АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Миеломная болезнь (генерализованная плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Калера). Первые сообщения об этом заболевании принадлежат Д.Далримплю (1846) и Г.Бенс-Джонсу (1848). Подробное описание болезни приведено в работах Дж.Рустицкого (1873) и О.Калера (1887). В основе процесса лежит диффузное или очаговое разрастание патологических плазматических клеток, продуцирующих парапротеины. Пролиферация плазматических клеток в костном мозге приводит в большинстве случаев к разрушению костного вещества, так как миеломные клетки продуцируют остеокластический фактор. Деструкции в первую очередь подвергаются плоские клетки, позвонки, проксимальные отделы трубчатых костей. Поражение плоских костей проявляется овальными или округлыми дефектами костной ткани, соответствующие форме опухолевых узлов, без реактивных изменений, без замещения дефектов новообразованным костным веществом. Сдавливаемые позвонки могут принимать форму рыбьих позвонков. Часты переломы пораженных костей. При диффузном распространении процесса развивается остеопороз. Результатом поражения костей является остеопороз, развитие гиперкальциемии гиперкальциурии. В крови повышается содержание неорганического фосфора и щелочной фосфатазы. Эти изменения могут приводить к образованию камней в почках. Развивается гиперпротеинемия за счет парапротеинов. В зависимости от их характера различают следующие формы миеломной болезни: G-миелома (55-65%), A-миелома (20-25%), D-миелома (2-6%). Миелома типа Бенс-Джонса (болезнь легких цепей, 12-20%). Несекретирующая форма миеломы встречается в 1-4% случаев. Гиперпарапротеинемия является причиной поражения почек. Выпадение в канальцах микромолекулярного парапротеина является причиной внутрипочечного нефрогидроза, амилоидоза стромы, восходящей инфекции мочевыводящих путей, нефросклероза и почечной недостаточности. Опухолевый процесс в костном мозге обусловливает нарушение кроветворения с развитием малокровия метапластического характера, лейко- и тромбоцитопении. Длительное время самочувствие больных может быть удовлетворительным. В начальном периоде болезни появляется общая слабость, снижение работоспособности, повышение утомляемости. Симптом, который позволяет врачу подумать о миеломной болезни,- упорные нарастающие боли в пояснице и других костях. При исследовании периферической крови обращает на себя внимание ускорение СОЭ (при форме Бенс-Джонса СОЭ может быть нормальной), затем присоединяется малокровие, лейко- и тромбоцитопения. При исследованиии мочи выявляется протеинурия, более выраженная при форме Бенс-Джонса. У 15% больных выявляются признаки параамилоидоза, при котором в первую очередь страдают органы, богатые коллагеном: адвентиция сосудов, мышцы, кожа, сухожилия и суставы. Этим можно объяснить поражение миокарда, дерматозы, артралгии и деформации суставов, дистрофию роговицы. Решающим в диагностике миеломной болезни является исследование костного мозга и характера протеинограммы. Рентгенологический метод играет вспомогательное значение. Для миеломной болезни характерно увеличение в костном мозге количества плазматических клеток свыше 15% (иногда меньше). Плазматические клетки могут быть одно- и многоядерными, различной степени зрелости. По мере прогрессирования болезни количество их увеличивается и страдает нормальное кроветворение. Подтверждением наличия миеломной болезни является также высокая протеинемия или наличие в моче белка Бенс-Джонса (выше 50 мг/л). В случае неясной природы протеинурии необходимо произвести электрофоретическое исследование белков мочи. При миеломе типа Бенс-Джонса патологические протеины обнаруживаются только в моче в виде изолированной глобулинурии, тогда как при прочих заболеваниях почек протеинурия имеет смешанный характер. Иногда в конечной стадии болезни может развиться лейкемизация процесса, который проявляется выходом плазматических клеток в сосудистое русло, развивается плазмоклеточный лейкоз. На основании рентгенологических исследований и характера поражения костного мозга установлено, что в 60% случаев процесс является диффузно-очаговым, в 24% - диффузным, в 15% - множественно очаговым (иногда при этой форме можно при пункции иглой попасть в очаг не нарушенного кроветворения, в таких случаях необходимо произвести пункцию костного мозга в другом месте). Склерозирующая форма с преимущественным висцеральным поражением отмечена в 1% случаев. Различают следующую стадийность множественной миеломы:

1 стадия. Уровень гемоглобина более 100 г/л, нормальный уровень кальция сыворотки, отсутствует остеолиз или имеется солитарный костный очаг, низкий уровень М-компонента; IgG менее 50 г/л, IgA – не менее 30 г/л, белка Бенс-Джонса менее 4 г/л.

2 стадия. Прогрессирование процесса в виде роста массы опухоли., усиление остеолиза и нарастание уровня парапротеинов.

3 стадия. Уровень гемоглобина ниже 85 г/л, кальций сыворотки крови более 2,988 ммоль/л, выраженный остеодеструктивный процесс, высокий уровень М-протеинов: IgG более 70 г/л, IgA более 50 г/л и белка Бенс-Джонса более 12 г/л.

Солитарные плазмацитомы должны подвергаться радикальному хирургическому или лучевому лечению. При ограниченных опухолевых узлах в костях и мягких тканях, радикулярных болях показана локальная лучевая терапия. После длительной химиотерапии миеломной болезни у больных отмечено учащение острых лейкозов (частота этого осложнения составляет около 2%).

Болезнь Вальденстрема - макроглобулинемический гемобластоз, представляющий собой неопластическое разрастание лимфоидной ткани в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах с гиперпродукцией IgM (макроглобулина). Болеют чаще мужчины. Жалобы больных неспецифичны: немотивированная слабость, потливость, субфебриллитет, артралгии, похудание, повышенная кровоточивость (что может быть обусловлено неполноценностью тромбоцитов, которые окутаны «муфтой» из белка и торможением активности отдельных факторов свертывания крови). Выявляется увеличение лимфоузлов, печени, селезенки. В крови - анемия, ускорение СОЭ, тромбоцитопения. Количество лейкоцитов не изменено или слегка повышено. В лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты и моноциты. В пунктате костного мозга преобладают лимфоциты (от 40 до 70%). В сыворотке крови повышено содержание общего белка до 90-120 г/л, в том числе грубодисперстного до 40-50 г/л. При электрофорезе определяется узкий высокий пик (М-градиент) в зоне гамма и бета-глобулинов. Идентификация макроглобулина производится с помощью моноспецифической антисыворотки против IgM или методом седиментации (относительная молекулярная масса 900 000 и более). Наличие в кровеносном русле большого количества грубодисперстного белка обусловливает повышение вязкости крови, замедление кровотока, что может быть причиной развития сопорозного состояния при отсутствии очаговой симптоматики (макроглобулинемической парапротеинемической комы). По клиническому течению различают бессимптомную, медленно прогрессирующую (продолжительность болезни от 5 до 9 лет) и быстро прогрессирующую (длительность жизни до 2,5 лет). Дифференциальную диагностику необходимо проводить с ХЛЛ и миеломной болезнью, для которой характерна полиглобулия. Следует отметить, что для миеломной болезни характерно поражение костей, значительное увеличение плазматических клеток в костном мозге, а М-градиент относится к другим иммуноглобулинам –G,A,D,E. В отличие от лимфолейкоза, для болезни Вальденстрема характерна моноклоновая макроглобулинемия.

Болезнь тяжелых цепей – редкое заболевание лимфоидной ткани, относящееся к группе парапротеинемических гемобластозов, характерной особенностью которых является секреция фрагментов Н-цепей различных классов иммуноглобулинов. По названию Н-цепей различают альфа, гамма и мета-форму заболевания. Гамма-форма характеризуется генерализованной лимфоаденопатией, увеличением селезенки и печени. Морфологическую основу опухоли составляют лимфоидные и плазматические клетки. В терминальной стадии может быть плазмаклеточная лейкемия. При исследовании крови выявляется анемия, тромбоцитопения, нейтропения. В сыворотке крови и моче выявляется парапротеин, соответствующий IgG. Костно-деструктивные изменения, как правило, не наблюдаются. Течение болезни тяжелое, прогрессирующее.

Альфа-форма проявляется хронической диареей, стеатореей, истощением, отеками, гипокальциемией, гипокалиемией, облысением, артралгиями. Для нее характерна массивная инфильтрация слизистой тонкой кишки и абдоминальных лимфоузлов лимфоидными, плазматическими и ретикулярными клетками. Костный мозг не поражается. В сыворотке крови обнаруживается парапротеин типа IgA. Течение злокачественное.

Мета-форма проявляется как сублейкемический или алейкемический лимфолейкоз. Периферические лимфоузлы не увеличены. Обращает на себя внимание гепато и спленомегалия, лимфоцитарная инфильтрация костного мозга. Могут быть остеодеструктивные изменения. У некоторых больных в моче находят белок Бенс-Джонса. В сыворотке крови выявляется патологический протеин типа IgM. Диагностика всех видов парапротеинемических гемобластозов основывается на иммунохимическом анализе сывороточных белков. Обычное электрофоретическое исследование неинформативно.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ. Заболевание впервые описано английским врачем Т.Ходжкиным в 1832 году. Подробную клиническую картину и гистологическое строение лимфатических узлов при этом заболевании описал в 1890 году С.Я.Березовский и в 1897 году – Пальтауф и Штейнберг. Заболевание может развиваться на фоне полного благополучия с увеличения шейных, надключичных, подмышечных лимфоузлов. В развитии опухолевого процесса в лимфоидной ткани можно выделить 3 стадии: 1- диффузная гиперплазия лимфатического узла. Гистологический рисунок узла стирается, в краевых и межуточных синусах накапливается количество нормальных и патологических клеток; 2- стадия образования полиморфноклеточной гранулемы. Наступает очаговое лил диффузное разрастание ретикулярных клеток, эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов, клеток соединительной ткани. На этой стадии ткань лимфатического узла вытесняется ретикулярными, плазматическими клетками и эозинофилами. Встречаются большие клетками с несколькими ядрами (Березовского-Штернберга), которые являются патогномоничными для лимфогранулематоза. 3 стадия – стадия фиброза. По классификации Luces, различают следующие варианты лимфогранулематоза: лимфогистиоцитарный (лимфоидное преобладание), нодулярный склероз, смешанноклеточный и лимфоидное истощение (наиболее благоприятен в прогностическом отношении). Одновременно с увеличением (незначительным) лимфатических узлов или позже у больных повышается температура тела (лихорадка часто носит неправильный характер: утренняя температура тела выше вечерней), иногда по типу катара верхних дыхательных путей. Повышение температуры тела нередко сопровождается ознобами, а при снижении ее – проливными изнуряющими потами. Затем появляется общая слабость, иногда – кожный зуд. При исследовании крови обнаруживается небольшой лейкоцитоз (иногда – лейкопения), лимфопения (постоянный признак, количество лимфоцитов может снижаться до 2-5%, при норме 25-30%), эозинофилия, моноцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. Параллельно с заболеванием развивается анемия (при быстром течении болезни анемия может не успеть развиться, а больные погибают от присоединившейся вторичной инфекции). Поражение легких при лимфогранулематозе наиболее часто начинается с узлов средостения или корня легких (может носить двух- и односторонний характер). Лимфаденит при лимфогранулематозе необходимо дифференцировать с опухолью, туберкулезом лимфоузлов. Поражаться также может желудочно-кишечный тракт, печень (не только в виде образования специфических узлов, но и в виде паренхиматозного гепатита). Причем желтуха при лимфогранулематозе может быть гемолитической, паренхиматозной и механической. Поражение костей чаще всего бывает вторичным и не отличается от такового при злокачественных опухолях. По частоте поражения на первом месите стоит позвоночник.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 594 | Нарушение авторских прав