АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Туберкулез при ВИЧ-инфекции

Обострение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире связывают со стремительным нарастанием масштабов пандемии ВИЧ-инфекции. Отсутствие надежных средств профилактики и лечения последней позволяют отнести эту проблему к одной из самых актуальных на современном этапе, так как высокая инфицированность микобактериями туберкулеза и быстрое распространение в той же среде ВИЧ делают прогноз сочетанной патологии крайне высоким. По материалам отчетов Европейского регионального бюро ВОЗ, заболеваемость туберкулезом в сочетании со СПИДом наиболее распространена среди наркоманов (на 20% выше, чем среди остальных контингентов больных ВИЧ-инфекцией).

Ряд авторов отмечает, что туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции реализуется в 50-70% случаев как внелегочный, наслоившийся на СПИД, чаще уже в финале, когда клеточный иммунитет и, в частности, уровень СD4 лимфоцитов подавлен в наибольшей степени. При этом туберкулез имеет клинические особенности, что приводит к задержке диагностики.

Из внелегочных форм туберкулеза, вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, выявляют поражение лимфатических узлов – примерно у 30% всех больных. Затем по частоте поражения следуют специфические изменения в селезенке, печени. Описаны поражения поджелудочной железы, брюшной стенки, поясничных мышц, зарегистрирован абсцесс в толще грудной стенки, молочной железы, абсцессы головного мозга.

У детей в слаборазвитых странах первое место среди внелегочных форм занимает костно-суставной туберкулез. Нередко последний на фоне ВИЧ-инфекции приобретает генерализованный характер с поражением легких, кишечника, мозговых оболочек, печени, селезенки, мезентеральных лимфатических узлов, перикарда, глаз и т.д.

Все авторы отмечают сложность диагностики туберкулеза, протекающего на фоне СПИДа. Она связана, в первую очередь, с трудностями раннего распознавания туберкулеза из-за сходства клинической симптоматики этих двух заболеваний.

Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея. В 65% случаев при осмотре выявляются увеличенные лимфатические узлы, преимущественно шейные и подмышечные, реже паховые, плотной консистенции, бугристые, плохо смещающиеся при пальпации.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных нередко сочетается с банальной бактериальной пневмонией, что также затрудняет диагностику из-за специфики симптоматики и, в свою очередь, задерживает начало адекватного лечения. При этом банальная пневмония отнюдь не является обычным осложнением туберкулеза, а служит причиной его прогрессирования.

Трудность диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, кроме выше указанного, связана с абацилярностью мокроты и другого отделяемого. В то же время, у таких больных значительно чаще, чем при туберкулезе без ВИЧ-инфекции, встречают бактериемию.

Широко применяемая во фтизиатрической практике туберкулинодиагностика с использованием ее различных модификаций для выявления внелегочных форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией оказывается малоэффективной из-за анергии к туберкулину.

Учитывая частоту внелегочных поражений у больных ВИЧ-инфекцией, в диагностике туберкулеза немаловажная роль отводится биопсиям. Пункционные биоптаты берут из выявленных подозрительных очагов поражения, в частности, из лимфатических узлов, селезенки, печени.

Частая внелегочная локализация туберкулеза в условиях предварительной инфекции ВИЧ предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев компьютерной томографии, сонографии. В качестве дополнительного исследования для диагностики туберкулеза рекомендуют использовать метод иммуноферментного анализа.

Тяжесть проявления туберкулезного процесса прямо пропорциональна степени угнетения иммунитета. При снижении уровня CD4-лимфоцитов более 100/мм³ отмечают частую генерализацию процесса и повышенное содержание иммуноглобулинов А, М, G.

Туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции гораздо сложнее поддается лечению. Общепринятые 6-ти месячные курсы лечения туберкулеза при ВИЧ-инфекции явно недостаточны и следует проводить лечение в течение 9 месяцев, а после окончания основного курса лечения назначать пожизненно химиопрофилактику изониазидом. Это оправдано, учитывая частоту рецидивов, наступающих и после эффективного годичного курса противотуберкулезной химиотерапии.

Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов должно быть индивидуализировано. Если микроорганизмы пансенситивны, т.е. чувствительны ко всем препаратам, и иммуносупрессия минимальна, тогда эффект от лечения должен быть отличным при условии надлежащего приема препаратов. Тем не менее, при глубокой иммуносупрессии, кахексии и обширном заболевании выздоровление может быть медленным и может потребоваться 6 месяцев лечения после получения отрицательных посевов. Ввиду этого, необходимо рассмотреть вопрос о более длительной, чем 3-4 месяца, фазе продолжения лечения, чтобы избежать опасных рецидивов.

В России для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных используют комбинацию из четырех препаратов: стрептомицин, рифампицин, изониазид и этамбутол С₈₈, при основном курсе лечения в течение 12 месяцев. При этом важным является вопрос возникновения лекарственной устойчивости у возбудителя туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции, особенно к изониазиду и рифампицину.

Для обеспечения раннего распознавания устойчивости возбудителя туберкулеза ко многим препаратам рекомендуют пользоваться контрольным рентгенологическим обследованием больных.

Учитывая опыт проведения химиопрофилактики туберкулеза изониазидом у ВИЧ-инфицированных многими специалистами, Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует больным ВИЧ-инфекцией проводить туберкулиновые пробы с 5 ТЕ или 2 ТЕ и при реакции в 5 мм и более назначать пациентам профилактический прием изониазида по 5 мг/кг, но не более 300 мг в сутки, на протяжении 6-12 месяцев.

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 675 | Нарушение авторских прав