АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Постинфарктные аневризмы сердца

Анатомически аневризму сердца определяют как участок истончённой рубцово изменённой ткани с выпячиванием стенки желудочка в этой области. Функциональная аневризма представляет собой зону миокарда, потерявшую сократительную способность и выбухающую при систолических сокращениях. Ложная аневризма желудочка образуется при разрыве инфарцированного миокарда и формировании полости, ограниченной сращениями в перикарде. Частота выявления постинфарктной аневризмы сердца составляет 8,5 – 34% (по патологоанатомическим данным). Три формы аневризмы сердца: диффузная, мешковидная и расслаивающая. Диффузная – представлена участком рубцовой ткани, постепенно переходящим в зону нормального миокарда. Мешковидная аневризма характеризуется наличием шейки, которая расширяясь образует мешковидную полость. Расслаивающая аневризма образуется вследствие разрыва эндокарда и формируется мешок в толще миокарда, под эпикардом. Нередко

- 4 -

наблюдаются множественные аневризмы или дочерние аневризмы из стенки аневризматического мешка. В 85% случаев аневризма располагается на передней, передне-боковой стенке левого желудочка или в области его верхушки, что соответствует бассейну кровоснабжения передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, наиболее часто поражающейся атеросклеротическим процессом. Тромбоз самой полости аневризмы отмечается у 40% больных, но мелкие пристеночные тромбы встречаются гораздо чаще. Клиническая картина. У всех больных в анамнезе инфаркт миокарда. Относительно постоянными симптомами при аневризме являются: постоянная тупая боль в области сердца, стенокардия покоя и напряжения у 60% больных, различного рода аритмии у 30%, систолический шум, сердечная недостаточность 58-76% (скрытая и отчётливая). Методы исследования. Велоэргометрия, эхокардиография, рентгенокимография, радионуклидная вентрикулография, коронарография. Показания к хирургическому лечению сердечной аневризмы сформулированы теоретически: 1) иссечение рубцового поля увеличивает направленный внутрь желудочка вектор сокращения за счёт иссечения несокращающейся части левого желудочка; 2) нормализация объёма левого желудочка снижает напряжение его стенок, необходимое для развития нужного внутрижелудочкового давления, которое по закону Лапласа тем выше, чем больше объём; 3) снижение напряжения стенок при уменьшении объёма способствует увеличению степени и скорости сокращения мышечных волокон. Операция показана при больших аневризмах, превышающих 22% площади левого желудочка и при недостаточности кровообращения I – IIА ст. При недостаточности III ст. операция не ликвидирует гемодинамических расстройств и не улучшает контрактильную функцию миокарда. При сердечной недостаточности и стенокардии необходима комбинированная операция – иссечение аневризмы и АКШ. Техника операции. Доступ, подключение АИК, кардиоплегия, кардиолизис и выделение аневризмы, вскрытие аневризматического мешка линейным разрезом, фиксация тромба, иссечение аневризмы с оставлением по периферии 1,5 см рубцовой ткани, ушивание 2-х рядным швом, удаление воздуха из полости левого желудочка, снятие зажима с аорты, восстановление коронарной перфузии, стабилизация гемодинамики, прекращение ИК, конец операции. Отдалённые результаты. Общий показатель выживаемости при резекции аневризмы с АКШ составляет 76%, при наличии сердечной недостаточности около 60%; при поражении одного сосуда 85%, при множественном поражении сосудов и достаточной реваскуляризации 66%. В целом хирургическое лечение увеличивает выживаемость больных за 10-летний период на 60% по сравнению с таковыми при лекарственном лечении.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 376 | Нарушение авторских прав