АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Комбинированный (многокомпонентный) наркоз

Комбинированными называются такие наркозы, которые достигаются сочетанием различных анестетических агентов и других веществ. При этом каждое из средств выполняет определенную функцию. Барбитураты используют для усыпления, закись азота для выключения сознания и аналгезии, более мощные средства (эфир, фторотан, циклопропан) - для обеспечения арефлексии, аналгезии и в определенной степени, для мышечной релаксации. Более глубокого расслабления достигают введением мышечных релаксантов.

Мышечные релаксанты. Мышечные релаксанты известны давно. Еще индейцы доколумбовой Америки использовали эти вещества для охоты, смазывая стрелы соком тропического растения кураре. Однако в клиническую практику курареподобные препараты внедрены канадскими анестезиологами Грифитсом и Джосаном в 1942 г.

По механизму своего действия эти препараты разделяются на вещества центрального и периферического действия. Мышечные релаксанты центрального действия блокируют проведение нервного импульса по синапсам ствола головного и спинного мозга. В современной анестезиологии имеют значение миорелаксанты периферического действия, которые вызывают тотальную нервно-мышечную блокаду на уровне нервно-мышечного синапса. По механизму действия мышечные релаксанты делят на две группы.

Недеполяризующие релаксанты.

тубокурарин (курарин-аста)

галламина йодид (трикуран, флакседил)

панкурониум бромид (павулон)

прозерин (неостигмин, простигмин, неоэзерин)

калимин (пиридостигмин, местинон)

галантамин (нивалин)

Деполяризующие релаксанты.

дитилин, миорелаксин, сукцинилхолин

имбретин

диоксониум.

Применение миорелаксантов приводит к необходимости проведения у больных искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая может осуществляться ручным и аппаратным способом.

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице. голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения “мертвого” пространства.

Эндотрахеальный наркоз показан при больших, оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммар­ное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждою.из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирур­гической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, дости­гается дробным введением мышечных релаксантов. Существу” три этапа наркоза.

Этап I-введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого.наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты фентанил в сочетании с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал-натрий. Препараты используют в виде 1% раствора, вводят их внутривенно в дозе 400-500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.

Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.

В последнее время наибольшее распространение получила неиролептаналгезия. При этом методе для наркоза исполь­зуют закись азота с кислородом. фентанил, дроперидол. мышечные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении артериального давле­ния - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного: фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.

Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели Р_О2, Р_СО2, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспорти­ровать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.

Осложнения наркоза

Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы. Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация - попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содер­жимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нару­шение дыхания с последующей гипоксией - это так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.

Опасной является регургитация - пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслабле­нии сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией). Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям часто с летальным исходом.

Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое. У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд остав­ляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуется умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать прием Селика - надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.

Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи.

Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для преду­преждения аспирации в таких случаях Необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Необходимо наблюдение за больным.

Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата. Важно перед началом наркоза проверить работу аппарата, его герметич­ность и проходимость газов по дыхательном шлангам.

Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (З-й уровень хирургиче­ской стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхатель­ные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента.

Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2)по­вреждение голосовых связок; З) введение интубационной трубки в пищевод; 4)введение интубационной трубки в правый бронх; 5)выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.

Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией (с помощью аускультации легких).

Осложнения со стороны органов кровообращения. Гипотензия - снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии - может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще фторотана). Гипотензия может появиться у больных с низким ОН К при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время опе­рации, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь.

Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие ряда причин: 1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ЖЁЛ во вре­мя наркоза; 2) передозировки наркотических веществ - барбитуратов. фторотана; З) применения на фоне фторотана адрена­лина, повышающего чувствительность фторотана к катехоламинам.

Для определения ритма сердечной деятельности необходим электрокардиографический контроль.

Лечение осуществляется в зависимости от причины осложнения и включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркоти­ка, применение лекарственных средств хининового ряда.

Остановка сердца является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезин, гипоксия, гиперкапния.

Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации.

Осложнения со стороны нервной системы. Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной.

Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб отмечается после фторотанового наркоза. Для профилактики гипотермии необходимо следить за темпе­ратурой в операционной (21-22°С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажнен­ных наркотических средств, осуществлять контроль за температу­рой тела больного.

Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует на­чать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.

Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксации руки к дуге операционного стола, при укладке ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение осуществляется невропатологом и физиотерапевтом.

Подготовка больного к наркозу. Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке. то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез. уточняет переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.

Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).

Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку - премедикацию. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). За 40 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промолола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фен- танила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0.5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.

При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а премедикацию проводят на операционном столе. лекарственные препараты вводят внутривенно. Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ. В этой карте отражаются все этапы анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов, отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течении наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.

Методы контроля за проведением наркоза. В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10-15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью.

Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния (Р_О2, Р_СО2, рН, ВЕ)

6. ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ:

5.1. В начале занятия преподаватель уделяет время организационным вопросам, отмечает в журнале присутствующих студентов, указывает на необходимость соблюдения учебной дисциплины, бережного отношения к имуществу кафедры; знакомит с общим планом практического занятия. Проводится мотивация, разъясняется важность темы для студентов, ее прикладное значение.

5.2. Вопросы контроля исходного уровня знаний.

5.3. Преподаватель выясняет уровень подготовки к занятию каждого студента путем его опроса и оценки ответов по пятибальной системе.

5.4. В процессе обсуждения преподаватель выясняет сложные вопросы, требующие совместного разбора и уточнения.

5.5. Студенты переходят к практической части занятия.

5.6. Проводится заключительный контроль знаний студентов устно или путем решения тестовых задач, рейтинговая оценка.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И ВОПРОСЫ:

1.Общую анестезию называют смешанной, если

- один анестетик вводят, одновременно различными путями

- последовательно сменяют один анестетик другим

- сочетают местную анестезию с внутривенным наркозом

+ одновременно вводят несколько анестетиков или смешивают их в емкости до начала наркоза

- все перечисленное

2.Закись азота

+ слабый анестетик с выраженным анальгезирующим действием, применяемый только в смеси с кислородом

- может применяться по открытой системе

- сильный анестетик со слабым анальгезирующим действием, может применяться в чистом виде без кислорода

- все перечисленное, в зависимости от состояния больного

3.К недостаткам масочного наркоза относится вес перечисленное, кроме

- большого мертвого пространства

- отсутствия изоляции дыхательных путей

+ большого аэродинамического сопротивления

- необходимости предупреждения западения языка

4.К недостаткам внутривенной обшей анестезии относятся все перечисленное, кроме

+ требуемой сложной наркозная аппаратуры

- трудной управляемости наркозом

- сохранения тонуса мышц

- опасности асфиксии вследствие западения языка и рвоты

- сохранения активности рефлексов

5.К преимуществам эндотрахеального наркоза относится все перечисленное, кроме

- оптимальной искусственной вентиляции легких

- обеспечения проходимости дыхательных путей

+ в) предупреждения развития бронхоспазма н остановки сердца

- достижения максимально-необходимой релаксации мышц

6.Фентанил является

+ мощным анальгетиком, действующим 20-25 минут

- анальгетиком короткого действия (2-3 минуты)

- нейролептиком

- препаратом выраженного психотропного действия

- антидепрессантом

7.Артериальная гипотензия во время обшей анестезия может быть вследствие всего перечисленного, кроме

- недостаточной глубины наркоза

- манипуляций в области рефлексогенных зон

+ введения солевых растворов

- нарушения газообмена

- уменьшения ОЦК из-за кровопотери

8.При выборе анестетика для проведения наркоза больному 55 лет, страдающему гипертонической болезнью III степени, во время операции пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи, следует отдать предпочтение

- эфиру

- фторотаиу

- неиролептанальгезии

+ закиси азота + НЛА

- местной анестезии

9.Длительное нахождение катетера в вене может привести ко всему перечисленному, кроме:

-септического флебита

-химического флебита

-тромбоэмболии

-септицемии

+ ДВС-синдрома

10.Для стрессовой реакции характерно все нижеперечисленное, кроме

- задержки натрия и хлора

- олнгурин

+ полнурни

- эозинофилни

-лейкоцитоза

11.При дыхательном ацидозе необходимо:

- переливание гидрокарбоната.

+ гипервентиляция

- уменьшение подачи наркотического вещества

- внутривенное введение дыхательных диалептиков

- все перечисленное

12.Для профилактики аспирационного синдрома (Мендельсона) необходимо

1) опорожнить желудок через зонд

2) дать слабительные

3) назначить соду по 1 ч. ложке за 30 минут до еды

4)назначить циметидин

5) дать трисилнпат магния по схеме

- верно все перечисленное

- верно I, 2, 3

+ верно все, кроме 2

- верно 1, 4, 5

- верно 5

13.У больного множественные переломы ребер, острая дыхательная недостаточность. После ннтубации н перевода на ИВЛ состояние резко ухудшилось, нарастает гипоксия, АД снизилось до 80 мм рт. ст., тоны сердца глухие. Вероятной причиной ухудшения явилось

- разрыв грудного отдела аорты

- порочное стояние интубациоииой трубки

+ напряженный пневмоторакс

- аспирация в трахею

- тяжелый ушиб легочной ткани и сердца

. Рекомендуемая литература:

Список рекомендуемой литературы.

Основная литература.

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник – 4 –е изд. – М., 2006.

2. Петров С.В. Общая хирургия: учебник – 3-е изд., перераб.и доп.- М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

Дополнительная литература

1. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) - В.Новгород, 2005.

2. Байдо В.П. «Пропедевтика хирургических болезней» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.

3. Байдо В.П. «Хирургия для семейного врача» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.

4. Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова. – Ростов н/Д: Феникс – 2007г.

5. Ультразвуковая диагностика в хирургии. Основные сведения и клинические применения./Арнели, ТрейсиД., Вишер, Деннис Б., Галдштейн, Лауренс Дж и др. пер. с англ. Под ред. С.А. Панфилова – М.: Бином, 2007г.

6. Асептика и антисептика: Уч. Пособие: для мед ВУЗов /Винник Ю.С., Кочетова Л.В., Карлова Е.А., Теплякова О.В. -. – Ростов н/Д: Феникс; Красноярск – 2007г.

7. Бельков А.В. Амбулаторная хирургия, тесты: Уч. Пособие: по специальности 040100 «Лечебное дело». – Растов н/Д: Феникс – 2007г.

8. Назаров И.П. Анестезиология и реаниматология: Учеб. пособие: Для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов/ И.П. Назаров. ─ Ростов н/Д; Красноярск: Феникс: Издательские проекты, 2007.

9. Неотложная хирургия органов брюшной полости. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов./Коханенко Н.Ю., Афанасьев Н.В., Ланарея Э.Л. и др.; под ред. В.В.Леватовича. –М.:ГЭОТАР – медиа, 2007.

10. Левитэ Е.М. Введение в анестезиологию-реаниматологию: Учеб. пособие для мед. вузов / Под ред. И.Г. Бобринской. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 255с.Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов. Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова. – Растов н/Д: Феникс – 2007.

11. Назаров И. П. Анестезиология и реаниматология: учеб. пособие: для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов / И. П. Назаров. - Ростов н/Д: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007.

12. Ожоги. Интенсивная терапия. Учебное пособие. Для послевузовской подготовки врачей и студентов вузов. /Назаров Н.П., Мацкевич В.А., Колегова Ж.Н. и др. - ─ Ростов н/Д., Красноярск: Феникс, 2007.

13. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие), 2-е издание исправленное и дополненное - В.Новгород, 2009.

14. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г.П.Котельникова, С.П. Миронова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009

15. Анестезиология и реаниматология: учебник: для вузов / Н.С. Бицунов [и др.]; под ред. О.А. Долиной.. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

16. Пропедевтика хирургии. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов. /Баранов Г.А., Буромский И.В., Васильев С.А. и др.; под ред. В.К.Гостищева и А.И. Ковалева. 2-е издание исправленное и дополненное – М.: Медицинское информ. агентство, 2008г

17. Интенсивная терапия. Национаоьное руководство. В 2х томах / под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И. Салтанова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

18. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) 3-е издание исправленное и дополненное - В.Новгород,. 2011.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 2726 | Нарушение авторских прав