АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ

Курс 1 семестр

Лекция № 10

ТЕМА: Заболевания эндокринной системы. Сахарный диабет.

Студент должен знать:

- характеристику заболевания, классификацию;

- основные клинические симптомы;

- осложнения;

- причины и симптомы гипергликемической и гипогликемической ком;

- принципы лечения;

- неотложную помощь при гипергликемической и гипогликемической комах;

- профилактику сахарного диабета.

Студент должен понимать:

- механизм развития сахарного диабета, гипергликемической и гипогликемической ком;

- особенности ухода за больными детьми;

- основы деонтологического общения с больным ребенком.

План

1. Характеристика сахарного диабета, классификация, этиология, патогенез.

2. Клиническая картина неосложненного сахарного диабета, гипергликемической и гипогликемической ком.

3. Лечение, неотложная помощь при предкаматозном и коматозном состояниях.

4. Профилактика.

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ:

Ангулярный стоматит – трещины в углах рта, заеды.

Анорексия – снижение аппетита, отвращение к еде.

Ацетонурия – ацетон в моче.

Гипергликемия – повышенное содержание сахара в крови.

Гипогликемия – снижение уровня клюкозы в крови.

Глюкозурия – сахар в моче.

Дыхание Куссмауля – характеризуется медленными или быстрыми глубокими дыхательными движениями с вовлечением вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Кератит – воспаление роговой оболочки.

Кетоацидоз – нарушение кислотно-основного состояния, накопление кетоновых кислот в тканях и крови.

Полидипсия – жажда

Полиурия – увеличения суточного выделения мочи

Полифагия – повышенный аппетит

Себорея – образования чешуек на волосистой части головы.

Тремор – дрожание различных частей тела, главным образом рук, подбородка.

Цвеит – воспаление сосудистой оболочки глаза

Толерантность к глюкозе – невосприимчивость глюкозы, нарушение ее усвоения.

Хориретинит – воспаление сосудистой оболочки глаза и сетчатки.

Энурез – ночное недержание мочи.

Вопросы для самоконтроля:

1. Дайте характеристику сахарного диабета.

2. Какие причины и провоцирующие факторы могут вызвать сахарный диабет?

3. Почему необходимо диагностировать сахарный диабет на ранних стадиях заболевания?

4. Какие дети относятся к группе риска по сахарному диабету?

5. Как выявить латентную форму сахарного диабета?

6. Опишите манифестные признаки заболевания.

7. Укажите особенности течения сахарного диабета у детей грудного возраста.

8. Какие лабораторные данные подтверждают диагноз?

9. Назовите критерии диагностики сахарного диабета.

10. Перечислите возможные осложнения.

11. Назовите принципы лечения заболевания.

12. Дайте клиническую характеристику гипергликемической (кетоацидотической) и гипогликемической ком.

13. Окажите неотложную помощь.

14. Какие методы экспресс -диагностики вы знаете?

15. Особенности ухода за больными сахарным диабетом.

Литература:

Основная:

Бисярина В.П., «Детские болезни с уходом» М. 1984г. с. 315-323

Святкина К.А., «Детские болезни» М., 1987г,. с.- 191-198

Дополнительная:

Ежова Н.В. «Педиатрия», Минск, 1997г.

Тульчинская В. – Соколова Н. «Педиатрия для фельдшеров» Ростов-на-Дону «Феникс» 2001г.

Ключевые понятия:

Сахарный диабет – заболевание, в основе которого лежит абсолютная или относительная недостаточность инсулина, приводящая к нарушению всех видов обмена веществ.

Различают два основных типа сахарного диабета: инсулин зависимый (тип I, юношеский) и инсулин независимый (тип II). У детей встречается в основном тип I.

Ведущее значение в развитии заболевания имеют аутоиммунные нарушения, вирусные инфекции, наследственная отягощенность. Факторами риска в детском возрасте являются наследственная отягощенность, большая масса при рождении (4100 грамм), ожирение, хронические панкреатиты, рецидивирующие стоматиты, гнойно-воспалительные заболевания кожи.

Диабет проявляется «больших симптомов»: жаждой, обильным мочеиспусканием, снижением массы тела на фоне чрезмерного аппетита. При лабораторном исследовании в крови обнаруживаются гипергликемия, кетонемия, ацидоз; в моче – высокая плотность, глюкозурия, китоновые тела.

В лечении заболевания используется заместительная терапия препаратами инсулина в сочетании с диетой и дозированной физической нагрузкой.

К специфическим наиболее тяжелым осложнениям относятся кетоацедотическая (гипергликемическая) и гипогликемическая комы, требующие оказания неотложной помощи.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ

Сахарный диабет — заболевание, в основе кото­рого лежит абсолютная или относительная недостаточность инсулина, приводящая к нарушению всех видов обмена веществ.

Сахарный диабет относится к наиболее распространенной эндокринной патологии в детском возрасте.

Различают два основных типа сахарного диабета: инсулин-зависимый (I тип, юношеский) и инсулиннезависимый (II тип, взрослый). У детей встречается в основном инсулин - зависимый сахарный диабет (ИЗСД).

Этиология. Ведущее значение в развитии заболевания имеют аутоиммунные нарушения, вирусные инфекции (эпиде­мический паротит, краснуха, корь, ветряная оспа, заболева­ния, вызванные вирусом Коксаки), наследственная отягощен-ность. Факторами риска сахарного диабета являются стрес­совые ситуации, физические травмы, избыточное содержание в пище жиров и углеводов, гиподинамия, нерациональная лекарственная терапия, в первую очередь глюкокортикоида-ми и диуретиками.

Патогенез. В основе развития сахарного диабета лежит не­достаточная продукция р-клетками поджелудочной железы гормона инсулина. При его дефиците снижается проницае­мость клеточных мембран для глюкозы, усиливается распад гликогена, увеличивается образование глюкозы из белков и жиров. В результате этих процессов повышается содержание глюкозы в крови (в норме уровень глюкозы составляет 3,3— 5,5 ммоль/л). Гипергликемия приводит к глюкозурии, так как большое количество глюкозы не может реабсорбироваться в почках. Наличие глюкозы в моче увеличивает ее относитель­ную плотность и вызывает полиурию. Возникающее при этом уменьшение объема крови обусловливает развитие полидип­сии. Вместе с водой организм теряет электролиты: калий, магний, натрий, фосфор., В результате нарушения превраще­ния углеводов в жиры, синтеза белка и усиленной мобилиза­ции жирных кислот из жировых депо.развивается похудение больного и возникает полифагия (чрезмерный аппетит). Вследствие нарушенного жирового обмена снижается обра­зование жира и усиливается его распад. В крови накаплива­ются недоокисленные продукты жирового обмена (кетоновые тела) — происходит сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза. Клиническая картина. В течении заболевания различают три стадии: потенциальное нарушение толерантности к глю­козе (потенциальный диабет), нарушение толерантности к глюкозе (латентный диабет), явный сахарный диабет.

Потенциальный диабет характеризуется повы­шенной угрозой возникновения сахарного диабета, но разви­тие заболевания не обязательно. Уровень сахара в крови на­тощак и после нагрузки глюкозой в пределах нормы.

Факторами риска в детском возрасте являются наличие сахарного диабета у близких родственников, большая масса тела при рождении (свыше 4100 г), сахарный диабет у одно­яйцевого близнеца, ожирение, спонтанные гипогликемические состояния, птоз век, хронические панкреатиты, рециди­вирующие стоматиты, гнойно-воспалительные заболевания кожи, частые заболевания. Особое внимание уделяется детям с впервые выявленной никтурией, перенесшим эпидемический паротит, корь, грипп, энтеровирусную инфекцию.

Латентный диабет характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания. Уровень сахара в крови натощак в пределах нормы, однако выявляется уменьшен­ная толерантность к глюкозе: через два часа после нагрузки глюкозой содержание сахара в крови к исходному уровню не возвращается.

Явный диабет проявляется триадой "больших" сим­птомов: жаждой,- обильным мочеиспусканием, снижением массы тела на фоне чрезмерного аппетита.

По характеру течения различают два клинических вариан­та сахарного диабета: с медленным нарастанием тяжести со­стояния или бурным развитием заболевания, протекающего с резким обезвоживанием, интоксикацией, рвотой и быстро наступающей кетоацидотической комой. Особенности сахарного диабета у '-детей дошкольного и школьного возраста. Наиболее ранними жалобами в этом возрасте являются недомогание, слабость, головная боль, го­ловокружение, плохой сои. Характерна повышенная жажда, больные выпивают от 1,5—2 до 5—6 литров воды в сутки. Жажда отмечается и в ночное время. Одновременно с поли­дипсией увеличивается до 2—б литров количество выделяе­мой за сутки мочи. Вследствие полиурии появляется ночное, а иногда и дневное недержание мочи. Одним из ранних призна­ков диабета является похудание ребенка при сохраненном, а чаще повышенном аппетите. На щеках, лбу, верхних веках, подбородке появляется диабетический румянец. Кожа су­хая, с выраженным шелушением на голенях и плечах. На во­лосистой части головы возникает сухая себорея. Слизис­тые оболочки сухие, язык яркий, темно-вишневого цвета ("ветчинный"). Отмечаются опрелости, пиодермии, грибко­вые поражения кожи. Часто развиваются стоматит, паро­донтоз, у девочек — вульвит или вульвовагинит. В связи со снижением сопротивляемости организма больные предраспо­ложены к развитию пневмоний и других воспалительных 'процессов.

Особенности сахарного диабета у детей грудного возрас­та. Заболевание проявляется резким беспокойством, дети жадно захватывают соску и грудь, успокаиваются на короткое время только после питья. Отмечается снижение массы тела. Нередко родители обращают внимание на необычные, как бы "накрахмаленные", пеленки из-за отложения на них кристаллов сахара, липкую мочу. Характерны стойкие опре­лости, особенно в области наружных половых органов. Часто присоединяются очаги гнойной инфекции, имеется наклон­ность к заболеваниям верхних дыхательных путей. Лабораторная диагностика. При лабораторном исследова­нии в крови обнаруживаются гипергликемия, кетонемия, ацидоз; в моче - высокая плотность, глюкозурия, кетоновые тела.

Колебания сахара в моче (крови) можно установить по глюкозурическому (гликемическому) профилю.

Для ориентировочного определения гликемии (экспресс-методы диагностики) можно пользоваться индикаторными полосками "Декстонал", "Декстростикс", "Глюкопрофиль"; для определения сахара в моче применяются "Глюкотест", "Мультистикс"; кетоновые тела в моче определяют с помо­щью "Кетостикса".

Критерии диагностики сахарного диабета

Лечение. В лечении манифестной стадии заболевания ис­пользуется заместительная терапия препаратами инсулина в сочетании с диетой и дозированной физической нагрузкой.

Питание больных с учетом пожизненной терапии должно быть строго сбалансированным и физиологическим по кало­рийности, содержанию белков, углеводов, витаминов, мине­ральных веществ (стол № 9). Особенностью диеты является исключение легкоусвояемых углеводов.— сахара, конфет, пшеничной муки, макаронных изделий, манной, рисовой круп; крахмала, винограда, бананов, хурмы. Рекомендуется их замена на углеводы, содержащие большое количество клетчатки, замедляющей всасывание глюкозы (ржаная мука, гречневая, пшенная, перловая, овсяная крупы, картофель, ка­пуста, морковь, свекла). Сахар заменяют сорбитом или кси­литом. Показано умеренное ограничение жиров, особенно животного происхождения. Необходимым условием диетоте­рапии является шестиразовое питание, которое состоит из трех основных приемов пищи (завтрак, обед и ужин по 25% суточной калорийности) и трех дополнительных (второй зав­трак и полдник по 10%, второй ужин — 15% суточной кало­рийности). Часы приема и объем пищи должны быть четко фиксированы. Больных необходимо обучить основным принципам диетотерапии, расчету суточной калорийности пищи, адекватной замене продуктов питания, планированию пита­ния в домашних условиях и вне дома.

Основным методом лечения является инсулинотерапия (рис/[). Доза инсулина зависит от тяжести заболевания. Средняя суточная потребность составляет 0,25—0,5—1 ЕД/кг массы тела ребенка. Дозу инсулина можно рассчитать и дру­гим методом. Для этого определяют потерю сахара с мочой в течение суток и вводят 1 ЕД инсулина на каждые 4—5 г саха­ра, выведенного с мочой.

Препараты инсулина вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно. Подкожное введение используется при компен­сированном СД.

Различают:

1) инсулины короткого действия (начало дей­ствия через 15—30 мин, пик — через 2—4 ч, конец действия через б—8 ч после введения): актрапид, инсулрап, хумулин Р, хоморап;

2) инсулины средней продолжительности действия (начало — через 1—2 ч, пик — через 5—10 ч, конец — через 12—18 ч): Б-инсулин, ленте, лонг, инсулонг, монотард ИМ, хо-мофан;

3) инсулины длительного действия (начало — через 6—8 ч, пик — через 10—18 ч, конец действия — через 20— 30 ч): ультралонг, ультраленте, ультратард НМ.

При стабильном течении заболевания используются ком­бинации различных препаратов инсулина короткого и про­лонгированного действия. Режим (схема) инсулинотерапии подбирается для каждого больного с учетом режима питания.

Осложнения, возникающие при сахарном диабете могут быть специфическими, непосредственно связанными с основным заболеванием, и неспецифическими, вторичны­ми — обусловленными снижением сопротивляемости орга­низма и присоединением вторичной инфекции.

К неспецифическим осложнениям относятся гнойная инфекция кожи, стоматит, кандидоз, вульвит, вульвовагинит, пиелонефрит и др.

Специфическими осложнениями являются диабетическая ангиопатия различной локализации (генерали­зованное поражение мелких сосудов с нарушением кровооб­ращения и функции органов: сосудов сетчатки глаз, головно­го мозга, дистальных отделов нижних конечностей и почек), синдром Мориака (физический и половой инфантилизм, ге-патомегалия, наклонность к кетозу и гипогликемическим со­стояниям). Наиболее тяжелые осложнения сахарного диабе­та - кетоацидотическая и гипогликемическая комы.

Кстоацидотическая кома. Причинами развития кетоацидотической комы являются: поздняя диагностика заболевания (нераспознанный сахарный диабет), недостаточная доза, не­систематическое введение инсулина, грубые погрешности в ' диете (неограниченный прием жирной и сладкой пищи), при­соединение инфекционных или других заболеваний, стрессо­вые ситуации. Кетоацидотическая кома развивается медлен- но, постепенно. От появления первых признаков кетоацидоза до потери сознания обычно проходит несколько суток. В пре-коматозном состоянии снижается аппетит, нарастает сла­бость, дети с трудом передвигаются, теряют интерес к играм. Появляются жажда, учащенное мочеиспускание, боли в живо­те, тошнота, рвота, запах ацетона изо рта. В дальнейшем больные становятся заторможенными, на вопросы отвечают с опозданием, односложно, речь невнятная. Кожа сухая, шер­шавая, на ощупь холодная. Ярко выражен диабетический ру­мянец. Губы потрескавшиеся, покрыты запекшимися корка­ми. Язык сухой. Увеличивается печень. Если больному не оказана помощь, состояние прогрессивно ухудшается: дыха­ние становится глубоким, шумным, снижаются сухожильные и кожные рефлексы, усиливаются симптомы дегидратации: заостряются черты лица, снижается тонус глазных яблок, учащается пульс, резко снижается АД. Полиурия сменяется олигурией и анурией. Равномерно суживаются зрачки, созна­ние затемняется и постепенно угасает.

В анализах крови отмечаются гипергликемия и гиперкетонемия, ацидоз, в моче выявляются сахар, кетоновые тела.

Неотложная помощь. Больной в прекоматозном и кома­тозном состоянии должен быть немедленно госпитализиро­ван. Комплекс лечебных мероприятий направлен на борьбу с дегидратацией и нормализацию обменных процессов. В тече­ние первого часа лечения необходимо: ввести внутривенно струйно инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг/ч в 150—300 мл изотониче­ского раствора натрия хлорида; промыть желудок теплым 5% раствором натрия гидрокарбоната, оставляя часть рас­твора в желудке; катетеризировать мочевой пузырь; поста­вить клизму с теплым 4% раствором натрия гидрокарбоната: обеспечить проведение оксигенотерапии; согреть больного; наладить капельницу с изотоническим раствором натрия хлорида. В течение первого часа изотонический раствор на­трия хлорида вводится из расчета 20 мл/кг массы тела. В ка­пельницу добавляют кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, гепарин.

Последующий этап неотложной помощи включает введе­ние глюкозо-солевых растворов и инсулинотераппю. Инфу-зионные растворы (раствор Рингера, 5—10% раствор глюко­зы, "Клосоль", "Ацесоль", "Дисоль") назначаются из расчета 50—150 мл/кг в сутки. В первые 6 ч вводят 50% всего количества жидкости. На фоне парентерального введения жидкости продолжается введение инсулина из расчета 0,1 ЕД/кг/ч. Ле­чение проводят под контролем уровня сахара в крови. Боль­ным показано введение плазмы, реополиглюкина, гемодеза, 4% раствора натрия гидрокарбоната, трисамина, калия хлорида, панангина. Для улучшения обменных и окислительно-восста­новительных процессов назначают витамины В₅, Б₆, С, кокар-боксилазу, АТФ. Проводится симптоматическое лечение. С целью предупреждения бактериальных осложнений рекомен­дуют применение антибиотиков.

Важное значение в лечении имеет диетотерапия. На пер­вых этапах тяжелого коматозного состояния с расстройством сознания питание ограничивается внутривенным введением жидкости и растворов глюкозы. При улучшении состояния, пре­кращении тошноты и рвоты больному разрешается употреблять небольшими порциями сладкое питье, фруктовые и овощные соки, компот из сухофруктов, кисель, щелочные минеральные воды. На второй день в диету включают каши, овощные и фрук­товые пюре, протертые вегетарианские супы, кефир, хлеб.

Гипогликемнчсская кома. Развивается значительно ча­ще, чем кетоацидотическая. У детей, получающих инсулин, периодически отмечаются гипогликемические состояния, воз-

.- пикающие вследствие передозировки инсулина, физических перегрузок, длительных перерывов в приеме пищи, недоста­точного питания после инъекции инсулина. В основе разви­тия гипогликемического состояния лежит резкое падение са­хара в крови, приводящее к снижению усвоения глюкозы клетками мозговой ткани и гипоксии головного мозга. На­чальные признаки гипогликемии разнообразны и проявля­ются острым чувством голода, быстро нарастающей слабо­стью, чрезмерной потливостью, дрожанием рук, ног или всего тела. Нередко возникают головная боль, головокружение. Характерно онемение губ, языка, подбородка. Больные воз­буждены, становятся злобными, агрессивными, совершают немотивированные поступки. Возможно появление красочных зрительных галлюцинаций. При утяжелении состояния потоотделение становится профузным, возбуждение сменяет­ся апатией, оглушенностью, сонливостью. Ребенок может ус­нуть в дневное время суток, в любом необычном месте: за партой, столом, во время игры. Появляются признаки дез­ориентации, расширяются зрачки, снижается мышечный то­нус, угнетаются рефлексы, возникают топические, реже клонические судороги, больной теряет сознание, АД как правило, нормальное (табл.2).

Сравнительная характеристика кетоацидотической и гипогликемической ком

Неотложная помощь. Лечение гипогликемического со­стояния проводится в зависимости от его тяжести. Начальные симптомы гипогликемии устраняются приемом сладкого чая, меда, варенья, белого хлеба, печенья, каши, картофеля. При тяжелом гипогликемическом состоянии с потерей сознания необходимо немедленно струйно ввести 20—50 мл 20% рас­твора глюкозы Если больной через 10—15 мин не пришел в себя, введение глюкозы повторяют,¹ при неэффективности внут­ривенно капельно вводят 5—10% раствор глюкозы до восста­новления сознания и самостоятельного приема ребенком пи­щи. При тяжелом гипогликемическом состоянии проводится оксигенотерапия, показано подкожное введение 0,1% раствора адреналина или глюкагона, глюкокортикостероидов. Целе­сообразно применение кокарбоксилазы, раствора аскорбиновой кислоты. По показаниям проводится симптоматическая терапия.

Особенности ухода за больным сахарным диабетом. Уход за ребенком требует тщательного туалета кожи и слизистых оболочек. Больным ежедневно проводится гигиеническая ванна. Для мытья используется губка, а не мочалка во избе­жание нарушения целостности кожи. Рекомендуется мыло со смягчающим действием — детское, глицериновое, ланолиновое. Больные нуждаются в частой смене нательного и постельного белья. Необходим тщательный уход за полостью рта. Боль­шого внимания требует гигиена ног. Ноги ребенка следует промокать мягким полотенцем, тщательно просушивая про­межутки между пальцами. После, мытья ног необходимо ос­торожно обрезать ногти так, чтобы они не выходили за пре­делы ногтевого ложа. Носки или колготки меняют не реже 1 раза в 2 дня, летом ежедневно. Обувь должна быть свободной, не натирать ноги и закрывать пальцы. Появление молочни­цы, стоматита, опрелостей, пиодермии, грибковых заболева­ний требует своевременного лечения и тщательного ухода.

Профилактика. Заключается, в наблюдении за детьми группы риска, рациональном их питании, предупреждении инфекционных заболеваний, психических и, физических травм, ведении активного образа жизни.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 2956 | Нарушение авторских прав