АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Бупивакаин, маркаин, меаверин-ультра.

5. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ. Выполняемая врачом местная анестезия относительно безопасна (1 летальный исход на 1мл. анестезий).

Для предупреждения возможных осложнений необходимо соблюдать следующее:

Своевременно проводить премедикацию с назначением препаратов ваголитического действия (атропин 1%-1мл.)

Использовать возможно меньшую концентрацию анестетиков и возможно меньшее их количество.

Не допускать передозировки анестезирующих веществ.

Проводить местную анестезию в положении лежа.

Использовать препараты заводского изготовления.

Пользоваться в операционной одним анестетиком, чтобы избежать возможной путаницы.

Остатки анестетика уничтожать.

Новокаин применять с вазопрессорами.

Избегать применение вазопрессоров у больных с нарушениями ритма сердца, высоким АД, гипертиреозом, диабетом. Аналогично поступать при операциях на пальцах верхней и нижней конечности, пястных и плюсневых костях, половом члене, стебелькового кожного лоскута, кончике носа и ушной раковине.

Не добавлять вазоконстрикторы при спинномозговой анестезии, блокаде симпатического узла, при анестезии слизистых.

Строго соблюдать правила асептики и антисептики.

При появлении симптомов передозировки быть готовым к проведению реанимационных мероприятий. Всегда иметь наготове кофеин как физиологический антидот новокаина.

6. СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ предложена А.Биром в 1899 г. и в том же году Я.Б.Зельдович сделал первое со­общение о применении метода спинномозговой анестезии в России. Широкому её распространению в России способствовали также работы В.Н.Томашевского (1906) и С.С.Юдина (1925). По существу, спинномозговое обез­боливание является одним из видов проводниковой анестезии, т.к. введённое в субарахноидальное пространство спинномозгового канала анестезирующее вещество воздействует на корешки спинного мозга, давая обширную региональную анестезию.

В настоящее время для спинномозгового обезболивания применяют 1,5-2,0 мл 5 % раствора новокаина или 0,3-1,0 мл 1 % раствора совкаина. Доза зависит от состояния больного и предполагаемой длительности опе­рации.

Подготовка больного. При спинномозговой анестезии нередко усиливается пе­ристальтика и может наступить паралич сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря. Поэтому перед анестезией необходимо освободить от содержимого толстую кишку и мочевой пузырь. За 30 мин до операции больному под кожу вводят 1-2 мл 1 % раствора промедола. Спинно­мозговая анестезия, вызывая значительное расслабление скелетной мускулатуры и сосудов, приводит к депонированию в них крови и может сопровождаться снижением артериального давления. Для стабилизации его, за 10-15 мин до анестезии под кожу вводят 1 мл 5 % раст­вора эфедрина или 1 мл 10 % раствора кофеина. В операционной должны быть приготов­лены кровь и различные медикаменты, которые вводят внутривенно в случае снижения АД.

Необходимо иметь шприц вместимостью 2-5 мл с четко нанесенными делениями и тонкую иглу с мандреном длиной 10-12 см. При анестезии совкаином рекомендуется поль­зоваться шприцем вместимостью 1-2 мл, имеющим деления с десятыми долями.

Иглы употребляют тонкие, так как толстая игла повреждает твердую оболочку спинного мозга, а длительное истечение спинномозговой жидкости вызывает головную боль. Конец иглы должен быть острый, а срез короткий. Надо, чтобы конец мандрена точно подходил к концу иглы, чтобы уменьшить травму тканей при проколе. Выпускаемая отечественной меди­цинской промышленностью игла типа Вира полностью отвечает этим требованиям

Шприцы и иглы для спинномозговой анестезии кипятят в дистиллированной воде отдельно от инструментов. Примесь или налет гидрокарбоната натрия приводит к инактивации анестези­рующего раствора. Наиболее удобно для производства спинномозговой анестезии сидячее положение больного, однако иногда больного укладывают на бок.

Техника спинномозговой анестезии. Больного усаживают поперек операци­онного стола спиной к хирургу; руки больного сложены на животе, подбородок прижат к груди. Ноги свободно свешиваются или под них подставляют высокий табурет. Больному предлагают максимально согнуть спину (с целью расширения расстояния между остистыми от­ростками и дужками позвонков). Помощник хирурга, стоящий впереди больного, удерживает его за плечи в таком положении.

Спинномозговая пункция требует соблюдения строжайших правил асептики. Кожу спины протирают спиртом и смазывают настойкой йода, которую затем смывают спиртом.

Определить уровень расположения остистого отростка того или иного позвонка не всегда легко, особенно у тучных людей. В этих случаях пользуются следующими ориентирами:

1. прямая линия, соединяющая верхние точки гребней правой и левой подвздошных костей, проходит через остистый отросток IV поясничного позвонка;

2. линия, соединяющая нижние углы правой и левой лопаток, проходит через остистый отросток VII грудного позвон­ка;

3. остистый отросток VII шейного позвонка почти всегда хорошо прощупывается.

Пользуясь одним из указанных ориентиров, можно определить нужный для пункции уровень.

В кожу на этом уровне и между остистыми отрост­ками тонкой иглой вводят 3-5 мл 0,5 % раствора ново­каина “лимонной корочкой” для обезболивания спинномозговой пункции. Хирург пальцами правой руки берёт иглу за павильон, а большим или указательным пальцем левой руки упира­ется в остистый отросток позвонка на уровне пункции. По верхнему краю указательного и большого пальца левой руки иглой прокалывают кожу, пояснично-спинную фасцию, межостистую, надостистую и желтую связки, твёрдую мозговую оболочку.

Иглу следует продвигать строго в сагиттальной плоскости, не отклоняясь. Угол её горизонтальной плос­кости должен соответствовать наклону остистых отрост­ков в разных отделах позвоночника. Малей­шее отклонение иглы от правильного направления приво­дит к тому, что она упирается в кость. В этих случаях следует вывести иглу несколько назад, и, изменив направление, вновь продвигать. После нескольких не­удачных попыток нужно извлечь иглу и сделать пункцию в другом межкостном промежутке.

После прокола кожи и межостистых связок, необходимо извлечь мандрен из иглы и медленно продвигать иглу вперед. Ощутимым препятствием для неё является желтая связка, а затем твердая мозговая оболочка, после прокола которой игла как бы “проваливается в пустоту и из неё начинает выделяться спинномозговая жидкость. Истечение спинномозговой жидкости может происходить под различным давлением - струёй или каплями. Как только начинает выделяться спинномозговая жидкость, дальнейшее продвижение иглы нужно прекратить, так как можно повредить нервные корешки, а при пункции выше II поясничного позвонка - спинной мозг.

Некоторые хирурги придают значение количеству удаленной жидкости, считая, что оно должно быть равно количеству введенного раствора; другие считают, что количество вытекшей жидкости должно превышать объем введённого раствора. Если жидкость выделяется из иглы прерывистыми каплями, следует несколько повернуть иглу вокруг своей оси. Обычно при этом весь просвет иглы проходит через оболочку и жидкость начинает выделяться ровной струёй. Если при правильном положении иглы в подпаутинном (субарахноидальном) пространстве жидкость не вытекает, следует прочистить иглу мандреном и попросить больного кашлянуть.

При появлении спинномозговой жидкости к игле присоединяют шприц с точно отмеренным количеством анестезирующего раствора (0,3-1,0 мл 1 % раствора совкаина или 1,5-2,0 мл 5 % раствора новокаина) и набирают в него до 2-5 мл спинномозговой жидкости. Затем смесь анестезирующего раствора и спинномозговой жидкости медленно вводят назад, в подпаутинное пространство. Некоторые хирурги вводят только анестетик, не смешивая его со спинномозговой жидкостью.

После введения анестезирующего раствора иглу извлекают, а место вкола смазывают настойкой йода и заклеивают. Больного тотчас нужно уложить на стол. Известно, что поло­жение позвоночника оказывает прямое влияние на распространение анестезирующего раствора. Очень опасным является такое положение, когда сразу после введения тяжелого раствора (по сравнению с плотностью спинномозговой жидкости различают тяжелые и легкие растворы анестезирующих препаратов), например 5 % раствора новокаина, голова оказывается ниже места пункции. В этом случае раствор перемещается к продолговатому мозгу, что может при­вести к развитию тяжелых осложнений (бульварные расстройства).

Укладывая больного, нужно следить за тем, чтобы голова его была выше уровня поз­воночника и подбородок был прижат к груди, что совершенно необходимо при введении тяжелых растворов. Если надо распространить анестезию выше уровня введения, можно нес­колько поднять ножной конец стола.

Подавляющее большинство хирургов отказались от проведения спинномозговой анестезии выше уровня XII грудного позвонка. Спинномозговую анестезию можно с успехом применять повторно, не опасаясь каких-либо последствий. Так, описаны неоднократные случаи, когда одному и тому же больному спинномозговое обезболивание делали более 10 раз.

Течение спинномозговой анестезии обычно делят на три стадии:

Противопоказания к проведению спинномозговой анестезии делят на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютными противопоказаниями считаются такие, когда производство спинномозговой анестезии создает прямую угрозу для жизни больного. Тяжёлый шок, низкое артериальное давление, гнойники кожи в области пункции, поражения центральной нервной системы, деформации позвоночника делают производство этой анестезии неосуществимым.

Относительных противопоказаний значительно больше: де­компенсация сердечной деятельности, тяжелое общее состояние, кахексия, ожирение, ранний возраст, хронические патологические процессы в позво­ночнике, затрудняющие производство анестезии. Не следует также произво­дить спинномозговую анестезию больным с выраженной гипотензией (при максимальном артериальном давлении 100 мм рт. ст.) или резко выра­женной гипертензией.

Осложнения. Все осложнения спинномозговой анестезии можно раз­делить на три группы: 1) выявляющиеся в процессе ее выполнения; 2) раз­вивающиеся в стадиях проявления анестезии (осложнения в течение спин­номозгового обезболивания); 3) поздние.

В процессе выполнения спинномозговой анестезии может сломаться игла, введенная между остистыми отростками и дужками позвонков. Из иглы при ее введении может показаться капля крови, что свидетельствует о ранении венозного сплетения. Если при дальнейшем продвижении иглы начинает выделяться чистая спинномозговая жидкость, то вводят анестези­рующий раствор, если же примесь крови остается, то лучше сделать прокол на один позвонок выше или ниже. При пункции выше II поясничного поз­вонка нужно помнить о возможности повреждения спинного мозга. Во избежание этого иглу следует вводить очень медленно и осторожно, только при уверенности в проходимости ее просвета. Продвижение иглы прекращают после появления из нее спинномозговой жидкости.

В некоторых случаях (от 3 до 5 % наблюдений) после введения анестетика спинномозговая анестезия не наступает или слабо выражена. Обычно это связано с тем, что во время присоединения шприца к игле последняя выходит из субдурального пространства или при слишком длинном срезе острия иглы часть отверстия находится в субдуральном, а часть - в эпидуральном пространстве. Несмотря на то, что спинномозговая жидкость вытекает из иг-лы, при введении анестетика часть раствора или весь раствор попадает в эпидуральное пространство.

Резкое снижение артериального давления (1-2 % наб­людений), не будучи своевременно обнаруженным, может привести к смерти больного. Основными причинами снижения артериального давления при спинномозговой анестезии являются блокада симпатического отдела вегета­тивной нервной системы, расслабление больших массивов мышц и депониро­вание в сосудах значительного количества крови. Последнее возможно и в расширенных сосудах органов брюшной полости в связи с анестезией чревных нервов. Наиболее опасно это осложнение, если создаются условия для затекания анестетика к продолговатому мозгу. Лучшей профилактикой данного осложнения является подкожное введение за 20-30 мин до анестезии 1 мл 5 % раствора эфедрина, сердечных средств и правильное положение головы больного. В особо тяжелых случаях следует прибегать к переливанию крови.

Р в о т а в подавляющем большинстве случаев носит нервно-рефлектор­ный характер. Если к ней присоединяются расстройства дыхания и снижение артериального давления, то это свидетельствует о распространении анестезии вверх и параличе бульбарных центров. В подобных случаях необходимо принять срочные меры для улучшения сердечной деятельности (сердечные средства, переливание крови и др.); при значительных расстройствах ды­хания прибегают к искусственной вентиляции легких, даче кислорода, вве­дению лобелина и др.

При высокой анестезии большими дозами, сопровождающейся опусканием верхней половины туловища и запрокидыванием головы, возможна остановка дыхания. Основной помощью в этих случаях является искусственная вентиляция легких, введение средств, возбуждающих дыхательный центр.

Остановке дыхания обычно предшествует распространение анестезии до ключиц, появление диафрагмального типа дыхания. При своевремен­ном обнаружении осложнения можно предотвратить смертельный исход.

К поздним осложнениям относятся следующие.

1. Гнойный менингит - встречается исключительно редко. Причиной его может быть метастазирование гнойной микрофлоры из септического очага или занесение ее с кожи больного при пункции.

2. Двигательные параличи и парезы (параплегии, парапарезы, паралич малоберцового или глазодвигательных нервов) исчезают в бли­жайшие 1,5-2 мес. Иногда тяжелые расстройства не восстанавливают­ся очень длительное время вследствие органического поражения нервной ткани.

Несколько своеобразно протекают параличи (парезы) глазодвигатель­ных нервов, обычно возникающие через несколько дней или даже недель после анестезии. Они проявляются диплопией, косоглазием. Их развитие объясняют асептическим локальным менингитом в области корешков этих нервов. Обычно такие осложнения исчезают в ближайшие 2-3 мес, иногда держатся более 6 мес.

3. Менингизм выражается в появлении сильных головных болей, тошноты, рвоты, сонливости, замедленного пульса, ригидности мышц задней поверхности шеи, повышении температуры тела. Обычно отмечается значительное повышение давления спинномозговой жидкости. Эти явления, оче­видно, связанные с раздражением мозговых оболочек, обычно поддаются дегидратационной терапии [вливание 40 % раствора глюкозы, внутривенное введение 40% раствора гексаметилентетрамина (уротропина)], антибиотикотерапии.

4. Головные боли являются наиболее частым осложнением после­операционного периода. Они могут нарушать работоспособность и приносить большие страдания больному. Иногда головные боли сопровождаются го­ловокружением, тошнотой, рвотой и даже нарушением равновесия.

Значительная частота и нередко выраженная тяжесть этого осложнения ограничивают применение спинномозгового обезболивания. Головные боли после спинномозговой анестезии могут быть вызваны следующими причи­нами:

- введением в спинномозговую жидкость недостаточно чистых химичес­ких препаратов или примесями в дистиллированной воде;

- раздражением мозговых оболочек йодом, который заносится с кожи иглой во время спинномозговой пункции (эту причину следует признать маловероятной);

- развитием менингита в результате попадания маловирулентной инфекции в мозговые оболочки;

- нарушением давления спинномозговой жидкости в связи с образова­нием отверстия в твердой оболочке спинного мозга (особенно при пункции толстой иглой) и длительным вытеканием жидкости в окружающие ткани.

- по мнению некоторых хирургов, причиной головных болей является по­вышение давления спинномозговой жидкости.

Поскольку причина головных болей остается невыясненной, лечение их носит эмпирический характер и заключается в придании больному горизон­тального положения с опущенной головой; назначении внутрь амидопирина и кофеина; внутривенном введении растворов гексаметилентетрамина, глю­козы. При менингеальных явлениях вводят антибиотики.

7. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Метод, предложенный Ф.Паже (1920) и А.Дольотти (1925), состоит во введении раствора анестетика в эпидуральное пространство позвоночного канала, где приходит в соприкосновение с корешками спинного мозга.

Для эпидуральной анестезии используется раствор дикаина. Следует помнить, что в связи с высокой токсичностью дикаина при нарушении методики анестезии возможны тяжелые осложнения и даже смерть больного.

Эпидуральное пространство представляет собой узкую щель между над­костницей позвонков (наружный листок) и твердой оболочкой спинного мозга (внутренний листок). Эта щель заполнена рыхлой жировой клетчат­кой, замкнута, простирается от большого затылочного отверстия до копчика, не сообщается ни с подпаутинным пространством, ни с цистернами голов­ного мозга.

Введенный в эпидуральное пространство анестезирующий раствор рас­пространяется вверх и вниз, за пределы его через межпозвоночные отвер­стия по ходу нерва на боковую поверхность позвоночника, где анестезируются также соединительные ветви и узлы пограничного столба.

Раствор дикаина (3:1000) готовят в день операции. Дикаин разводят изотоническим раствором хлорида натрия. Стерильный изотонический раствор отмеривают (33 мл) в стеклянную колбу нейтрального стекла и подвер­гают кипячению в течение I-2 мин. В горячий (некипящий) раствор всыпают 0,1 г порошка дикаина и снова доводят до кипения (кипятить не следует, так как при кипячении снижаются анестезирующие свойства раствора дикаина). После полного растворения дикаина раствор охлаждают и непос­редственно перед анестезией в него добавляют 6-7 капель 0,1 % раствора адреналина из расчета 1 капля на 5 мл анестезирующего раствора. Перед употреблением раствор не подогревают. В настоящее время применяют менее токсичный тримекаин -2-4 мл 3 % раствора.

Техника эпидуральной анестезии. Больного усаживают на операционный стол в положении как для спинномозговой анестезии. Спина больного слегка выгнута кзади, голова опущена, руки расположены вдоль бедер.

После соответствующей обработки поясничной области этиловым спир­том, хлоргексидином или настойкой йода пальцем нащупывают простран­ство между остистыми отростками позвонков в зависимости от области оперативного вмешательства и вводят 1-2 мл анестезирующего раствора.

При внутрибрюшных, гинекологических операциях укол делают между I и II или II и III, при влагалищных операциях - между III и IV или IV и V поясничными позвонками. При операциях на почках, мочеточниках и пред­стательной железе укол делают между Х и XI или между XI и XII грудными позвонками, а если предстоит операция на желудке и желчных путях - между VIII и IX или IX и Х грудными позвонками.

Анестезию производят иглой с хорошо отшлифованным коротким срезом. Длина иглы 6 см, толщина не более 1 мм. Иглу вводят в ранее намеченное межпозвоночное пространство на глубину 2 см. Затем к игле присоединяют шприц с легко скользящим поршнем, обеспечивающим возможность быстро ощутить падение давления в шприце. Шприц для контроля предварительно наполняют изотоническим раствором хлорида натрия с пузырьком воздуха и иглу осторожно продвигают вглубь. Пока конец иглы проходит между волокнами межостистой и желтой связок, ввести раствор, находящийся в шприце, не удается даже при некотором усилии. При надавливании на поршень отчетливо видно, как сжимается пузырек воздуха в шприце, поршень же, как только на него перестают нажимать, отходит назад. Попадание иглы в эпидуральное пространство подтверждается ощущением, что игла сразу как бы проваливается в пустоту, свободным поступлением изотонического раствора в эпидуральное пространство при очень незначительном давлении на поршень шприца, а также отсутствием обратного истечения жидкости из иглы после её разъединения со шприцем.

Следует помнить, что изотонический раствор хлорида натрия так же легко можно ввести, если игла проникла в подпаутинное пространство, но при этом после разъединения шприца из иглы будет вытекать спинно­мозговая жидкость.

Убедившись, что игла находится в эпидуральном пространстве следует набрать в шприц 5 мл приготовленного раствора дикаина и вновь присое­динить шприц к игле. После введения первой порции анестетика (5 мл дикаина) надо выждать 5 мин. Если по истечении этого времени сохраняется чувствительность нижних конечностей, поясницы и живота и не наблюдается обратного истечения жидкости из иглы, можно ввести следующие 5 мл раствора дикаина. Выждав еще 5 мин и убедившись в отсутствии анестезии нижней половины тела и удовлетворительном общем состоянии больного, можно ввести оставшуюся часть дикаина лучше в два приема - по 5 мл.

Для достижения хорошей анестезии достаточно 20 мл раствора дикаина 3:1000. Больным высокого роста и полным дозу дикаина можно увеличить до 25 мл. Пожилым и ослабленным больным, а также больным с гипотензией или гипертензией дозу дикаина нужно подбирать строго индивидуально, сни-жая её в случае необходимости до 15 мл.

По окончании введения анестетика больному придают горизонтальное по­ложение. При наличии жалоб на головокружение или чувство общей сла­бости больным можно придать горизонтальное положение до окончания анес­тезии и закончить её в положении на боку.

Через 30-40 мин после введения первой порции дикаина наступает полная анестезия, которая длится 3-5 ч. При недостаточно глубоком обезболивании можно дополнить анестезию наркозом (15-25 мл эфира), внутри­венным введением 5-10 мл 10% раствора гексенала или местным обез­боливанием 0,25 % раствором новокаина.

Эпидуральная анестезия требует от врача большого внимания и осторожности. При неправильном выполнении пункции возможны одновременный прокол твердой оболочки спинного мозга и введение раствора в подпаутинное пространство. Если случайно игла попала в подпаутинное пространство, нужно отказаться от эпидуральной анестезии и произвести операцию под каким-либо другим видом обезболивания. Если первая порция дикаина (5 мл) введена не в эпидуральное, а в подпаутинное пространство, на что указывает быстрое (в течение первых 5 мин) наступление анестезии нижних конечностей, значит, достигнута спинномозговая анестезия, которую можно использовать для выполнения операции.

Доза, превышающая 5 мл раствора дикаина 3:1000, при спинномозговой анестезии является токсической. Исходя из этого, первая порция вводимого раствора дикаина не должна превышать 5 мл.

Для выведения больного из состояния коллапса рекомендуется введение эфедрина, кофеина, в особо тяжелых случаях - переливание крови (с пред­варительной проверкой на совместимость), а также дыхание кислородом.

К проведению эпидуральной анестезии имеются те же противопоказания, что и к спинномозговой.

В последние годы эпидуральная анестезия применяется иногда для дли­тельного обезболивания в послеоперационном периоде. При этом в эпидураль­ное пространство вводят специальный полиэтиленовый катетер и через него капельно (постоянно или фракционно) вливают растворы анестетиков.

Наркоз - состояние при проведении общего обезболивания, при котором наблюдается паралич клеток центральной нервной системы, потеря сознания, подавление болевых ощущений, снижение рефлексов и мышечного тонуса.

До настоящего времени не существует единой теории наркоза четко объясняющей механизм действия наркотического вещества.

Исторический интерес представляют следующие:

- Клод Бернар - коллоидная теория,

- Г.Мейер и Ч. Овертон - липидная теория,

- Траубе и Варбург - адсорбционная теория,

- Гебер, Вангенштеийн - теория нарушения клеточной проницаемости,

- Верворн, Кастель - теория торможения окислительных процессов,

- Полинг - теория гидратирования кристаллов,

- В.С.Галкин, П.А.Анохин - нейрофизиологическая теория.

При достаточно большом количестве наркотических веществ маловероятна возможность предположить единый механизм их действия. По-видимому он многосторонен.

При введении наркотического вещества в организм человека в определенных дозах возникает состояние наркоза или наркотического сна. Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и системах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе.

Стадии наркоза.

Выделяют 4 стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.

Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния боль­ного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исход­ному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень(III,1):больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их распо­ложение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (III,2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1- III,2.

Третий уровень (III,3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень (III,4); максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыха­ние поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания н кровообращения.

Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркозами наступает пробуждение.

Аппараты для наркоза

Современная промышленность выпускает для проведения ингаляционного наркоза летучими и газообразными наркотическими веществами большой набор наркозных аппаратов.

Основные узлы наркозного аппарата:

Баллоны для газообразных веществ (кислород, закись азота, циклопропан)

Дозиметры и испарители для жидких наркотических веществ (эфир, фторотан)

Дыхательный контур.

Наркотическая дыхательная смесь образуется в наркозном аппарате путем смешения газов или паров наркотических веществ с кислородом. Кислород, пройдя через дозиметр, смешивается в специальной камере с закисью азота, циклопропаном, также прошедшими через дозиметр, в определенных соотношениях (л/мин), необходимых для проведения наркоза. При использовании жидких наркотических веществ смесь образуется при прохождении кислорода через испаритель. Образовавшаяся смесь поступает в дыхательную систему аппарата и далее в дыхательные пути больного. Количество поступающей к больному наркотической смеси должно составлять 8-10 л/мин., из них кислорода не менее 20%.

Выделяют 4 способа циркуляции газов по дыхательному контуру.

Открытый способ - больной вдыхает смесь атмосферного воздуха, который проходит через испаритель наркозного аппарата, а выдох - в атмосферу операционной.

Полуоткрытый способ - больной вдыхает наркотическую смесь из аппарата а выдыхает в атмосферу.

Полузакрытый способ - вдох из аппарата, а выдох - частично в аппарат, частично в атмосферу.

Закрытый способ - вдох и выдох из аппарата в аппарат.

Виды наркоза

Различают следующие виды общего обезболивания:

-Ингаляционный наркоз;

-Внутривенный наркоз;

-Комбинированный наркоз.

Ингаляционный наркоз

При ингаляционном наркозе анестетик может быть подан в дыхательные пути через маску (масочный метод) или через интубационную трубку (интубационный метод). Трубку можно ввести в трахею, нос или трахеостомическое отверстие (эндотрахеальный, эндоназальный и трахеостомный способы).

Масочный способ ингаляционного наркоза может быть применен как с помощью простейшей маски (Эсмарха), так и через специальные наркозные аппараты. При интубационном способе необходимо применять специальную наркозную аппаратуру.

Масочный наркоз. Этот метод ингаляционного наркоза с использованием наркозных аппаратов в ряде случаев является методом выбора, так как имеет ряд преимуществ перед интубационным (например, в детской анестезиологии). Он может быть применен также у больных, у которых интубация трахеи оказывается по каким-либо причинам невозможной. По этому методу могут быть использованы как газообразные, так и летучие анестетики.

Масочный метод без наркозных аппаратов применяется с помощью масок Эсмарха, Шиммельбуша, Жийяра и др. представляющих собой проволочный каркас, покрытый 3-4 слоями марли. Большее количество слоев марли затрудняет газообмен под маской и приводит к быстрому (через 5-10 мин.) и чрезмерному (более 5%) накоплению углекислоты. Этот метод обычно применяют при небольших хирургических операциях или в чрезвычайных ситуациях, когда нет другой возможности.

Масочный метод с применением наркозных аппаратов. Использование наркозных аппаратов значительно облегчает и делает более точной дозировку летучих и газообразных анестетиков. Кроме того, через существующие аппараты можно осуществлять подачу кислорода в любом сочетании с одним или несколькими газовыми или летучими анестетиками. Применяя этот метод следует помнить, что маска значительно увеличивает объем вредного пространства. Об этом следует помнить при даче наркоза детям и лицам со сниженной глубиной вдоха. В подобных случаях следует применять специальные маски или проводить вспомогательное или управляемое дыхание.

Интубационный метод. Сущность метода заключается в том, что газовая смесь вводится непосредственно в дыхательные пути через интубационную трубку. Преимущества этого метода в том, что он позволяет:

постоянно сохранять свободным просвет дыхательных путей,

проводить туалет бронхиального дерева в любой момент наркоза,

надежно осуществлять любой из видов принудительного дыхания,

предупреждать нарушения газообмена в условиях одностороннего и двухстороннего пневмоторакса,

защищать больного от возможного возникновения спазма голосовых связок, западения языка, аспирации рвотных масс или слизи,

расправлять легочную ткань в период герметизации плевральной полости.

Интубация трахеи через рот может быть выполнена вслепую, а также с помощью обратной или прямой ларингоскопии, как под местной, так и под общей анестезией с миорелаксантами или без них.

Препараты для ингаляционного наркоза.

Летучие:

Эфир для наркоза

Фторотан

Хлороформ

Метоксиурацил (пентран)

Энфлуран (этран)

Газообразные:

Закись азота

Циклопропан

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 546 | Нарушение авторских прав