АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эпикриз. Больной Чундулаев М.В.,поступила в инфекционную больницу №4 31 января 2006 года с жалобами на разбитость

Больной Чундулаев М.В.,поступила в инфекционную больницу №4 31 января 2006 года с жалобами на разбитость, слабость, тошноту, желтушность склер, темный цвет мочи..

Из анамнеза заболевания установлено, что заболевание началось 14 октября 2006 года, когда появилась головная боль, разбитость, температура тела поднялась до 39.5°C.

Температура держалась в течение недели, при этом утром была – около 37°, а вечером - около 39°. С повышением температуры появилась тошнота, тяжесть в эпигастральной области, имела место двукратная рвота. Аппетит отсутствовал. Больной самостоятельно принимал парацетамол, мезим, анальгин.

29 января моча приобрела темную окраску. Слабость, головные боли, тошнота, тяжесть в эпигастрии сохранялись. С данными жалобами 12 октября больной обратился в поликлинику больницы № 13, где было произведено исследование мочи на желчные пигменты, биохимический анализ крови. 31 января появилась желтушная окраска склер. С данными жалобами 13 октября больной был госпитализирован в инфекционную больницу №4. При поступлении: состояние средней степени тяжести, температура тела 37°. Положение активное, сознание ясное. Кожа субиктерична. Тургор тканей сохранен. Костно-мышечная система без патологии. Склеры иктеричны. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 18 в минуту. Границы сердца в пределах возрастных норм, тоны приглушены, ритмичны, пульс 70 в минуту, артериальное давление 125/80 мм рт ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье. Печень выступает из под края реберной дуги на2,0 см на всем протяжении. Диурез адекватный, моча темного цвета. Стул оформленный, светлый. За время нахождения в стационаре желтушность склер спала, жалоб не предъявляет,

Из эпиданамнеза установлено, что живет с родителями в благоустроенной 3-х комнатной квартире. К группе риска отнести трудно, имеет одного постоянного полового партнера, внутривенное введение наркотических средств отрицает.

За последние 2 месяца контакты с больными вирусным гепатитом отрицает. Случаев заболевания среди окружающих дома и на учебе не установлено.04 сентября 2005 года с девушкой выезжал на свадьбу в Караидельский район д. Магинск, где употребляли сырую воду из колодца. Ранее гепатитом не болел.21 сентября 2006 года была госпитализирована его девушка с диагнозом вирусный гепатит. За последние полгода парентеральные вмешательства, наличие ушибов, ранений, посещений стоматолога отрицает. Донором не был. Ранее гепатитом не болел.

Из анамнеза жизни установлено: ОРВИ, детские инфекции. Привычные интоксикации: выкуривает в среднем по пачке сигарет в день, алкоголь не употребляет.

При объективном исследовании обнаружено: кожа и слизистые физиологической окраски, наличие чувствительности в эпигастральной области и правом подреберье при глубокой пальпации, печень по краю реберной дуги, чувствительность края печени при пальпации, край печени закруглен.

При дополнительном исследовании обнаружено: положительный маркер вирусного гепатита А (a-HAV IgM), повышение общего билирубина (139.2 мкмоль/л), в основном за счет прямого билирубина (91.2 мкмоль/л) – признак холестатического синдрома, повышение показателей тимоловой пробы (19,6 ед) – признак мезенхимального воспаления, некоторое снижение протромбинового индекса, наличие уробилина и желчных кислот в моче, лейкопения, относительный лимфоцитоз в общем анализе крови.

На основании этих данных больной был поставлен клинический диагноз:

Основной диагноз: острый вирусный гепатит А (a-HAV IgM +), легкой степени тяжести.

Осложнения: нет.

Сопутствующий диагноз: хронический гастрит, стадия ремиссии.

Проводилось лечение: ЩД, режим постельный.

Обильное питье.

Полифепан 1 ст.л. 3р/д

Гемодез 400мл № 5

Физ. Раствор 0.9% 400мл +вит С 5%-5.0

Гептрал 750 мг

Циквалон 0.4 по 3-4 раза в день.

На фоне проводимого лечения в состоянии больного отмечается положительная динамика, жалобы нет.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 477 | Нарушение авторских прав