|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція)
| Дисципліни
| Знати
| Уміти
| | 1. Раніше вивчені дисципліни
|
| | | Анатомія людини
| Топографію шиї.
Анатомічну будову щитовидної залози, взаємовідошення з іншими органами.
Топографічну анатомію звортнього нерва і паращитовидних залоз.
| Визначати топографічні орієнтири щитовидної залози.
| | Гістологія
| Гістологічна будова щитовидної залози.
Гістологічну будову паращитовидних залоз.
| Оцінювати результати гістологічного дослідження вузлів.
| | Нормальна фізіологія
| Функція щитовидної залози, фізіологіні функції гормонів щитовидної залози, гормональна та нервова регуляція функції щитовидної залози. Стан базового обміну.
| Оцінювати стан функції щитовидної залози і базовий обмін.
| | Патологічна фізіологія
| Патогенез порушення функції щитовидної залози.
| Оцінити результати дослідження функції щитовидної залози.
| | Патологічна анатомія
| Гістологічні форми пухлин та кіст щитовидної залози, диференціальна діагностика між раком, гострим та підгострим тиреоїдитом та аденомами щитовидної залози.
| Оцінювати результати патогістологічного дослідження новоутворень щитовидної залози.
| | Пропедевтика внутрішніх хвороб.
| Обстеження шиї та залоз внутрішньої секреції. Клінічні прояви та методи діагностики захворювань щитовидної залози.
| Проводити фізикальне обстеження хворих із захворюваннями щитовидної залози.
| | Нервові хвороби
| Клінічні прояви ураження зворотнього нерву.
| Проводити диференційну діагностику уражень зворотнього нерву.
| | Ендокринологія
| Клінічні ознаки тиреотоксикозу, гіпотиреозу. Консервативні методи лікування тиреотоксикозу та гіпотиреозу.
| Призначити консервативне лікування хворому з тиреотоксикозом і гпотиреозом.
| | 2. Дисципліни, що вивчатимуться пізніше
|
|
| | Онкологія
| Особливості клінічної картини злоякісних пухлин щитовидної залози, методи хірургічного лікування злоякісних пухлин щитовидної залози, ад’ювантна терапія.
| Призначити план обстеження хворих з підозрою на пухлину щитовидної залози, показання для променевої терапії та радіойодтерапії.
| | Військово-польова хірургія
| Тактика евакуації хворих з ураженнями щитовидної залози.
| Вибрати методи обстеження, проведення першої допомоги.
| | Анестезіологія і реаніматологія
| Особливості передопераційної підготовки та ведення післяопераційного періоду у хворих з тиреотоксикозм, методи запобігання тиреотоксичного кризу.
| Призначити терапію при тиреотоксичному кризі.
| | 3. Внутрішньо предметна інтеграція
|
| Провести диференційну діагностику між різними вогнищевими захворюваннями щитовидної залози і з пухлиноподібними захворюваннями шиї іншої етіології.
| 4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
| Термін
| Визначення
| | Тиреотоксикоз
| Поняття, що включає стани, які проявляються клінічною картиною, зумовленою підвищеним вмістом тиреоїдних гормонів (вільного тироксину та трийодтироніну) в крові.
| | Гіпотиреоз
| Синдром, розвиток якого зумовлений гіпофункцією щитовидної залози, розвивається внаслідок зменшення кількості функціональної тканини щитовидної залози і характеризується зниженим вмістом тиреоїдних гормонів та підвищенням рівня тиреотропіну у сироватці крові.
| | Вузловий зоб
| Збірне клінічне поняття, що свідчить про наявність у щитовидній залозі вогнищевих уражень гетерогенної морфологічної структури.
| 4.2.Теоритичні питання до заняття:
1. Як співвідносить щитовидна залоза з фасціями шиї?
2. Де проходить зворотній нерв?
3. Локалізація пара щитовидних залоз?
4. Які судини постачають кров щитовидній залозі?
5. Які гормони продукує щитовидна залоза?
6. Які гормони впливають на функцію щитовидної залози?
7. Причини виникнення аденом щитовидної залози.
8. Яким чином визначають ступені збільшення щитовидної залози?.
9. Інструментальні методи обстеження щитовидної залози?
10. Фактори, що спричиняють виникнення тиреотоксикозу.
11. Форми тиреотоксикозу.
12. Ранні ознаки тиреотоксикозу.
13. Симптоми порушення нервової системи при тиреотоксикозі.
14. Як впливає тиретоксикоз на серцево-судинну систему?
15. Передопераційна підготовка хворих на тиреотоксикоз.
16. Показання до операції і типи операцій при тиреотокеичному зобі.
17. Очні симптоми при тиреотоксичному зобі.
18. Зоб Хасімото, причини виникнення аутоімунного тиреоїдиту.
19. Струміт.
20. Методи диференційної діагностики між аденомами і аденокарциномами щитовидної залози.
4.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті:
| № п\п
| Назва обов’язкових навиків по темі
| Ступінь засвоєння
| | Ознайомився
| Опанував
| Оволодів
| | 1.
| Збирати скарги та анамнез у хворих з хірургічними хворобами щитовидної залози
|
| +
|
| | 2.
| Проводити фізикальне обстеження шиї і щитовидної залози
|
|
|
+
| | 3.
| Проводити диференційну діагностику новоутворень шиї
|
| +
|
| | 4.
| Оцінювати результати УЗД щитовидної залози
|
|
| +
| | 5.
| Оцінювати результати дослідження гормонів щитовидної залози та ТТГ.
|
|
| +
| | 6.
| Оцінювати результати сцинтіграфії з 131I
|
|
| +
| | 7.
| Визначати лікувальну тактику при тиретоксикозі та вузловому зобі.
|
| +
|
|
4.4. Зміст теми:
Графологічної структури теми.
4.5.Еутиреоїдний зоб
| Визначення
| Вузловий зоб – збірне клінічне поняття що свідчить про наявність у щитовидній залозі вогнищевих уражень гетерогенної морфологічної структури.
| | Епідеміологія
| Серед дорослого населення вузли у щитовидній залозі спостерігаються у 4-7%, у дітей – у 0,2-1,5% випадків патології цього органу.
| | Етіопатогенез
| Загально визнаною є теорія йодної недостатності, сучасні дослідження надають великого значення ендогенним чинникам розвитку пухлини – підвищена потреба у тиреоїдних гормонах під час статевого дозрівання, вагітності, клімаксу, знижена резорбція і порушення утілізації йоду при захворюваннях ШКТ, підвищене виведення йоду при різних ендокринних порушеннях, лабільність регуляторних механізмів ЦНС. Все це призводить до гіперплазії.
| | Класифікація
| МКХ-10
Е01.1
Е04.1
Е04.2
Е04.9
Е05.1
Е04.2
Е73; М8000/3
|
Зоб полінодозний (йоддефіцитний)
Зоб мононодозний (нетоксичний)
Зоб полінодозний (нетоксичний) (кістозний)
Зоб вузловий (нетоксичний) (аденоматозний)
Зоб мононодозний токсичний абоз тиреотоксикозом
Зоб вузловий ендемічний з тиреотоксикозом
Зоб пухлинний злоякісний
За морфологічними ознаками до вузлового і багатовузлового зоба належать:
-вузловий колоїдний зоб
-фолікулярна аденома
-кіста ЩЗ
-вогнищевий тиреоїдит
-інфекційні та паразитарні ураження
| | Клініка
| Скарги на наявність утворення на передній поверхні шиї, відчуття слабкості, підвищеної втомлюваності, головного болю. При великих розмірах вузлів з’являються симптоми компресії органів шиї, Що проявляється скаргами на відчуття тиску в ділянках шиї, передусім у лежачому положенні, утруднене дихання, пульсуючий головний біль, порушення ковтання. Атипова локалізація вузлів – позастернальна, кільцева, під’язична, язична, позатрахеальна. За характером функції залози прийнято поділяти гіпер-, гіпо- та еутиреоїдні форми. Ускладнення: стискання близько розташованих нервів і судин, розвиток серцево-судинних порушень
| | Діагностика
| Перший етап – виявлення вузлового утворення у ЩЗ. УЗД ЩЗ, Тонкоголкова пункційна біопсія при розмірі вузла >1 см. Визначають у крові рівні вільного та загального тироксину, трийодтироніну, тиреотропіну, антитіл до тиреоїдної пероксидази, антимікросомальної фракції ЩЗ, тиреоглобуліну. За наявності показань – КТ шиї та середостіння, рентгенографію загрудинного простору, ларингоскопію і езофагоскопію.
| | Диференційна
діагностика
| Зі злоякісними пухлинами ЩЗ, аутоімунним тиреоїдитом, токсичною аденомою ЩЗ, рідкісними захворюваннями ЩЗ (лімфопроліферативні захворювання, паразитарні кісти). Використовують УЗД та тонкоголкову аспіраційну біопсію. Обов’язковим є врахування даних гормональних досліджень, анамнезу захворювання.
| | Лікувальна
тактика
| Консерватине лікування. Призначають лікування препаратами L-тироксину при відсутності симптомів компресії органів шиї, а також соматичних протипоказаннях для хірургічного лікування при рівні ТТГ вище 3,0 МО/л. Тироксин призначають під контролем рівня ТТГ, УЗД – двічі на рік.
Хірургічне.
Абсолютні показання:
1. Цитологічний висновок «рак ЩЗ».
2. Цитологічний висновок «підозра на рак ЩЗ».
3. Цитологічний висновок «фолікулярна неоплазія».
4. Вузли із ознаками стискання органів шиї.
5. Ехінококоз ЩЗ.
6. Ізольовані форми лімфогранулематозу.
7. Лімфосаркома ЩЗ.
8. Тератома ЩЗ.
9. Вторинні ізольовані метастатичні пухлини ЩЗ.
Відносні показання:
1. Швидкий ріст вузлів на тлі тироксину і контролю ТТГ (понад 5-10 мм упродовж 6-12 міс), повторна пункційна біопсія для вирішення питання про оперативне втручання.
2. Наполеглеве бажання хворого провести хірургічне лікування вузлового зоба.
3. Косметичний дефект шиї.
Об’єм операції – гемітиреоїдектомія на ураженому боці, тиреоїдектомія при двобічному ураженні ЩЗ. Необхідно інтраопераційне гістологічне експрес-дослідження.
|
4.6.Тиреотоксикоз
| Визначення
| Поняття, що включає стани, які проявляються клінічною картиною, зумовленою підвищеним вмістом тиреоїдних гормонів (вільного тироксину та трийодтироніну) в крові.
| | Епідеміологія
| За даними ВООЗ, на дифузний токсичний зоб припадає близько 60% усіх випадків тиреотоксикозу.
| | Етіопатогенез
| ДТЗ – поліетіологічне захворювання. Причини остаточно не з’ясовані. Значну роль надають спадковим чинникам. Характер спадкування визначається різними генами. Розвитку захворювання передують застудні інфекційни захворювання, хронічні інтоксикації, психічні та фізичні травми. Велике значення має загострення хронічного тонзиліту. Певний вплив на розвиток захворювання має гіперінсоляція, перегрівання, охолодження. Часто захворювання розвивається під час вагітності після пологів, у період клімаксу.
| | Класифікація
| МКХ-10
Е05.0
Е05.1
Е05.2
Е06.3
Е05.4
Е05.5
Е05.8
Е05.9
|
Тиреотоксикоз з дифузним зобом. Екзофтальмічний або токсичний зоб БДВ. Хвороба Гревса.
Тиреотоксикоз із токсичним одновузловим зобом.
Тиреотоксикоз із токсичним багатовузловим зобом.
Тиреотоксикоз із ектопією тиреоїдної тканини.
Тиретоксикоз штучний.
Тиреотоксичний криз або кома.
Інші форми тиреотоксикозу.
Тиреотоксикоз неуточнений (гіпертиреоз БДВ).
| | Клініка
| Клінічні прояви розвиваються поступово. На перший план виступають симптоми порушення функції нервової і серцево-судинної і травної систем, збільшення ЩЗ, офтальмологічні ознаки. Хворі відчувають загальну слабкість, слабкість у ногах, втомлюваність. Спостерігають серцебиття, пітливість втару маси тіла, випинання очних яблук, очні симптоми (Грефе, Мебіуса, штельвага та інші) підвищену дратливість, плаксивість, тремтіння рук, усього тіла. Важливим симптомом є зменшення маси тіла при збереженому апетиті і відповідному харчуванні. Характерні проноси. Важливим симптомом є м’язова слабкість, болі у кістках. Збільшення ЩЗ 0-II ступеня за класифікацією ВООЗ.
| | Діагностика
| На ЕКГ – гіпердинамія. Скорочений час ахілового рефлексу. Можливе підвищення цукру крові. Визначення рівня вільного тироксину та трийодтироніну в крові (показники перевищують норми). Рівень тиреотропіну – знижений. При ДТЗ можуть виявлятися підвищені рівні антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну. Особливе значення для діагностики та моніторування лікування має проведення УЗД ЩЗ, виявлення її збільшення. Радіоізотопні методи діагностики використовують рідко (виключно для діагностики токсичної адноми ЩЗ, розташування зоба у нетипових місцях).
| | Диференційна
діагностика
| Найчастіше треба диференціювати з нейроциркуляторною дистонією, клімактеричним неврозом, атеросклеротичним кардіосклерозом, міокардитом. Діагностичне значення мають чітка картина ДТЗ, наявність гормональних змін (підвищення тироксину та трийодтироніну в крові, зниження рівня тиреотропіну).
| | Лікувальна
тактика
| Фармакотерапія. Основним методом є призначення тиреостатичних і йодвмісних препаратів. Їх застосовують для довготривалої терапії з метою вилікування, зняття симптомів тиретоксикозу перед операцією, лікуванням радіоактивним йодом. Дві групи тиреостатичних препаратів: похідні тиоурацилу і похідні меркаптоімідазолу. Лікування починають з максимальної дози і продовжують до досягнення еутиреозу, який настає через 3-4 тижні. З переходом на менші дози подальшу корекцію слід проводити повільніше (зменшувати не частіше ніж 1 раз на 2 місяці). Середня тривалість лікування 1-1,5 роки.
Показання для хірургічного лікування:
-відсутність ефекту від консервативного лікування.
-швидке збільшення розмірів ЩЗ під час лікування.
-наявність великої ущільненої ЩЗ із симптомами стисткання органів шиї.
-тяжка форма ДТЗ.
-алергія чи агранулоцитоз при вживанні тиреостатиків.
-рецидив ДТЗ.
Показання для лікування радіоактивним йодом.
-вік більше 40 років.
-відмова від операції.
-повторні рецидиви захворювання при наявності п/о ускладнень (двосторонній парез зворотного нерву, гіпопаратиреоз).
-гострі та хронічні психози.
|
Завдання для самоконтролю.
А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання)
1. Хвора 28 років, оперована з приводу тіреотоксичного зобу. Через 12 годин у хворої піднялась температура до 39°С, виникла тахікардія до 160 уд./хв., піднявся тиск до 180/110 мм рт.ст. Яке ускладнення найбільш імовірно виникло у хворої?
a. *Тіреотоксична криза.
b. Пневмонія.
c. Недостатність паращитовидних залоз.
d. Пошкодження зворотного нерва.
e. Гіпертонічна криза.
2. Хвора, оперована півроку назад з приводу тиреотоксичного зоба, скаржиться на слабкість, сонливість, упадок сил, прогресуюче ожиріння. При огляді звертає на себе увагу пастозність, одутловатість обличчя, сухість і грубість шкіри. Щитовидна залоза не збільшена. Післеопераційоний рубець звичайний. Основний обмін - 25%. Який найбільш вірогідний діагноз?
a. *Гіпотиреоз.
b. Рак щитовидної залози.
c. Гіпертиреоз.
d. Фіброзний тиреоідит Ріделя.
e. Гіпопаратиреоз.
3. Хвора 39 років скаржиться на наявність пухлини н передній поверхні шиї. Захворіла 2 роки тому. Пухлина збільшилась в розмірах, змінився тембр голосу, з'явилось відчуття тиску. Об'єктивно: В лівій долі щитовидної залози пальпується вузол 3 см в діаметрі, підвищеної щільності, горбкуватий, неболючий. Функціональний стан щитовидної залози не змінений. Який найбільш імовірний діагноз?
a. Рак щитовидної залози
b. Вузловий еутиреоїдний зоб
c. Вузловий гіпертиреоїдний зоб
d. Хронічний лімфоматозний тиреоїдит Хашимото
e. Хронічний фіброзний тиреоїдит Ріделя
4. Хвора, 32 років, потрапила до хірургічного відділення з діагнозом дифузно-токсичний зоб 4 ст.., з важкою формою тіреотоксикозу незначні. Пульс - 88 за хв., А/Т 145/70 мм.рт.ст., вага тіла збільшилась на 6 кг. Яка операція показана хворій?
a. *Субтотальна субфасціальна резекція щитовидної залози.
b. Гемітиреоїдектомія.
c. Резекція перешийку.
d. Тіреоїдектомія.
e. Резекція долі залози.
5. Хворому М., 26 років, виставлено діагноз: дифузний токсичний зоб ІІІ ступеня, тиреотоксикоз середньої важкості. Хворому запропоновано оперативне лікування, на яке він погодився. Які заходи під час передопераційної підготовки треба застосувати для профілактики тиреотоксичного кризу у післяопераційному періоді?
a. *Застосування антитиреоїдних препаратів
b. Малотравматична хiрургiчна технiка
c. Постільний режим
d. Детоксикаційна терапія
e. Застосування кортикостероїдів.
6. ІІ ступінь збільшення щитоподібної залози.
a. Залозу не видно, але перешийок пальпується та візуалізується при ковтанні.
b. При ковтанні видно та пальпується залоза, однак форма шиї не змінена.
c. Залоза візуалізується, «товста шия».
d. Явно виражений зоб, що порушує конфігурацію шиї.
e. Збільшення залози з компресійним симптомом.
7. Методи обстеження щитоподібної залози.
a. Дослідження гормонів щитоподібної залози.
b. УЗД.
c. Біопсія.
d. Дослідження з радіоактивними речовинами.
e. Усі перераховані.
8. Фактори, що спричиняють виникнення тиреотоксикозу.
a. Ендогенні фактори.
b. Конституційні фактори.
c. Генетичні фактори.
d. Гендерні особливості.
e. Усі перераховані.
f. Жодний.
9. Форми тиреотоксикозу.
a. Легка, середня, важка.
b. Компенсована, субкомпенсована, декомпенсована.
c. Шоку, уявного благополуччя, кінцева.
d. Реактивна, токсична, термінальна.
e. І, ІІ, ІІІ ступені.
10. Ранні ознаки тиреотоксикозу.
a. М´язова слабкість.
b. Порушення менструального циклу у жінок.
c. Прогресуюча імпотенція у чоловіків.
d. Пігментація навкруги очей.
e. Спрага.
11. Симптоми порушення нервової системи при тиреотоксикозі.
a. Збудливість.
b. Перепади настрою.
c. Занепокоєність.
d. Плаксивість.
e. Усі перераховані.
f. Жодний.
12. Передопераційна підготовка хворих на тиреотоксикоз.
a. Нейролептики.
b. Седативні засоби.
c. Кортикостероїди.
d. Мерказоліл.
e. Усі перераховані.
f. Жодний.
13. Показання до операції і типи операцій при тиреотокеичному зобі.
a. Дифузний токсичний зоб середньої та важкої форм.
b. Тиреотоксична аденома.
c. Зоб V ступеня.
d. Усі перераховані.
e. Жодне.
14. Очні симптоми при тиреотоксичному зобі.
a. Дельрімпля.
b. Штельвага.
c. Мебіуса.
d. Грефе.
e. Усі перераховані.
f. Жодний.
15. Зоб Хасімото
a. Аутоімунний органоспецифічний процес щитоподібної залози.
b. Гранулематозний тиреоідит.
c. Заміщення щитоподібної залози сполучною тканиною.
d. Тиреотоксикоз.
e. Ендемічний зоб.
16. Струміт.
a. Гострий тиреоідит.
b. Хронічний тиреоідит.
c. Заміщення щитоподібної залози сполучною тканиною.
d. Тиреотоксикоз.
e. Ендемічний зоб.
17. Лікування фолікулярного раку щитоподібної залози ІІІ- ІV стадії.
a. Хірургічне.
b. Консервативне.
c. Променеве.
d. Хіміотерапія.
e. Комбіноване (променева терапія та хірургічне лікування).
Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю:
1) У хворої 30 років при обстеженні виявлено дифузне збільшення щитовидної залози ІІІ ст. Пульс – 84 на хв., АТ – 120/70мм. рт. ст. При УЗД – щитовидна залоза диффузно рівномірно збільшена в розмірах, вузлів не виявлено. Рівень гормонів в крові незначно збільшний. Ваш діагноз, тактика лікування?
2) У хворої 45 років протягом 5-ти років невропатологи констатували вегето-судинну дистонію. При огляді ендокринологом виявлено рівномірне збільшення щитовидної залози ІІІ ст., при пальпації в правій і лівій долях виявлені вузли. Тахікардія – 94 на хв., АТ – 150/80 мм. рт. ст. Дермографізм. При УЗД щитовидної залози – значне ущільнення, вузли в долях. Який попередній дщіагноз? З чим потрібно проводити диференційну діагностику?
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 496 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 |
|
