

Типранавир представляет собой новый класс непептидных ингибиторов протеазы ВИЧ-1. Типранавир показал великолепную активность в отношении разнообразных лабораторных штаммов ВИЧ-1 и изолятов, полученных от больных, включая резистентные к нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы ВИЧ – зидовудину и делавирдину. Предшествующие эксперименты показали, что комбинация типранавира с ритонавиром дополнительно проявляет умеренный синергичный антивирусный эффект в отношении ВИЧ-изолятов, чувствительных к ритонавиру, и сильная синергия возникает в отношении изолятов, резистентных к ритонавиру.

Darunavir (презиста) Новый ИП. Отличается более прочным связыванием с активным сайтом протеазы и медленной выработкой резистентности.

• У больных с выраженной резистентностью к ИП, получавших презисту показано достоверное улучшение показателей РНК ВИЧ и CD4 в сравнении с контролем.

• Эффект АРВТ сохраняется даже в присутствии ≥ 3 первичных ИП-мутаций.

• Презиста обычно хорошо переносится. Наиболее частые побочные эффекты – тошнота и рвота. Реже – диарея.

• Препарат обладает низкой гепатотоксичностью.

• Наиболее приемлемой дозировкой является 600 мг презисты + 100 мг ритонавира 2 раза в сутки.

Новым классом противовирусных препаратов являются ингибиторы фузии – препарат Т-20 (Enfuvirtide). Возможные преимущества ингибиторов фузии: эффективность, безопасность, отсутствие перекрестной резистентности. Возможные недостатки: парентеральное введение, образование антител, высокая стоимость. Препарат Т-20 сливается с gp 41 – поверхностным маркером ВИЧ – и, тем самым, делает невозможным соединение ВИЧ с клетками, имеющими рецептор CD4. Существенно отметить, что Т-20 (энфувиртид) синергичен по своему действию с нуклеозидными и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, а также с протеазой.

Отечественные антиретровирусные препараты. Отечественный азидотимидин (тимазид) («Ассоциация АЗТ») выпускается в капсулах по 0,1 г и рекомендуется к использованию в тех ситуациях, когда показано применение ретровира, зидовудина. Одним из наиболее эффективных отечественных препаратов является фосфазид, который выпускается «Ассоциацией АЗТ» под коммерческим названием никавир (5'-Н-фосфонат натриевая соль азидотимидина), таблетки 0,2 г. Никавир относится к классу ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ. Препарат защищен не только российским, но и зарубежными патентами.

Никавир близок к широко применяемому для терапии ВИЧ-инфекции азидотимидину (Тимазид, Ретровир) по своей химической структуре, механизму действия, противовирусной активности, однако, значительно менее токсичен для организма (в 6-8 раз), а также обладает пролонгированным действием, то есть дольше сохраняется в крови в терапевтической концентрации, что дает возможность предполагать схему его приема один раз в сутки.

В качестве стандарта рекомендована схема приема никавира по 0,4 г два раза в день. Для детей: 0,01-0,02 г на килограмм веса в 2 приема. Рекомендуется принимать препарат перед едой и запивать стаканом воды. При поражениях центральной нервной системы ретровирусом препарат назначают в суточной дозе 1,2 г. При выраженных побочных явлениях (маловероятно) суточная доза снижается до 0,4 г у взрослых и до 0,005 г на килограмм веса у детей. Курс лечения – неограниченный, при необходимости прерывистыми курсами не менее трех месяцев.

Никавир хорошо переносится не только взрослыми, но и детьми.

В последние годы количество антиретровирусных средств постоянно увеличивается, лечение ВИЧ-позитивных лиц становится комплексным и продолжает совершенствоваться. При назначении антиретровирусной терапии выделяют пациентов с асимптомной и симптоматической ВИЧ-инфекцией, а среди последних – категорию лиц с продвинутой стадией болезни. Отдельно рассматриваются подходы к назначению антиретровирусной терапии в острую фазу заболевания, а также основные принципы для смены неэффективных режимов или их отдельных компонентов.

4.2.2. Рекомендации по началу
антиретровирусной терапии

Решение относительно начала антиретровирусной терапии должно приниматься совместно врачом и пациентом. Перед назначением терапии в каждом случае необходимо произвести клинико-лабораторное обследование больного, определить клинические показания и противопоказания, оценить лабораторные параметры и, с учетом полученных данных, выработать приемлемую схему лечения. Чрезвычайно важно провести с больным психологическую подготовку с целью обеспечения неукоснительного выполнения избранного режима.

Решение о начале антиретровирусной терапии, а также ее изменении должно основываться на мониторинге таких параметров, как уровень РНК ВИЧ в плазме (вирусная нагрузка) и количество CD4+ Т-клеток в периферической крови.

В соответствии с международными рекомендациями антиретровирусная терапия показана больным:

– с уровнем ВИЧ РНК выше 30000 копий/мл,

– уровнем CD4 лимфоцитов 350´10⁶/л или 350/mL и ниже,

– лечение также можно рекомендовать больным с ВИЧ РНК от 5000 до 30000 копий/мл и уровнем CD4 лимфоцитов между 350 и 500´10⁶/л,

– терапию можно также считать показанной, если CD4 лимфоциты выше 500´10⁶/л, а ВИЧ РНК от 5000 до 30000 копий/мл с учетом возможной прогрессии заболевания у больных с высокой вирусной нагрузкой.

Лечение серьезных оппортунистических заболеваний должно предшествовать антиретровирусной терапии.

При этом учитывается риск индивидуальной токсичности, взаимодействия лекарств, их фармакокинетика. Большое значение придается заинтересованности больного в лечении и способности быть приверженным к терапии.

Согласно рекомендациям МЗ РФ (1999, 2001) показаниями к началу АРТ являются острая ВИЧ инфекция и стадии III А-Б и В, лабораторными показаниями являются: снижение CD4 лимфоцитов ниже 0,3х10⁹ при повышении концентрации РНК ВИЧ в крови более 60000 коп/мл. Если эти показатели выявлены впервые, то для решения вопроса об АРТ необходимы повторные исследования с интервалом не менее 4-х недель. Количественное измерение уровня РНК ВИЧ в плазме рекомендуется выполнять непосредственно перед назначением антиретровирусной терапии и через 4-8 недель лечения, что позволяет оценить начальную эффективность терапии. У большинства пациентов за это время происходит быстрое снижение вирусной нагрузки (приблизительно в 3-5 раз), а через 12-16 недель она становится ниже уровня определения (<500 копий РНК/мл плазмы). Скорость снижения вирусной нагрузки индивидуальна и зависит от многих факторов: начального уровня вирусной нагрузки и количества CD4+Т-клеток, наличия предшествующей терапии и ее продолжительности, а также присутствия оппортунистических инфекций и приверженности пациента выбранному режиму.

Последующие измерения вирусной нагрузки должны выполняться каждые 3-4 месяца. Если через 6 месяцев лечения дважды измеренная вирусная нагрузка остается более 500 копий РНК/мл плазмы, антиретровирусная терапия должна быть изменена.

Не рекомендуется измерять вирусную нагрузку в течение 4 недель после завершения лечения любой интеркуррентной инфекции, симптоматического заболевания или после иммунизации.

С целью получения более достоверных результатов определение вирусной нагрузки должно выполняться в одних и тех же условиях ввиду существующих различий среди коммерческих тестов.

Терапия первой линии: терапия должна проводиться комбинацией препаратов с высокой противовирусной активностью и хорошей переносимостью. Первая схема должна оставлять стратегические варианты на будущее, т.е. включать препараты, дающие наименьшую перекрестную резистентность.

Рекомендуемые схемы: АZТ+3TC+IDV, AZT+3TC+EFV.

Иногда по тем или иным причинам (непереносимые нежелательные эффекты, взаимодействие лекарственных веществ, отсутствие препарата и т.д.) приходится прерывать антиретровирусную терапию. Достоверных сведений о том, на сколько дней, недель или месяцев можно без последствий отменить один препарат или всю комбинацию, нет. Если возникает необходимость в прерывании антиретровирусной терапии на длительный срок, то теоретически лучше отменить все препараты, чем продолжать терапию одним или двумя антиретровирусными средствами. Такой подход позволяет свести к минимуму риск появления устойчивых штаммов вируса.

Перерыв в противовирусной терапии рекомендуют также отечественные авторы (О.Г.Юрин, 1999 год). Однако, с нашей точки зрения, перерыв возможен только при контроле за уровнем CD4-клеток и вирусной нагрузкой.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1172 | Нарушение авторских прав