АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

П р и л о ж е н и е 7.2

Анкета для матери (семьи) с В23
(заполняется добровольно)

1.Ф.И.О. матери _____________________________________________________

2.Дата рождения __________, место работы, учебы________________________

____________________________________, должность _____________________

3. Путь инфицирования ______________________, наличие HBV/HCV (нужное подчеркнуть), употребляете ли Вы наркотики в настоящее время ______, вид наркотика __________________________________, последний день употребления наркотика перед родами_____, стаж____

4. Желаете ли Вы лечиться от наркомании (нужное подчеркнуть)

Да

Нет

5. Другие вредные привычки (да, нет)

Курение

Алкоголь

6. Ваше семейное положение __________________________________________

7. Являлась ли беременность запланированной и желанной

Да

Нет

8.Нуждаетесь ли Вы в контрацепции после родов

Да

Нет

Если да, то какой именно:

Презервативы

Таблетки

Спираль

Другой вид контрацепции (указать какой) _______________________

9. Настоящая беременность по счету ________, роды ______________

10. Мед. аборты ___________________, выкидыши ________________

11. Живые дети, их состояние здоровья _________________________________­­­­­­­­­­­­­­­.

12. В какой срок беременности Вы встали на учет в женскую консультацию _________, когда узнали о диагнозе ___________, на учете в Центре состоите с ________________.

13. В какой срок беременности был назначен АЗТ ______, проводилось ли Вам консультирование по его применению (да, нет), заполняли ли согласие на соблюдение режима приема препарата (да, нет) (нужное подчеркнуть).

14. Назначалась ли Вам АРВ терапия

Да, когда и какая ____________________________________________

Нет

15. Как протекала Ваша беременность (анемия, токсикоз 1, 2 половины беременности, угроза прерывания в сроке _____, кольпит дрожжевой в сроке _____, отеки, ОРВИ в сроке _____, другие заболевания (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, герпес-инфекция, ЦМВ-инфекция, токсоплазмоз, краснуха, сифилис, туберкулез и т.д., сроки __________________) (нужное подчеркнуть).

16. Роды прошли в родильном доме № _____, получили ли в родах ретровир, вирамун (нужное подчеркнуть).

17 Посетили ли Вы после родов акушер-гинеколога по месту жительства, в Центре

Да, какое лечение Вам назначено _______________________________

Нет

18. Проводился ли Вам контроль CD4, вирусной нагрузки после родов

Да, результаты_______________________________________________

Нет

19. Посетили ли Вы врачей смежных специальностей: окулиста, невропатолога, фтизиатра, дерматологовенеролога (схема). Указать, когда и каких ____________________________________________________________________

20. Предлагалась ли Вас помощь социального работника, психолога

Да, когда ___________________________________________________

Нет

21. Какие государственные и общественные организации Вы знаете ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Когда планирует их посетить? _________________________________________ ____________________________________________________________________

22. Получил ли Ваш ребенок химиопрофилактику и какую ________________ ____________________________________________________________________

23. Выдан ли Вам на руки флакон ретровира (да, нет), проведено ли консультирование по применению (да, нет), заполняла ли согласие на соблюдение режима приема препарата (да, нет) пользовалась ли телефоном горячей линии по вскармливанию и лечению (да, нет) (нужное подчеркнуть).

24. Вскармливание искусственное, грудное (нужное подчеркнуть), какая молочная смесь используется и каков режим приема ________________________ ____________________________________________________________________

25. Ф.И.О. отца ______________________________________________________

26. Дата рождения отца ____________________________, место работы, учебы ___________________________________________________________________, должность_____________________.

27. Состояние здоровья отца (В23) __________________________, путь инфицирования _________________, наличие HBV/HCV (нужное подчеркнуть).

28. Является ли наркопотребителем в настоящее время _________, стаж _____________

29. Совместно проживают родственники (графа заполняется при осведомленности о диагнозе членов семьи) ________________________________________ ____________________________________________________________________

30. Жилищно-бытовые условия: отдельный дом, отдельная квартира (___ комнат); комната в коммунальной квартире (площадь _______ кв. м), комната в общежитии. Удобства: полные, частичные, нет. Отсутствуют: гор./хол. вода; канализация, центральное отопление, ванна (нужное подчеркнуть).

31. Доход на одного члена семьи:

выше прожиточного минимума,

ниже прожиточного минимума (нужное подчеркнуть)

32. Ваши замечания и предложения _____________________________________ ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 466 | Нарушение авторских прав