АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Операции при паховых грыжах (herniotomia ingunalis)

Положение больного: на спине.

Обезболивание. Местная анестезия, у детей преимущественно наркоз.

Техника операции по Жирару-Спасокукоцкому (рис. 10-13). Разрез кожи производят на 2 см выше уровня паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания. Его начинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Внутренний угол разреза для достаточного обнажения подкожного кольца можно оттянуть пластинчатым крючком. По линии разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку, хорошо выраженную поверхностную фасцию и томсонову пластинку; между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают а. и v.epigastrica superficialis.

Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала) и рассекают его; для этого у внутреннего угла операционной раны обнажают наружное паховое кольцо; рассекают фасцию, закрывающую кольцо, вводят в канал желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы захватывают зажимами Бильрота и растягивают их.

Рис. 10. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару

а — подшивание внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке, 6 — подшивание медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операции на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 11. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару

а — подшивание латерального лоскута наружной косой мышцы живота поверх медиального, б — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операции на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.; Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)

Рис, 12. Этап пластики передней стенки пахового канала по Спасокукоцкому. Подшивание медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке. (Из: Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)

Рис. 13. Этап пластики передней стенки пахового канала по Спасокукоцкому

а — подшивание латерального лоскута наружной косой мышцы живота поверх медиального, 6 — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Вой-ленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.; Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)

В паховом канале находят семенной канатик. Не выделяя его, рассекают оболочку семенного канатика и обнажают стенку грыжевого мешка; обнаженный участок стенки мешка захватывают 1-2 зажимами Бильрота и приступают к выделению мешка тупо с помощью тупфера, чтобы не повредить семявыносящего протока и сосудов.

Если имеются спайки между оболочками и мешком, их следует рассекать скальпелем, остерегаясь повредить семявыносяший проток и внутреннюю семенную артерию (a.testicularis). В случае если отыскать грыжевой мешок трудно, больному предлагают покашлять, чтобы в мешок вышли внутренности.

Выделение мешка производят сначала в дистальном направлении (к мошонке), пока не обнажится дно мешка, а затем в центральном, до узкой начальной части мешка - его «шейки» в области внутреннего пахового кольца.

Рассекают дно грыжевого мешка; при наличии в мешке внутренностей (кишечные петли, сальник) их осторожно вправляют в брюшную полость. Если выпавшие внутренности спаяны со стенкой мешка, производят осторожное рассечение спаек. После вправления содержимого грыжевой мешок сильно оттягивают кверху, шейку его прошивают крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны. При прошивании следует остерегаться повреждения a.epigastrica inferior. Мешок отсекают на 2 см дистальнее места перевязки, а затем, убедившись, что культя его не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.

Далее тупфером очищают от клетчатки желобок паховой связки до места прикрепления ее к лобковой кости и 4-5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхний (медиальный) лоскут апоневроза косой мышцы вместе со свободным краем внутренней косой и поперечной мышц; завязывают узлы после наложения всех швов, начиная от латерального конца пахового канала до медиального; последний шов должен быть наложен с таким расчетом, чтобы после его затягивания для выхождения семенного канатика осталось отверстие, пропускающее кончик пальца. Следует остерегаться захватывания в швы n. ilioinguinalis и повреждения иглой расположенных под пупартовой связкой бедренных сосудов. Поверх подшитого к паховой связке медиального лоскута апоневроза накладывают латеральный (нижний) лоскут апоневроза и соединяют их рядом узловых шелковых швов, оставляя медиальный участок незашитым для выхода семенного канатика. Несколькими кетгутовыми швами соединяют края рассеченной поверхностной и томсоновой фасции вместе с жировой клетчаткой и накладывают узловые швы на кожу. Пластику пахового канала можно осуществить по способу Кимбаровского.

Техника операции по Бассини (рис. 14-16)

Рассечение передней стенки пахового канала и удаление грыжевого мешка производят так же, как описано выше. При этом следует иметь в виду, что при прямых паховых грыжах семенной канатик расположен латерально от грыжевого мешка. Поэтому выделение мешка начинают с рассечения fascia transversa над выпячиванием грыжи в медиальном участке пахового канала. После удаления грыжевого мешка приступают к укреплению задней стенки пахового канала.

Для этого на марлевой полоске оттягивают кверху семенной канатик, под ним соединяют 3-4 узловыми шелковыми швами нижние края внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой.

Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. Таким образом, создают новую заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик укладывают на вновь образованное мышечное ложе. Далее узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстанавливая, таким образом, переднюю стенку пахового канала; незашитым оставляют лишь медиальный участок для выхода семенного канатика.

А.В. Мартынов предложил простой и малотравматичный способ укрепления передней стенки пахового канала – образование дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы. Для этой цели подшивают верхний лоскут рассеченного апоневроза к пупартовой связке, а поверх него накладывают и фиксируют узловыми швами нижний лоскут апоневроза.

Рис. 14. Этап пластики задней стенки пахового канала по Бассини

Подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц к паховой связке позади семенного канатика. (Из: Вой-ленко В.Н., Медепян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 15. Этап пластики задней стенки пахового канала по Бассини

Правильное проведение иглы через паховую связку. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

Рис. 16. Этап пластики задней стенки пахового канала по Бассини

а — сшивание медиального и латерального лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота над семенным канатиком, 6—схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.; Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 678 | Нарушение авторских прав