АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Флегмоны кисти

Диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти в зависимости от локализации имеет характерные симптомы. К местным признакам воспалительного процесса относятся отек и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации. Степень выраженности указанных симптомов различна и зависит от обширности воспалительного процесса, вирулентности возбудителя, защитной реакции организма, его иммунобиологической реактивности и т.д. Поэтому клиническое течение флегмон кисти весьма разнообразно: от простых строго локализованных форм воспаления до обширных, склонных к распространению гнойно-некротических процессов, сопровождающихся выраженной интоксикацией.

Флегмоны возвышения І пальца сопровождаются резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, заметное ограничение подвижности отечных тканей возвышения большого пальца, сглаженность ладонной кожной складки – характерные симптомы воспаления жировой клетчатки этой зоны. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой межкостной мышцы на дорсальную поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство с инфицированием последнего и образованием гнойно-некротического процесса в срединной ладонной впадине.

Флегмоны возвышения V пальца не сопровождаются явлениями выраженной интоксикации. Характерны умернно выраженный отек, гиперемия и напряжение тканей, болезненность при пальпации. Движения V к усилению боли.

Комиссуральная флегмона локализуется в дистальной части ладони Входными воротами инфекции являются трещины грубой, омозолелой кожи в области пястно-фаланговых сочленений ладони. Отсюда и другое название таких флегмон – мозольные абсцессы, «намины». Воспалительный очаг формируется, как правило, в комиссуральных пространствах II-IV пальцев. Флегмоны сопровождаются значительными болями, отеком дистальной части обеих поверхностей кисти. Пальцы по-соседству с гнойным очагом несколько разведены и согнуты в межфаланговых суставах. Разгибание их болезненно из-за натяжения воспалительного ладанного апоневроза. Возможно непосредственное распространение гноя через овальные щели апоневроза с ладонной на тыльную поверхность кисти. Кроме того, возможно вовлечение сухожилия глубокого сгибателя пальца, находящегося в непосредственной близости от гнойно-некротического очага. Распространение инфекции может происходить и в проксимальном направлении по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к основному очагу присоединяется воспаление срединного ладонного пространства.

При флегмонах срединного ладонного пространства гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластикой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев – подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства. Гнойный процесс между фасцией, выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы, и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей приводит к формированию подсухожильной флегмоны. Клинически очень трудно дифференцировать эти заболевания. О локализации гнойного экссудата и его распространении можно правильно судить лишь во время оперативного вмешательства. Поэтому целесообразнее называть гнойно-воспалительные очаги в центральной части ладони флегмонами срединного ладонного пространства. Воспалительный процесс указанной локализации сопровождается повышением температуры тела, головными болями, изменениями периферической белой крови. Центральная часть ладони выбухает. Кожа со сглаженной складчатостью напряжена, флюктуацию определить не удается. При пальпации очага воспаления больные страдают от сильной боли. Значительно выражен отек тыла кисти; ІІ-V пальцы несколько согнуты в межфаланговых суставах. Попытка активного или пассивного разгибания их приводит к натяжению инфильтрированного ладонного апоневроза и вследствие этого к усилению боли. Запоздалые и нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного пространства осложняются прорывом гноя в щель тенара, а также распространением накопившегося гноя по каналам червеобразных мышц на тыл кисти. Эти осложнения усугубляются и без того довольно тяжелое течение гнойно-некротического процесса центральной части ладони.

Перекрестная, или U-образная, флегмона является наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Она представляет собой совместное поражение синовиальных сумок ладони – локтевой и лучевой. Заболевание является следствием гнойного тендовагинита І или V пальца. При способствующих инфекции условиях происходит распространение гнойного экссудата на синовиальную сумку лучевой или локтевой стороны кисти. Слабые неспецифические иммунобиологические возможности организма, запоздалое, нерациональное лечение способствуют генерализации инфекции и переходу ее с проксимальной части ладони на противоположную сторону. Возникает гнойное воспаление обеих синовиальных сумок. Прорыв и быстрое распространение гноя облегчается в случаях прямого сообщения сумок в пястном канале. Клинические наблюдения показывают, что чаще причиной перекрестных флегмон является лучевой тенобурсит.

U-образные флегмоны сопровождаются выраженной интоксикацией, повышенной температурой тела, головной болью, слабостью. Кисть, отечна, сине-багрового цвета, пальпация ее крайне болезненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения в них отсутствуют. Попытка к пассивному разгибанию их значительно усиливает боль. Пальпаторно выявляется наиболее выраженная болезненность в зоне проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в проксимальной части кисти, т.е. в месте расположения слепых концов локтевой и лучевой синовиальных сумок. При прорыве гноя в пространство Пирогова появляется разлитая болезненность и отек в дистальной части предплечья. Опасность U-образных флегмон заключается и в том, что гнойно-воспалительный процесс может поражать все фасциально-клетчаточные пространства кисти: срединное ладонное пространство при прорыве гноя из локтевой или лучевой синовиальных сумок, щель тенара или гипотенара при гнойных тенобурситах I и V пальцев.

В последующем гной по каналам червеобразных мышц переходит на тыльную поверхность кисти, образуя здесь обширный гнойно-некротический очаг. Создается реальная угроза генерализации воспалительного процесса за пределами первичного очага.

Даже при самом благоприятном течении U-образных флегмонов в отдаленном послеоперационном периоде функция кисти оказывается значительно сниженной. Поэтому крайне важны своевременная диагностика этого грозного заболевания, раннее радикальное оперативное вмешательство и рациональное ведение послеоперационного периода с включением физиотерапевтических процедур и средств, направленных на предупреждение тугоподвижности пальцев.

Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти относится к числу более легких форм гнойного воспаления жировой клетчатки кисти. Отек и гиперемия тканей носят разлитой характер, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей можно получить представление об очаге гнойного размягчения клетчатки.

Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти возникают в результате попадания инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах. В сравнении с предыдущим видом воспаления проявления подапоневротической флегмоны носят более четкий характер. Определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти. Подкождная и подапоневротическая флегмоны, как правило, развиваются после повреждения кожных покровов тыльной поверхности кисти и инфицирования подкожной клетчатки микроорганизмами, находящимися на коже и ранящем предмете. Иногда гнойные поражения тыла кисти могут носить вторичный характер. Лимфатические сосуды ладонной поверхности кисти несут лимфу на тыл кисти. При гнойных процессах ладонной поверхности кисти возможен занос инфекции на ее тыл. Кроме того, продвижение гнойного экссудата с ладони на тыл кисти может происходить по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к отеку тыла кисти, который, как правило, сопровождает воспалительные явления ладонной поверхности, присоединяются гиперемия кожи, появляется разлитая болезненность при пальпации тыла кисти.

Операции при гнойных заболеваниях пальцев и кисти. Успех операции при гнойных заболеваниях пальцев и кисти определяется в значительной степени хорошим обезболиванием. Только при полной анестезии можно выполнить достаточные разрезы, иссечь некротизированные ткани, произвести ревизию гнойной полости, осуществить рациональное дренирование. При подкожном панариции ногтевой и средней фаланг, при подногтевом панариции операция может быть выполнена безболезненно под проводниковой анестезией по Оберсту – Лукашевичу. В области основной фаланги по задневнутреннему краю пальца по направлению к ладонной поверхности и к кости вводят по 2 –3 мл 1- 2% раствора новокаина с каждой стороны. С целью обезболивания предварительно на основание пальца может быть наложен резиновый жгутик; новокаин вводят дистальнее жгута. Под жгутом операция выполняется бескровно, что позволяет хорошо ориентироваться в ране и тщательно удалять некротизированные ткани. При локализации воспалительного процесса на основной фаланге проводиться анестезия межпальцевых промежутков по Брауну.

При расположении гнойного процесса на кисти, при тяжелых формах панарициев (сухожильный, пандактилит) операция может быть выполнена под внутривенной местной новокаиновой анестезией. Под жгутом внутривенно вводят 80-100 мл 0,5% раствора новокаина с добавлением тиопенталовым, эпонтоловым (сомбревиновым), гексеналовым наркозом.

В настоящее время оперативное лечение острых воспалительных заболеваний кисти и пальцев является основным методом лечения этой весьма распространенной патологии. Лишь в 15% наблюдений удается добиться обратного развития воспалительного процесса различными консервативными мероприятиями. В большинстве случаев полное выздоровление наступает после радикального хирургического вмешательства. рассечение гнойного очага с последующим иссечением некротических тканей и дренированием полостей приводит к усилению оттока раневого отделяемого и ускоряет разрешение патологического процесса.

При операциях на пальцах и кисти следует использовать глазные инструменты (скальпель, остроконечные ножницы). Это дает возможность производить адекватные разрезы, бережно относиться к жизнеспособным тканям, создает удобство манипулирования в ране, позволяет полностью удалить некротические ткани, обеспечить условия быстрого заживления раны и восстановления функций органа.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 503 | Нарушение авторских прав