АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Простой герпес (ПГ)

Этиология. ВПГ содержит ДНК и состоит из четырех структурных элементов: нуклеотида, капсида, тегумента и наружной липопротеидной мембраны. По набору белков-антигенов различают ВПГ-1 и ВПГ-2.

Попадая в организм человека, ВПГ прикрепляется к клетке, имеющей на своей поверхности определенные рецепторы, сливается с ней, в результате чего освобождается капсид, который входит в цитоплазму клетки. ДНК вируса проникает в генетический аппарат клетки хозяина и пожизненно остается в нем в неактивном состоянии. Простой герпес, также как вирусный гепатит В, С, ВИЧ-инфекция и др., относится к интеграционным болезням.

Если в зараженной клетке происходит размножение вируса, то новые вирионы появляются очень быстро – уже через 10-15 ч, при этом клетка повреждается.

С ВПГ-2 связывают рак шейки матки и вульвы. Изучается роль ВПГ в развитии атеросклероза (наряду с вирусом Эпштейна-Барр).

Вирусы простого герпеса термолабильны, инактивируются при температуре 50-52°С через 30 мин, сравнительно легко разрушаются под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей. Этиловый спирт, протеолитические ферменты, фосфаты, желчь, эфир и другие органические растворители быстро инактивируют ВПГ.

Эпидемиология. Источниками инфекции являются люди, инфицированные вирусом, независимо от того, протекает у них инфекция латентно или манифестно.

У инфицированного человека вирус обнаруживают в различных секретах, в зависимости от локализации поражения: носоглоточной слизи, конъюнктивальном секрете, слезе, содержимом везикул, эрозий, язв, менструальной крови, вагинальном, цервикальном секретах, околоплодных водах, сперме. В период вирусемии ВПГ циркулирует в крови и выделяется с мочой.

Пути передачи простого герпеса разнообразны. Наиболее частый путь заражения при орофациальном ПГ – контактный, воздушно-капельный. Заражение происходит через посуду, полотенце, игрушки и другие предметы обихода. Известен оро-оральный путь передачи при поцелуях.

Такими путями заражаются около 80% детей в возрасте до 6 лет, при этом на пораженность как детей, так и взрослых влияют социально-экономические условия. 90% детей до 10 лет и почти все взрослые, относящиеся к неблагополучным слоям населения, заражены ВПГ. Люди с высоким социально-экономическим уровнем жизни инфицируются в более поздний период, а часть взрослых остается неинфицированной.

Простой герпес является одной из наиболее распространенных болезней, передающихся половым путем (БППП). До недавнего времени этиологическая роль при генитальном герпесе отводилась ВПГ-2, однако в настоящее время известно, что ВПГ-1 вызывает такую же локализацию поражений. Большинство людей инфицируются генитальным герпесом с началом половой жизни. Группы риска такие же, как при вирусном гепатите В и ВИЧ-инфекции. Распространению инфекции способствуют алкоголизм и наркомания, которые ведут к беспорядочной половой жизни и внебрачным связям.

Передача ПГ от матери к плоду происходит различными путями. Чаще плод инфицируется интранатально во время прохождения по родовым путям, если женщина страдает генитальным герпесом и, особенно, если к моменту родов имеются клинические проявления. При этом входными воротами для вируса являются носоглотка, кожа, глаза плода. Риск заражения ребенка при наличии генитального герпеса во время родов составляет около 40%.

При генитальном герпесе у женщин вирус может проникать в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с последующим инфицированием последа и плода.

В период вирусемии у беременной женщины, страдающей любой формой ПГ, в том числе и лабиальным герпесом, возможно проникновение вируса через плаценту.

При любом варианте инфицирования имеют место различные последствия для беременности и плода (ребенка). Так, до инфицирования плода нередко поражаются все три оболочки плаценты, сосуды пуповины, что приводит к преждевременному прерыванию беременности.

Инфицирование на ранних сроках беременности опасно в связи с возможными антенатальной гибелью плода и формированием пороков развития. При заражении плода в поздние сроки беременности последствия различны – от тяжелой инфекции с летальным исходом до рождения здорового ребенка.

Необходимо помнить о том, что возможно постнатальное инфицирование детей при наличии ПГ не только у матерей, но и медицинского персонала.

Рассмотренные пути передачи ПГ – контактный, воздушно-капельный, половой, от матери к плоду – являются естественными путями. Но, так же как при гепатитах B, C, D, ВИЧ-инфекции, следует акцентировать внимание медицинских работников на искусственных путях передачи ПГ. Поскольку при любой форме ПГ имеет место вирусемия, возможен парентеральный путь заражения, что встречается, например, у наркоманов. Фактором передачи инфекции может быть консервированная кровь, трансплантаты органов, тканей, сперма (при искусственном оплодотворении).

В отличие от вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции вирусемия при простом герпесе обычно кратковременная, поэтому парентеральный путь заражения встречается нечасто.

В медицинских учреждениях не исключается заражение при использовании загрязненных инструментов в гинекологической, отоларингологической, офтальмологической, дерматологической практике.

Патогенез. Входными воротами для ВПГ служат кожные покровы и слизистые оболочки. Вирус адсорбируется на поверхности эпителиальной клетки, проникает внутрь, где размножается, приводя клетку к гибели. В зоне пораженной клетки возникает очаг воспаления. Клинически это проявляется хорошо известными симптомами: чувство жжения, гиперемия, папула, везикула. Новые вирионы попадают в лимфатические сосуды, затем в кровь. В результате вирусемии ВПГ попадает в различные органы и ткани, но особый тропизм он имеет к клеткам нервных ганглиев. Не исключают проникновение вируса в нервные ганглии из места внедрения через нервные окончания и аксоны.

При нормальном иммунном ответе вирус выводится из органов и тканей, за исключением паравертебральных чувствительных ганглиев, где он сохраняется в латентном состоянии в течение всей жизни хозяина.

При дефектах иммунной системы начинается активация вируса и его репродукция. Вирус по аксонам выходит из нервных ганглиев, поражая участки кожи и слизистых оболочек, иннервируемых соответствующим нервом. Вновь происходит поражение клеток, репродукция вируса, вирусемия и локализация его в тех же нервных ганглиях с переходом в неактивное состояние. По мере прогрессирования иммуносупрессии активация вируса становится более частой, в процесс вовлекаются новые ганглии, меняется локализация и увеличивается распространенность очагов поражения кожи и слизистых оболочек. При тяжелом иммунодефиците поражаются различные органы – головной мозг, легкие, печень; процесс принимает генерализованный характер, что наблюдается при ВИЧ-инфекции, лечении иммунодепрессантами, лучевой терапии.

Клиника. Клинические проявления ПГ чрезвычайно многообразны как по локализации, так и по тяжести поражений.

Первичный ПГ возникает при первом контакте человека с вирусом. Инкубационный период длится от 2 до 14 дней. Орофациальный первичный ПГ наблюдается преимущественно у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет и значительно реже у взрослых. У 80-90% первично инфицированных детей заболевание протекает в латентной форме и только у 10-20% зараженных имеются клинические проявления. Наиболее частой формой первичного герпеса является острое респираторное заболевание, этиология которого, как правило, не расшифровывается. Другая, также весьма распространенная, форма болезни – афтозный стоматит, встречающийся преимущественно у детей. Первичный герпес может проявляться различными поражениями кожи, конъюнктивы или роговицы глаза.

Первичный генитальный герпес возникает в более позднем возрасте с началом сексуальной жизни. Для любой формы первичного герпеса, протекающего с клиническими проявлениями, характерен выраженный общеинфекционный синдром, сопровождающийся лихорадкой и признаками интоксикации.

Вторичный (рецидивирующий) герпес возникает в результате реактивации имеющегося в организме вируса. Рецидивы герпеса по сравнению с первичной инфекцией протекают обычно с умеренными признаками интоксикации, лихорадки (иногда они вообще отсутствуют), с менее выраженными изменениями очага поражения в виде отека, гиперемии.

Первичный и вторичный герпес имеют одинаковую локализацию поражения и формы болезни. Выделяют локализованные, распространенные и генерализованные формы ПГ.

Локализованный и распространенный простой герпес. Локализованный ПГ имеет четко ограниченную локализацию, которая обычно соответствует месту внедрения вируса (при первичном герпесе) и/или месту его выхода в ткани (при вторичной инфекции). Если очаг поражения углубляется и/или распространяется на близлежащие ткани, возникает на отдаленных участках кожи или слизистых оболочек, считают, что имеет место распространенная форма ПГ, свидетельствующая о снижении функции иммунной системы.

Поражения кожи. Типичными являются пузырьковые высыпания, чаще локализирующиеся в области каймы губ и крыльев носа. Однако может быть поражение кожи различной локализации: лба, шеи, туловища, конечностей и т.д. У многих пациентов высыпаниям предшествует чувство жжения, кожный зуд, гиперемия, отек. Затем появляются папулы, превращающиеся в везикулы, наполненные серозным содержимым. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они разрываются, в результате чего образуются мокнущие эрозии, которые вскоре покрываются бурыми корочками и эпителизируются под ними. На месте отторгнувшихся корок остается постепенно исчезающая пигментация. Одновременно с образованием везикул могут умеренно увеличиваться регионарные лимфоузлы. Весь процесс завершается в течение 7-14 дней.

Атипичные формы ПГ имеют многообразные проявления. У некоторых пациентов основным симптомом становится резкий отек подкожной клетчатки, гиперемия. Это может привести к диагностическим ошибкам и даже неправильному диагнозу «флегмона» с последующим хирургическим вмешательством. При этом вместо ожидаемого гнойного отделяемого получают скудное серозно-сукровичное отделяемое. Такая форма ПГ носит название отечной и встречается чаще у медицинских работников, имеющих контакт с ВПГ (перевязочный материал, стоматологические инструменты и т.д.).

Иногда высыпания при простом герпесе локализуются по ходу нервных стволов, напоминая опоясывающий герпес, однако болевой синдром, характерный для последнего, отсутствует или выражен незначительно. Это зостериформный простой герпес, встречающийся чаще у лиц с иммунодепрессией.

Герпетиформная экзема (экзема Капоши) встречается у детей грудного и более старшего возраста, реже у взрослых, страдающих экземой, атопическим дерматитом и другими поражениями кожи. Обычно заболевание начинается остро и сопровождается повышением температуры тела до 40°С с ознобом и интоксикацией. В первые сутки, иногда позже, на пораженных участках кожи появляются однокамерные пузырьки с прозрачным содержимым, распространяющиеся постепенно на соседние здоровые участки кожи, присоединяется вторичная инфекция. Пузырьки лопаются, образуются мокнущие эрозивные поверхности, которые затем покрываются корками. При обширных поражениях заболевание протекает крайне тяжело. Летальность у детей в возрасте до 1 года составляет 10-40%. Экзема Капоши также наблюдается при иммунодефицитных состояниях, в том числе при ВИЧ-инфекции.

К атипичным относится и язвенно-некротическая форма простого герпеса, маркирующая тяжелую иммунодепрессию. Она встречается при ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа, а также у онкологических, гематологических пациентов на фоне лучевой, кортикостероидной, цитостатической терапии. На месте везикул образуются язвы, которые постепенно увеличиваются, достигая в диаметре 2 см и более. Такие кожные поражения стойко сохраняются в течение нескольких месяцев, а обратное развитие с отторжением корок, эпителизацией язв и последующим рубцеванием происходит очень медленно.

Выделяют геморрагическую форму ПГ, когда везикулы имеют кровянистое содержимое, что наблюдается у пациентов с нарушениями системы гемостаза.

Поражение слизистых оболочек. Острый гингивостоматит может быть проявлением как первичной, так и рецидивирующей инфекции. Эта форма болезни является наиболее частой клинически выраженной формой у детей младшего возраста. Начинается заболевание остро с повышения температуры до 39-40°С и явлений интоксикации. На гиперемированных и отечных слизистых оболочках щек, неба, десен и языке, а также на миндалинах и в глотке возникают множество пузырьков, которые через 2-3 дня лопаются и изъязвляются. На их месте образуются поверхностные эрозии, афты. Выздоровление наступает через 2-3 нед., однако у 40% пациентов возникают рецидивы. Во время рецидивов общеинфекционный синдром отсутствует или слабо выражен.

Острое респираторное заболевание, вызванное ВПГ, не имеет типичных клинических проявлений и диагностируется крайне редко.

Поражение глаз (офтальмогерпес). Первичный офтальмогерпес развивается у людей, не имеющих противовирусного иммунитета. Заболевание наблюдается чаще у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет и у взрослых в возрасте от 16 до 25 лет.

Первичный офтальмогерпес протекает тяжело, часто сочетается с распространенными поражениями кожи век, слизистых оболочек полости рта.

Рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде блефароконъюнктивита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита или иридоциклита, а в ряде случаев – в виде хориоретинита или увеита.

Поражение половых органов (генитальный герпес) – одна из наиболее частых клинических форм инфекции.

Чаще всего генитальный герпес протекает бессимптомно. ВПГ может персистировать у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин – в канале шейки матки, влагалище и уретре. Лица с бессимптомным генитальным герпесом служат резервуаром инфекции.

Генитальный герпес особенно тяжело протекает при первичном инфицировании, сопровождаясь лихорадкой и признаками интоксикации. После инкубационного периода продолжительностью около 7 дней на половых органах развиваются отек и гиперемия, затем появляются везикулярные высыпания на половом члене, в области вульвы, влагалища и промежности. Сыпь, как правило, обильная и сопровождается регионарным лимфаденитом. Везикулы быстро лопаются, образуя эрозивные, эрозивно-язвенные поверхности. Все это сопровождается чувством жжения, зудом, мокнутием, болезненностью и затрудняет, нередко делает невозможными половые контакты, что приводит к развитию невротических состояний.

У 50-75% людей после первичного инфицирования возникают рецидивы, имеющие аналогичную клиническую симптоматику. Поражения в ряде случаев не ограничиваются наружными половыми органами, в патологический процесс вовлекаются: у женщин – влагалище, цервикальный канал, шейка и полость матки, яичники, уретра, мочевой пузырь; у мужчин – уретра, мочевой пузырь, предстательная железа, семенники. И у мужчин, и у женщин при орогенитальных контактах поражаются миндалины, слизистая оболочка полости рта, при аногенитальных – область ануса, прямая кишка.

У людей с тяжелым иммунодефицитом, в том числе у больных ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа, развиваются тяжелые язвенно-некротические поражения половых органов.

В то же время по мере рецидивирования выраженность местных изменений несколько стихает и могут наблюдаться абортивные формы. При этих формах типичные везикулезные высыпания отсутствуют или появляются единичные элементы на короткое время. Больных беспокоят чувство жжения, зуд, незначительные гиперемия, отек кожи и слизистых половых органов.

У женщин рецидивирующий герпес, вызванные ВПГ2, может привести к возникновению карциномы шейки матки.

Поражение нервной системы. К локализованным и распространенным формам относятся ганглионит, ганглионеврит, радикулоневрит, которые могут сопровождаться высыпаниями, но нередко протекают без них.

Генерализованный простой герпес. Выделяют висцеральную и диссеминированную формы генерализованного ПГ. При висцеральной форме имеет место поражение одного органа или системы. Возникают серозный менингит, менингоэнцефалит, гепатит, пневмония и т.п.

Диссеминированная форма ПГ, встречающаяся только у лиц с тяжелой иммунодепрессией и у детей до 1 мес., относится к СПИД-индикаторным болезням. Течение ее укладывается в клинику вирусного сепсиса – поражение многих органов и систем сопровождается лихорадкой, интоксикацией, геморрагической сыпью, кровотечениями. Летальность составляет 80%.

Диагностика. Используют вирусологические, иммунологические методы исследования.

Вирус можно выделить из содержимого везикул, со слизистых оболочек полости рта, половых органов, конъюнктив и других биосубстратов, но метод для практических целей используется редко.

Более доступным является метод экспресс-диагностики для обнаружения вирусных антигенов в различных биосубстратах – реакция иммунофлюоресценции. Для выявления антител различных классов ВПГ1, ВПГ2 применяется ИФА.

В последнее время все большее значение приобретают методы молекулярной гибридизации, в основе которых лежит выявление вирусспецифических нуклеиновых кислот в исследуемом материале.

Лечение. Терапия больных ПГ индивидуальна и зависит от формы инфекции, тяжести, частоты рецидивов.

При локализованных кожно-слизистых формах, протекающих легко с необширными поражениями и редкими рецидивами (1 раз в 6 мес. и реже), можно ограничиться любыми патогенетическими, симптоматическими препаратами, которые обладают дезинфицирующим, подсушивающим, эпителизирующим эффектом.

Если ПГ рецидивирует часто (1 раз в 3 мес. и чаще), либо причиняет пациенту физический и моральный ущерб даже при редких рецидивах, требуется особый подход к терапии, который определяется как система этапного лечения. В систему этапного лечения входит купирование острого процесса в период рецидива, проведение противорецидивной терапии и диспансерное наблюдение.

В период рецидива лечение начинают одним из противовирусных препаратов, при этом его используют как можно раньше (желательно до появления везикул). Наиболее эффективным является ацикловир, который действует исключительно в клетке, пораженной вирусом, что обеспечивает ему низкую токсичность.

Ацикловир имеет различные коммерческие названия: зовиракс, виролекс, цикловиран и др. Выпускается:

– для парентерального применения: флаконы по 250 мг в виде натриевой соли,

– для перорального применения: таблетки и капсулы по 200 мг, 400 мг, 800 мг; суспензия (в 5 мл 200 мг препарата),

– для наружного применения: крем 5%, глазная мазь 3%.

Доза и курс ацикловира зависят от длительности болезни, частоты рецидивов, распространенности поражения и составляют от 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней до 400 мг 5 раз в день в течение 7-14 дней. Детям старше 2 лет препарат назначают в такой же дозировке.

Особенно интенсивным должно быть лечение пациентов с различными иммунодефицитными состояниями и упорно рецидивирующим ПГ. Таким больным (взрослым и детям старше 12 лет) ацикловир можно назначать внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 5-7 дней, при необходимости дольше.

В настоящее время появились ацикловироустойчивые штаммы вируса, что потребовало производства новых препаратов:

– Валацикловир (вальтрекс) – 1000 мг в сутки в течение 7 дней в таблетках.

– Фамвир (фамцикловир) – 500-600 мг в сутки в течение 7 дней в таблетках.

– Ганцикловир (цимевен) – 1-5 мг/кг массы тела в сутки при тяжелых, распространенных, генерализованных формах ПГ внутривенно.

– Фоскарнет (фоскавир) – 40-60 мг/кг массы внутривенно каждые 8 часов при тяжелых и генерализованных формах ПГ.

Помимо ацикловира назначают и другие противовирусные препараты:

– Рибавирин (виразол, рибамидил, виремид) – перорально в капсулах по 200 мг 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней. Детям – по 10 мг/кг массы тела в сутки за 3-4 приема, 7-10 дней.

– Алпизарин выпускается в виде таблеток 0,1 г и мази (2% и 5%). Назначается индивидуально в зависимости от формы течения ПГ в дозе 0,1-0,3 г 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

– Хелепин (хельпин, бривудин) – таблетки по 0,125 г и мазь (1% и 5%), взрослым – 4 таблетки в сутки 4-10 дней, детям – 5 мг/кг массы тела 3 раза в день 5 дней.

– Полирем – таблетки 0,3 г в сутки 3 дня; 2% гель или мазь местно.

– Тромантадин – 1% гель местно и другие препараты.

– Арбидол – в таблетках по 0,1 г 3 раза в сутки 5 дней.

Препараты для перорального и парентерального использования обязательно сочетают с противовирусными средствами для местного применения.

Мазью и кремом начинают пользоваться при появлении первых признаков активации инфекции (чувство жжения, зуд и т.д.) и продолжают вплоть до эпителизации эрозий. Рано начатое местное лечение может прервать патологический процесс и не допустить развитие везикул. Назначают одну из следующих противовирусных мазей или кремов, отдавая предпочтение той, которая аналогична принимаемым таблеткам:

– зовиракс – крем 5%, 5 раз в день,

– алпизирин – мазь 2%, 4-6 раз в день,

– оксолин – мазь 1-2%, 2-3 раза в день,

– пандавир (полиэтерин, азаломицин М, гелексин) – мазь 1%, 2-3 раза в день,

– теброфен – мазь 2-3-5%, 2-4 раза в день,

– трифлюридин – мазь 0,5%, 2-3 раза в день,

– тромантадин – гель 1%, 3-4 раза в день,

– флореналь – мазь 0,5%, 2-3 раза в день,

– бромуридин – мазь 2-3%, 2-3 раза в день.

Патогенетическая терапия направлена на нормализацию функции иммунной системы организма, в том числе на активацию системы интерфероновой защиты.

В ранний период рецидива показано введение специфического иммуноглобулина внутримышечно 1,5-3 мл ежедневно в течение 5-10 дней.

Назначают интерфероны: вэллферон, берофор, интрон-А и др.

Можно использовать индукторы интерферона, благодаря которым в организме человека стимулируется выработка эндогенного интерферона. С этой целью назначают один из препаратов: госсипол – 3% мазь, мегасин – 3% мазь, мефенаминовая кислота – в таблетках по 0,5 поле еды 5-10 дней; ларифан – мазь 0,05% 3-4 раза в день или внутримышечно в дозе 10 мг (1 ампула) 1 раз в день в течение 2 дней с последующим интервалом 3-4 дня, курс не более 2 нед.; ридостин – ампулы по 8 мг, 1 раз в день в течение 2 дней с перерывом 4-5 дней, курс 3 нед; и др.

Иммуномодулирующие препараты типа тимогена, Т-активина, тимолина и т.п. в амбулаторных условиях и без изучения иммунного статуса пациента использовать не следует.

Предпочтение лучше отдать неспецифическим средствам: дибазолу, метилурацилу, витаминам С, Е, А. Рекомендуются растительные адаптогены, которые назначают на исходе рецидива: элеутерококк, аралия маньчжурская, заманиха, левзея, женьшень, китайский лимонник и др.

При выраженном отеке, чувстве жжения, зуде в качестве патогенной терапии применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен и др.). При необходимости назначают симптоматические средства. Противорецидивное лечение также является комплексным и состоит из назначения противовирусных и патогенетических препаратов.

В период ремиссии за 10-14 дней до предполагаемого рецидива рекомендуется один из противовирусных препаратов, доза и курс которого индивидуальны. При этом подбирают наиболее эффективный препарат, поддерживающая доза, учитывается его переносимость, поскольку при часто рецидивирующем герпесе возможно длительное лечение прерывисто-курсовым методом (12 мес. и дольше).

Противовирусные мази следует использовать в межрецидивный период постоянно – смазываются места привычных высыпаний. Желательно чередовать мази с периодичностью в 3-4 нед.

Обязательно назначение курсов интерферона и/или его индукторов, растительных адаптогенов, неспецифических иммуномодуляторов, витаминов С, Е, А.

Эффективность проводимого этапного лечения определяется следующими критериями:

– увеличение продолжительности ремиссии в 2 раза и более,

– уменьшение площади поражения,

– уменьшение местных симптомов воспаления (отек, зуд и т.д.),

– уменьшение продолжительности высыпаний,

– укорочение времени эпителизации,

– исчезновение или уменьшение общеинфекционного синдрома.

Если есть положительная динамика хотя бы по 1-2 параметрам, лечение можно считать успешным. Необходимо информировать больного о хроническом характере инфекции, не представляющей угрозы для жизни, и критериях эффективности проводимой терапии.

Профилактика ПГ такая же, как других инфекций, передаваемых контактно-бытовым, парентеральным и половым путями (пример – вирусный гепатит В).

Разрабатываются вакцины для специфической профилактики.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 648 | Нарушение авторских прав