АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II Флегмоны глубоких клетчаточных пространств

К ним относятся: субфасциальные клетчаточные пространства головы и шеи.

- Рыхлая клетчатка переднего и заднего средостения,

- Забрюшинная и паранефральная клетчатка,

- Тазовая и параректальная клетчатка

- Субфасциальные клетчаточные пространства конечностей идущие по ходу сосудисто-нервных пучков, разделяющие отдельные мышцы и группы мышц, параоссальная клетчатка и клетчатка, окружающая группы лимфатических узлов на конечностях

- Анатомо-физиологическими особенностями субфасциальных клетчаточных пространств являются рыхлость фиброзно-жировой ткани и слабо выраженную неспецифическую резистентность к инфекции. Отсюда инфекционные процессы в глубокой клетчатке распространяются быстро и широко по типу флегмон с выраженным общим воздействием на организм и возможность генерализации инфекции – сепсиса. Местные проявления глубоких флегмон могут быть слабо выраженными внешне, и судить о топике и распространенности воспалительного процесса приходиться по косвенным признакам, которые можно свести к следующим:

1. Компрессия и раздражение сосудисто-нервных образований в зоне воспаления

2. Нарушение функции опорно-двигательного аппарата при параоссальных и межмышечных флегмонах

3. Нарушение функции органов, лежащих или примыкающих к воспаленным клеточным пространствам. Отсюдо необходимо большое внимание и врачебный опыт для правильной оценки этих варинтов нарушения функции, косвенно отражающих локализацию глубоких флегмон. Из дополнительных методов исследования в ряде случаев полезно рентгенография (инфильтрированные ткани отличаются большой рентгеноконтрастностью), информативно УЗИ клеточных пространств особенно в стадии абсцедирования в следствие различия ЭХО – плотности нормальной и воспаленной ткани, и особенно гнойных коллекций с газом. Наконец окончательную точку в диагнозе ставит результат диагностической пункции, требующей хорошего знания топографической анатомии клетчаточных пространств и мануального опыта, с тем, чтобы не нанести вред больному.

Общие проявления – при флегмонах рыхлой глубокой жировой клетчатки отличаются крайней тяжестью синдрома интоксикации с полиорганными поражениями, приводящими к смерти больного, поскольку рыхлость ткани и отсутствие зоны демаркации создают условия для лавинообразной токсемии.

Общее лечение таких больных проводится по принципам интенсивной терапии

- интенсивная антибактериальная терапия антибиотиками, антисептиками и антитоксинами (средствами пассивной иммунизации); вводимыми в кровь, лимфу, клетчатку. ----- интенсивная дез- и детоксикация организма. Интенсивная органотропная терапия, особенно органов детоксикации и вторично заинтересованных органов. Местное лечение проводится в неотложном порядке после установления диагноза, причем скальпелю предшествует игла (диагностическая пункция). Операция под общим обезбаливанием направлена на ревизию, вскрытие, санацию и дренирование соответствующего клетчаточного пространства. Особенности их зависят от:

1) анатомической локализации процесса, 2) от входных ворот инфекции (экзогенное – раневое, эндогенное – из внутренних органов и лимфатических узлов). Рассмотрим некоторые частные виды глубоких флегмон: 1.Головы и шеи: флегмоны орбиты, крылонебной ямки, субтемпоральные иоколоушные осложняют глубокие раны, либо являются аденофлегмонами. Опасны внутричерепной генерализацией и сепсисом. Лечатся в идеале в отделении ч/л хирургии. При вскрытии учитывается косметичность будущих рубцов. Флегмоны шеи по происхождению бывают раневыми, аденофлегмонами и параорганными при повреждении гортани и глотки с выходом эндогенной инфекции. Вскрытие производится из типичных доступов с учетом органнгй и сосудисто-нервной анатомии и косметичности разрезов. Основной опасностью является сообщение глубоких клетчаточных пространств шеи с передним и задним средостением. 2. Медиастинит – тяжелейшее гнойное заболевание с высокой летальностью. Источники инфицирования: экзогенные – случайные раны и интраоперационное инфицирование, чего так боятся торакальные и кардиохирурги, эндогенные – контактный процесс при флегмонах шей, повреждения, опухолевые и воспалительные деструкции полых органов, редко – аденофлегмоны средостения.

Местные симптомы определяются дисфункцией вторично заинтересованных органов, каких – должны знать из анатомии. Рентгеноскопия грудной клетки позволяет увидеть расширение тени средостения, затеки контраста из полых органов.

Оперативное лечение заключается в устранении ворот для инфекции (ХО раны или выключение пищевода из пассажа пищи гастростомой, проточного дренирования средостения и плевральных полостей при контактной эксудативном плеврите. Переднее средостение дренируется через яремную ямку и субксифоидально насквозь, заднее – через ложе резецируемых поднадкостнично задних отделов ребер по Насилову. Летальность достигает 60-70%.

3. Забрюшинная флегмона и паранефрит – не менее тяжелое заболевание, имеющее источниками инфицированную травму (ножевое ранение, разрыв забрюшинной 12-П. кишки при тупой травме) или деструкцию органов (почка, кишка), при опухолевом или гнойно-воспалительном распаде. Последний вариант с эндогенным инфицированием симбионтной гнилостной ассоциацией микробов протекает особенно тяжело. С учетом фасциальной анатомии (схема) можно выделить параколит, паранефрит и собственно забрюшинную флегмону, свободно распространяющуюся в подвздошно-тазовую клетчатку. На фоне тяжелой интоксикации и бактериально-токсического шока местная симптоматика может определятся либо нарушением кишечной проходимости, либо дизурией и пиурией, либо компрессией сосудов и нервов н/конечностей, либо характерным мышечным напряжением пояснично-подвздошной мышцы (псоас-симптом – защитное приведение и сгибание бедра на стороне поражения).

Топической диагностике помогает обзорный рентген-снимок живота с подготовкой клизмами для удаления газов (исчезает контур подвздошно-поясничной мышцы), УЗИ забрюшинного пространства и диагностическая пункция транслюмбально (слайд 12^а) и по Школьникову подвздошной ямки.

Неотложная операция преследует цель устранения входных ворот инфекции (ХО раны, ушивание 12-П. кишки или толстой кишки с выключением из пассажа обходным анастомозом или колостомой) или удаления воспаленного органа – источника инфекции (аппендектомия при забрюшинной локализации, почка при ее карбункуле). Вторая цель – широкое вскрытие клетчаточного простанства путем люмботомии с контраппертурой таза внебрюшинно по Пирогову для санации и последующего промывного дренирования или ведения глубокой раны на тампонах до ее заживления.

Флегмоны таза - в редких случаях это осложнение ранения (нагноение гематом при переломах), чаще инфицирование при травме тазовых органов (внебрюшинный разрыв прямой кишки, мочевого пузыря – урофлегмона), контактное инфицирование при воспалениях этих органов (параметрит, пельвио-ректальный парапроктит (слайд 13). Тазовые флегмоны таза могут быть результатом лимфогенной генерализации инфекции (аденофлегмоны), либо быть параоссальными – так называемые натечники при туберкулезе или остеомиелите тел поясничных позвонков.

Местная симптоматика определяется нарушением функции тазовых органов (запор, тенезмы, дизурия, задержка мочи). Компрессией сосудов и нарвов конечностей, ограничением движений в бедре. Параметрий и параректальная клетчатка доступны пальпации «Per Vaginum» и “Per Rectum”, что требует определенных мануальных навыков. Из допонительных методов полезны УЗИ таза и диагностические пункции сверху (по Школьникову) и снизу – через прямую кишку, влагалище, промежность.

НЕотложная операция при тазовой флегмоне преследует следующие цели:

- устранение источника инфекции (ХО раны, ушивание раны прямой кишки или мочевого пузыря с разгрузкой их наложением противоестественного заднего прохода или эпицистостомы – надлобкового свища мочевого пузыря), дренирование клетчатки таза – в подвздошной ямку надбрюшинным способом по Пирогову, правезикальной клетчатки – через запирательные канал по Буальскому, пельвиоректальной клетчатки – внесфинктерным доступом.

5. О. гнойный парапроктит - распространенная форма воспаления параректальной клетчатки по типу абсцессов различной глубины расположения (слайд). Входными воротами служат дефекты слизистой в зоне анальных крипт. Для клиники характерны острые боли и спазм сфинктера. Поверхностные формы парапроктита доступны пальцевому исследованию. Неотложное вскрытие производится под наркозом в проктологическом отделении через слизистую или перианальную кожу вне сфинктера, предпочтительно с выходом на входные ворота в зубчатой зоне прямой кишки, что гарантирует от последующей хронизации (свищевая форма хронического парапроктита).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1009 | Нарушение авторских прав