АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острый послеродовый мастит. Острый послеродовый (лактационный) мастит (от греческого μαστός — «сосок»

Острый послеродовый (лактационный) мастит (от греческого μαστός — «сосок», «грудь», старое название на Руси - грудница) - воспалительное заболевание молочной железы бактериального характера, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации.

Среди всех бактериальных воспалений молочной железы лактационные маститы составляют 90%. Частота маститов варьирует от 3 до 6% от количества родов.

Анатомия молочной железы: Молочная железа располагается на передней поверхности грудной клетки на уровне 111-У11 ребра в промежутке между грудиной и передней подмышечной линией. Она окружена капсулой, образованной грудной фасцией, которая у верхнего края железы делится на 2 листка, охватываю-щих молочную железу спереди и сзади. Сверху фасция прикрепляется к ключице.

По своему строению молочная железа относится к сложным альвеолярно-трубчатым железам и состоит из 15-18 радиально расположенных долей, изолированными друг соединительнотканными перемычками. Каждая доля является самостоятельной альвеолярно-трубчатой единицей, по строению напоминающей виноградную кисть. В ней имеются альвеолы, секретирующие молоко, соединеные между собой альвеолярными ходами, которые сливаясь между собой, образуют более крупные ходы и в конечном итоге образуют млечный проток. Данный проток идет к соску, перед выходом наружу проток образует расширение, которое называется - млечный синус.

Альвеолы окружены мышечными и эпителиальными клетками, которые во время кормления ребенка сокращаются и изгоняют молоко в млечные протоки. Собирательные млечные протоки пронизывают сосок груди и открываются на его верхушке воронкообразным расширенным млечным отверстием. Число млечных отверстий на соске груди обычно колеблется от 8 до 15, что меньше числа долей и объясняется частичным слиянием перед выходом млечных протоков друг с другом.

Вглубь молочной железы отходят соединительнотканные перегородки между долями. С глубокими слоями кожи молочная железа связана прочными соединительнотканными пластинками-связками. Между фасцией большой грудной мышцы и капсулой задней поверхности молочной железы находится ретромаммарное пространство, в котором при деструктивном поражении молочной железы в отдельных случаях может скапливаться большое количество гноя, так называемый «ретромаммарный мастит».

В центре молочной железы на наиболее возвышенном месте располагается пигментированный сосок груди. Последний имеет мышечные волокна, которые располагаются как продольно, так и циркулярно, что позволяет изменять величину и плотность соска.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется несколькими группами артерий. От подключичной артерии идет внутренняя грудная артерия, которая дает 6-7 ветвей, которые через межреберные промежутки недалеко от грудины подходят к молочной железе. Вторая артерия - это верхняя грудная артерия, которая отходит от подключичной артерии; от нее отходит боковая грудная артерия, дающая боковые ветви к молочной железе. Следующая группа артерий, берет свое начало от грудной части аорты в виде межреберных артерий. От 4,5 и 6 межреберных артерий отходят ветви к молочной железе. Все артерии, принимающие участие в кровоснабжении молочной железы, анастомозируют между собой, образуя широкопетлистую поверхностную и глубокую артериальную сеть.

Отток венозной крови из молочной железы осуществляется в основном по глубоким венам, которые сопровождают одноименные артерии и собирают венозную кровь в подмышечную, подключичную и верхнюю полую вену.

Отток лимфы от молочной железы осуществляется в трех направлениях. Первая группа лимфатических сосудов отводит лимфу от латерально-верхней части молочной железы в переднюю группу грудных лимфатических узлов, расположенных по ходу боковой грудной артерии. Вторая группа - в подмышечные лимфатические узлы, расположенные в подмышечных впадинах. Третья группа сосудов собирает лимфу преимущественно от медиальной части 1-V межреберий, заканчивается в грудных и окологрудных лимфатических узлах.

Кожа молочной железы иннервируется ветвями, отходящими от II-V межреберных нервов и ветвями надключичных нервов, берущих начало от шейного сплетения. Иннервация собственно молочной железы, осуществляется теми же II-V-межреберными нервами, содержащими нервные волокна грудной части симпатического ствола. Чувствительные, двигательные и секреторные волокна, достигнув молочной железы, образуют густую сеть нервного сплетения, окружающего молочную железу, наиболее выраженную в области соска и околососкового кружка. Второе нервное сплетение образуется вокруг долек молочной железы, а третье - внутри дольки. От нервных сплетений безмякотные и мякотные нервные волокна отходят к молочным протокам, кровеносным сосудам и сквозь оболочку альвеол к железистым клеткам. Из за мощной иннервации женская молочная железа является исключительно чувствительным органом, поэтому хирург должен помнить, что все манипуляции на молочной железе очень болезненны. Поэтому не только операции (вскрытие гнойника, иссечение инфильтрата), но и первые перевязки после операции должны проводиться под наркозом.

Развитие и функционирование молочной железы осуществляется нейрогуморальной системой, включающей: гипофиз, яичники, надпочечники и щитовидную железу и другие эндокринные органы. Гормоны аденогипофиза - пролактин, соматотропный гормон (СТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ) и тиреотропный гормон (ТТГ) участвуют в регуляции секреции молока.

В ответ на сосание из задней доли гипофиза выделяется окситоцин, который, достигнув молочной железы, вызывает сокращение мышечно-эпителиальных клеток, окружающих альвеолы, и молоко поступает в молочные протки, синусы и грудь становится доступной для сосания.

Статистика. В 80-х и начале 90-х годов в г. Тюмени регистрировалось рекордно большое количество маститов (600 и более случаев в год), отмечались крайне тяжелые случаи маститов с развитием флегмонозных и гангренозных форм. Наконец, в течение одного года было зарегистрировано 2 случая смерти молодых женщин от септических осложнений мастита. До 90% больных с маститом подвергались оперативному лечению, вплоть до выполнения мастэктомии. За последние 15 лет в г. Тюмени количество маститов сократилось в 10 раз, уменьшилось и количество гнойных форм. Практически исчезли флегмонозные и гангренозные формы послеродового мастита, вынуждающие хирурга выполнять большие по объему и даже калечащие операции. Улучшение обстановки с этим заболеванием связано с проведением активных мероприятий направленными на борьбу с внутрибольничной инфекцией в родильных домах, а также с ранней госпитализацией больных женщин в специализированные стационары. Между тем мастит по-прежнему остается крайне опасным заболеванием с высокой угрозой развития сепсиса и смерти больных.

70% маститов возникает у первородящих женщин, 25% - после вторых родов.Правосторонний мастит встречается в 47.1%, левосторонний - 40,7%, двухсторонний - в 12,2%.

Послеродовый мастит ведет к значительному экономическому ущербу; больше половины детей у женщин с маститом в итоге переводится на искусственное питание.

Этиология и патогенез. В настоящее время вопрос об этиологии послеродового мастита окончательно решен. Это заболевание в значительной степени является инфекционным и связано с инфекционным заражением женщин в послеродовом периоде. Любой случай послеродового мастита подлежит регистрации, как случай инфекционного заболевания (как например случай Дизентерии) с оформлением Экстренного эпидемиологического извещения, который направляется на Сан.эпидем.станцию.

Основным возбудителем послеродового мастита является золотистый стафилококк, который высевается из молока и раневого экссудата у 96-100% больных послеродовым маститом. Гораздо реже встречаются другие возбудители: эпидермальный стафилококк, кишечная палочка. Надо отметить, что несколько десятилетий назад основным возбудителем мастита был стрептококк, это определяло особенности возникновения заболевания и его течение. Так, например, для проникновения стрептококка в железу нужны были трещины соска, а вот проникновение стафилококка происходит через обычные и неповрежденные млечные ходы, т.е. галактогенным путем и трещины сосков не являются необходимым условием. Достаточно, чтобы стафилококк просто попал на сосок.

В практической деятельности врача приходиться сталкиваться с непониманием причин мастита не только со стороны больных, но и медицинского персонала. Причину мастита видят в простуде, в плохом сцеживании, снижении иммунитета и т.д. Будущему врачу важно запомнить, что все эти факторы могут иметь только предрасполагающее значение, а заболевание маститом является прямым следствием заражения золотистым стафилококком в родильных домах и его проникновением через молочные ходы в ткани молочной железы.

Как отмечено выше основной путь проникновения стафилококка в железу является лактогенный или галактогенный. Через неповрежденные млечные ходы стафилококк проникает во все более мелкие ходы и альвеолы. Поражены, могут быть одна, несколько или все доли молочной железы, это зависит только от того, в какие млечные протоки проник стафилококк.

Источником стафилококка (внутрибольничной инфекции) в родильных домах является его персонал, резервуаром – нос и зев. В наибольшей степени это относиться к персоналу пала новорожденных.

Так при проведении проверки родильных домов в г. Самаре (1990) было установлено, что в палатах новорожденных носителями золотистого стафилококка являются 55 - 65% мед.сестер и 90% младшего медперсонала. От мед. персонала инфекция попадает в нос и зев новорожденных, а затем во время кормления на кожу молочной железы матери. По результатам бак.исследования было установлено, что до родов на сосках у женщин золотистый стафилококк высевался в 2% случаев, а у кормящих матерей - в 87%. У новорожденных после рождения зев являлся стерильным, а через несколько суток стафилококк высевался из зева в 86%. Была полностью доказана идентичность этих штаммов по всей цепочке (персонал-младенец-молочная железа), а также подтвержден гноеродный характер этих штамов, способность вызывать ею не только мастит, но и пиодермию.

Имеет также значение и предрасполагающие факторы, к ним относятся:

1. Лактостаз

2. Осложнения в родах: кровопотеря, массивные разрывы и пр.

3. Осложнения во время беременности: анемию и пр.

4. Гнойные заболевания, перенесенные во время беременности, пиодермию, фурункулы и пр.

5. Перенесенные ранее маститы

6. Сопутствующие заболевания, приводящие к иммунодефициту: сахарный диабет, прием препаратов, снижающих резистентность: преднизолон и пр.

Помимо галактогенного существует гематогенный путь проникновение инфекции в молочную железу, что является по сути дела редким проявлением сепсиса (септикопиемия), а также лимфогенный путь. В последнем случае инфекция проникает из какого-то гнойного очага на коже молочной железы: пиодермия, инфицированные ранки кожи и пр. Такой вариант встречается реже, а возбудитель может быть другой: кишечная палочка, стрептококк и пр. Но если инфекция двигается по лимфатическим путям, то она не распространяется далеко и не попадает в млечные и альвеолярные протоки железы. Обычно инфекция через лимфатические пути приводит к возникновению гнойников в подкожной клетчатке, а так же к субареолярным маститам (гнойник под кожей соска), которые похожи на все поверхностные гнойники на других участках человеческого тела.

Механизм развития. При проникновении инфекции в млечные ходы происходит ее быстрое распространение в глубину молочной железы и поражение всей доли, или нескольких долей железы в зависимости от того сколько молочных ходов на соске стали входными воротами инфекции. Наиболее сильные воспалительные процессы также происходит внутри или на уровне протоков, и лишь потом воспаление распространяется на интерстициалную (т.е окружающую протоки) ткань.

Вначале под воздействием инфекции возникаетствораживание молока, с последующим развитием молочнокислого брожения, продукты которого разрыхляют и разрушают эпителий молочных ходов, что ведет к проникновению микроорганизмов в окружающую ткань. В дальнейшем решающая роль в развитии гнойного процесса принадлежит иммунологической реактивности организма, нарушениям со стороны белкового и электролитного обмена.

В серозной стадии молочная железа пропитывается экссудатом, что приводит к формированию плотного воспалительного инфильтрата. В период с 3 до 5 суток серозная фаза переходит в гнойную, появляются очаги гнойного расплавления железистой ткани.

Интересно, что гнойный процесс в первую очередь также происходит по ходу молочных протоков, это приводит к тому, что гнойники начинают формироваться по ходу млечных протоков, наступает фаза – гнойно инфильтративной формы мастита.

Инфильтративно-гнойная форма мастита (сотоподобный мастит, апостематозный мастит): как было отмечено выше к этой форме относится мастит в котором формируется большое количество гнойников в виде гнойных каналов вдоль всех молочных ходов железы. Процесс захватывает одну или несколько долей молочной железы. Клинически он выглядит также как и серозный инфильтрат, но если этот инфильтрат иссечь, взять его в руки и сдавить пальцами - из ткани инфильтрата будут выдавливаться десятки или сотни маленьких «колбасок» гноя. Такая форма мастита не излечивается консервативно, а требует оперативного лечения.

Такая форма мастита может сохраняться достаточно долго, постепенно ткани молочной железы расплавляются, образуются крупные гнойники, которые сливаются между собой в один или несколько крупных абсцессов – возникает абсцедирующая форма мастита.

Запущенный и не леченный мастит может трансформироваться в самые тяжелые формы. Прорыв гнойного процесса через фасции, распространение на подкожную клетчатку и окружающие ткани - называется флегмонозный мастит. Некротическое поражение всей молочной железы, включая кожу – называется гангренозный мастит.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 402 | Нарушение авторских прав