АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Интенсивная терапия геморрагического шока в стадии компенсации

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

Манипуляции:

1. Катетеризация центральной вены.
2. Ингаляция yвлажненного кислорода.
3. Контроль диуреза.
4. Для остановки кровотечения акушерами должно быть выполнено: ручное обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).
5. Развертывание операционной.

Обследование:

Обязательное:

1. Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.
2. Диурез.
3. ЦВД.

При стабилизации состояния:

1. Рентгенография легких.
2. ЭКГ.
3. Кислотно-основное состояние и газы крови.

Медикаментозная терапия:

1. Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, глюкоза 10%, кристаллоиды. Объем инфузионной терапии: 200% от объёма кровопотери.
2. Восполнение кислородной ёмкости крови: эритроцитарная масса (взвесь) до трех суток хранения. Основная задача – обеспечить адекватный транспорт и потребление кислорода.

При неэффективной гемодинамике нормальные показатели гемоглобина не свидетельствуют о нормальном потреблении кислорода и оксигенации тканей.

1. Ингибиторы протеаз
2. Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 250-500 мг, эссенциале 10 мл, токоферол 2 мл, цито-мак 35 мг.
3. Стимуляция диуреза и профилактика ОПН: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг.
4. Актовегин 10-20 мл в/в.
5. Антигистаминные препараты.
6. Дезагреганты: трентал до 1000 мг при устраненном источнике кровотечения
7. .

Таблица. Классификация кровезаменителей

Показания к ИВЛ при геморрагическом шоке:

- кровопотеря более 30 мл/кг;

- коагулопатическое кровотечение;

- артериальная гипотония более 30 мин;

- повторные операции по поводу остановки кровотечения;

- при сочетании с гестозом – продленная ИВЛ при кровопотере более 15 мл/кг;

- сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионнный, септический).

С первых минут ИВЛ проводится малыми объемами (можно ВЧ ИВЛ) с соотношением вдоха и выдоха 1:2, 1:3, 1:4, без использования ПДКВ. В дальнейшем параметры вентиляции корригируются в зависимости от показателей газов крови и гемодинамики.

Продолжительность ИВЛ будет определяться эффективностью остановки кровотечения, восстановлением кислородной емкости крови (гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3*10¹²/л, гематокрит в пределах 30%), стабилизацией гемодинамики и достаточным темпом диуреза. Должны отсутствовать гипоксемия и рентгенологические признаки респираторного дистресс синдрома взрослых. При кровопотере, превышающей 30 мл/кг, не следует планировать прекращение ИВЛ в течение первых суток.

Интенсивная терапия при геморрагическом шоке в стадии декомпенсации.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

Манипуляции:

1. Катетеризация двух-трех вен (центральной и венесекция).
2. Развертывание операционной.
3. Вызов доноров.
4. Перевод на ИВЛ или ВЧ ИВЛ.
5. Контроль диуреза.
6. Для остановки кровотечения: акушерам следует выполнить: ручное обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).

Обследование:

Обязательное:

1. Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.
2. Диурез.
3. ЦВД.

При стабилизации состояния:

1. Рентгенография легких.
2. ЭКГ.
3. Кислотно-основное состояние и газы крови.

Мониторинг

1. Неинвазивное или инвазивное АД
2. ЧСС
3. Пульсоксиметрия
4. ДЗЛА
5. ЭКГ

Медикаментозная терапия:

1. Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, натрия бикарбонат 4% 400 мл, глюкоза 10%, кристаллоиды. Общий объем инфузионной терапии до 300% от кровопотери при условии адекватного диуpеза. РЕИНФУЗИЯ КРОВИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ПОЗДНИХ СРОКОВ ПРОТИВОПОКАЗАНА!!!
2. При систолическом АД менее 70 мм рт. ст. показано подключение вазопрессоров (допмин 10-15 мкг/кг*мин, адреналин) Подъем АД должен быть не выше 100-110/70 мм рт. ст.
3. Восстановление адекватной кислородной емкости крови и потребления кислорода.
4. Ингибиторы протеаз
5. Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, витамин С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 750 мг, эссенциале 30 мл, токоферол 4 мл, цито-мак 35 мг (указаны суточные дозы) Мембраностабилизаторы должны быть введены до восстановления перфузии органов и тканей.
6. Стимуляция диуреза: реоглюман 400 мл, маннитол, фуросемид дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии в/в, эуфиллин 240 мг.
7. Актовегин 10-20 мл в/в.
8. Антигистаминные препараты: димедрол 10-20 мг (супрастин 20 мг, тавегил 2 мл), циметидин 400 мг/сутки в/в.
9. При присоединении коагулопатического кровотечения – см. коррекцию острой коагулопатии.
10. Допмин микроструйно даже после стабилизации гемодинамики в дозе 3-5 мкг/кг мин в течение 1-1,5 суток.

Анестезия при геморрагическом шоке

Подготовка: См. терапия геморрагического шока. Минимальная продолжительность ввиду наличия источника кровотечения. При выраженной артериальной гипотонии (АД_сист. < 70 мм рт.ст.) – подключение допмина до 10-15 мкг/кг мин до восполнения ОЦК.

АБСОЛЮТНО ПPОТИВОПОКАЗАНО ПPИМЕНЕНИЕ ФТОPОТАНА И ВЫСОКИХ ДОЗ БАPБИТУPАТОВ!

Премедикация: преднизолон 60-90 мг, атропин (метацин) 0,5-0,7 мг, димедрол 10-20 мг.

Вводный наркоз: калипсол 1,2-2 мг/кг, фентанил (альфентанил, ремифентанил) – 50-100 мкг, ГОМК 2-4 г, закись азота.

Миоплегия при интубации трахеи:

Поддержание анестезии: калипсол, ГОМК, фентанил 100-200 мкг, бензодиазепины, закись азота.

Релаксант: деполяризующие (листенон, дитилин), ардуан 0,05 мг/кг, тракриум 0,5 мг/кг.

Терапия: см. медикаментозную терапию геморрагического шока. Кровопотеря должна быть восполнена на операционном столе.

Дальнейшая тактика: восполнение кровопотери на операционном столе и только при стабильной гемодинамике – транспортировка в палату интенсивной терапии.

Положительный эффект:

1. Остановлено кровотечение.
2. Систолическое давление не менее 100 мм рт.ст.
3. Нет нарушений ритма сердца.
4. Отсутствует цианоз.
5. Эритроциты не менее 2*10¹².
6. Гемоглобин не менее 70 г/л.
7. Гематокрит не менее 25%.
8. Время свертывания крови не более 10 мин.
9. Количество тромбоцитов не менее 70*10⁹ .
10. Фибриноген не менее 1,5 г/л.
11. На тромбоэластограмме нормо- или гиперкоагуляция.
12. Диурез не менее 30 мл/ч.

ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА

Манипуляции:

1. Искусственная вентиляция легких до достижения указанных выше критериев, но не менее 3-4 ч. в режиме ПДКВ (+5 см вод. ст). Это время используется для стабилизации гемодинамики, восполнения кислородной емкости крови, стимуляции диуреза. Может использоваться вспомогательный режим ИВЛ.
2. Уход за верхними дыхательными путями (ингаляции, удаление мокроты, перкуссионный массаж грудной клетки).
3. При продолжении ИВЛ более трех суток – трахеостомия и фибробронхоскопия.
4. Стимуляция моторики ЖКТ.
5. Зондовое питание (изокал).
6. Эластическое бинтование нижних конечностей.

Обследование:

Обязательное:

1. Общий анализ крови и мочи.
2. Система гемостаза (тромбоциты, фибриноген, ПТИ, время свертывания, тесты паpакоагуляции).
3. Электролиты плазмы (возможно сохранение гипокалиемии).

При продлённой ИВЛ:

1. Кислотно-основное состояние и газы крови.
2. Рентгенография легких.

Медикаментозная терапия:

1. Мембраностабилизаторы.
2. Бронхолитики: эуфиллин 240-480 мг, но-шпа 2 мл.
3. Профилактика тромбоэмболических осложнений: ранняя мобилизация или лечебная физкультура, эластическое бинтование нижних конечностей, умеренная гемодилюция, гематокрит в пределах 25-35%, п/к гепарин и дезагреганты, активаторы фибринолиза: никотиновая кислота и компламин (ксантинола никотинат).
4. Гепарин (фрагмин, фраксипарин, клексан) 150-200 ЕД/кг сутки подкожно.
5. Дезагреганты: трентал до 1000 мг, курантил 40 мг, реополиглюкин 400 мл (указаны суточные дозы).
6. Антигистаминные препараты.
7. Актовегин 40-50 мл в/в.
8. Инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг сутки: плазма 600 мл реополиглюкин 400 мл, альбумин 200, растворы аминокислот до 1000 мл, глюкоза 10-20 %, кристаллоиды, липофундин 500 мл, калия хлорид 6-8 г/сутки на фоне адекватного диуреза. При сочетании гестоза тяжелой степени и геморрагического шока требуется чрезвычайная осторожность при планировании инфузионной терапии. После стабилизации основных параметров гомеостаза возможно резкое сокращение объёма инфузионной терапии вплоть до полной её отмены на 12-24 ч. в первые-вторые сутки после операции. Пренебрежение этим правилом способствует развитию и прогрессированию интерстициального отёка лёгких с переходом в пневмонию, что сопровождается летальностью до 70%.
9. Антибактериальная терапия.
10. Коррекция анемии эритроцитарной массой до трех суток хранения и отмытыми замороженными эритроцитами.
11. Витамины группы B.
12. Ингибиторы синтеза тромбоксана: аспирин 200 мг/сутки, никотиновая кислота 30 мг, компламин 900 мг (указаны суточные дозы).
13. После декомпенсированного шока – допмин 3-5 мкг/кг*мин в/в микроструйно в течение 2 суток.
14. Профилактика развития стрессовых язв и желудочно-кишечного кровотечения: рer os альмагель, циметидин, де-нол, облепиховое масло, омепpазол.

Наиболее распространенные ошибки:

- недооценка тяжести гемоppагического шока при его сочетании с тяжелыми формами позднего гестоза: нивелируется снижение артериального давления как основного показателя тяжести шока;

- недооценка тяжести суммирования патогенетических механизмов геморрагического шока и тяжелых форм позднего гестоза: на фоне гестоза переход в стадию декомпенсации и полиоpганной недостаточности происходит чрезвычайно быстро;

- отсутствие адекватного восполнения кислородной ёмкости крови, переливание больших объёмов кристаллоидов в течение двух-трех суток;

- не уделяется достаточного внимания своевременной стимуляции диуреза при помощи салуpетиков, что позволяет дифференцировать пpеpенальную форму олигуpии от pенальной.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 573 | Нарушение авторских прав