АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ЦЕЛЯХ ВЫЯВЛЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ДО 18 ЛЕТ

Особенности анатомии и физиологии половых органов девочек заставляют врача использовать специальные методы исследования, не применяемые в общей гинекологической практике.

Осмотр стенок влагалища и шейки матки в зеркалах с помощью световолоконной оптики, гистероскопия и гистерография без нару­шения целостности девственной плевы требует от врача акушера-ги­неколога специальных навыков. Кроме того, в структуре гинекологи­ческой заболеваемости девочек имеется патология, выявляемая толь­ко в детском возрасте (преждевременное половое развитие, различ­ные формы гермафродитизма, пороки развития матки и влагалища, сращения малых половых губ).

Общее обследование проводится по методике, принятой в педи­атрии, и включает уточнение жалоб, анамнеза жизни и заболевания, общий осмотр с оценкой соответствия физического и полового раз­вития региональному возрастному нормативу.

Сбор анамнеза. Помимо паспортной части особое внимание уде­ляется данным семейного и личного анамнеза. Семейный анамнез можно собрать только в процессе беседы с родственниками пациент­ки, желательно матерью.

Оценка личного анамнеза включает в себя уточнение роста, мас­сы и общего состояния при рождении, условий жизни девочки с мо­мента рождения до настоящего времени, особенностей питания, дан­ные о физических, психологических и эмоциональных нагрузках, вре­мени возникновения и характере перенесенных острых инфекционных и хронических экстрагенитальных заболеваний, травмах и их ослож­нениях, оперативных вмешательствах, контактах с больными тубер­кулезом, СПИДом и прочими социально опасными болезнями. Сле­дует выяснить возраст и последовательность появления вторичных половых признаков, в том числе менархе, уточнить ритм и продол­жительность, обильность менструаций, общее состояние до и во время менструаций (тошнота, рвота, боли в нижних отделах живота, их иррадиация). При наличии указаний на нарушение ритма и харак­тера менструаций уточняется возраст возникновения отклонений, возможные спровоцировавшие его причины, описывается тип на­рушения (метроррагия, меноррагия, олигоменорея, аменорея и т.д.) и применяемая ранее терапия (симптоматическая, гормональная, физическими факторами и т.д.), с обязательной оценкой их эффек­тивности. У больных с маточными кровотечениями обращают внимание на эпизоды кровотечения из носа, десен, на легкость образо­вания кровоподтеков, выясняют наличие заболеваний кроветворных органов и печени, любой патологии свертывающей системы крови у родственников, что может указывать на нарушение системы гемос­таза у обратившейся за помощью больной.

Общий осмотр больных включает: оценку общего состояния больной, состояния ротоглотки и миндалин, окраску кожных покро­вов (пигментация, стрии, угри, гипертрихоз), пульса, артериально­го давления, температуры тела, наличие стигм, дисэмбриогенеза.

Антропометрия. Для оценки физического развития измеряют массу тела (в кг), рост, окружность грудной клетки и размеры таза (в см), фиксируют особенности распределения и степень развития под­кожно-жировой ткани. Рост стоя измеряется ростомером; окружность грудной клетки — сантиметровой лентой, располагаемой на уровне нижних углов лопаток и мечевидного отростка грудины под молочны­ми железами. Для измерения основных наружных размеров костного таза (межвертельного, межгребневого, межостистого размеров и на­ружной конъюгаты) используется тазомер.

При оценке динамики роста и массы тела детей используются возрастные номограммы и перцентильные таблицы. Преимуществом дан­ного метода является исключительная простота и удобство исполь­зования таблиц перцентильного типа, которые позволяют быстро и наглядно определить степень соответствия индивидуальных антро­пометрических параметров возрастным нормативам. Причем, за ус­ловно нормальные величины для данного пола и возраста принима­ются значения, попавшие между 3 и 97 перцентилями (во 2, 3, 4, 5 и 6 коридоры счетной таблицы), т.е. охватывающие 94% всего популяционного ряда. Значения, совпавшие с таковыми в 4 коридоре счетной таблицы (50 перцентилей), принимаются наиболее характерными для данной возрастно-половой группы здоровых детей.

Следует отметить, однако, что оценку физического развития ре­бенка в динамике наблюдения удобнее производить, используя массо-ростовые повозрастные диаграммы со стандартными.

У девочек-подростков с избыточной массой тела для дифферен­цированной диагностики алиментарно-конституционального и эндо­кринного ожирения показательно определение типа распределения подкожного жира (андроидное или гиноидное) и подсчет отношения окружностей талии и бедер — индекс талия/бедра. Для андроидного типа телосложения характерно преимущественное отложение жира в передней брюшной стенке и в плечевом поясе, а для гиноидного — в области бедер и ягодиц. Индекс талия/бедра в популяции здоровых девочек-подростков не должен превышать 0,85.

Оценка степени полового развития. Степень полового разви­тия определяют с учетом выраженности развития молочных желез, особенностей распределения и интенсивности оволосения, наличия и характера менструаций. Появление вторичных половых признаков у девочек в возрасте до 8 лет расценивают как преждевременное поло­вое развитие, отсутствие вторичных половых признаков в 13 лет и мен­струаций в 15 лет свидетельствует о задержке полового развития.

Степень полового развития выражается формулой: Ma, Ax, P, Me, где Ма — молочные железы, Ах — подмышечное оволосение, Р — лобковое оволосение, Me — характер менструального цикла.

Характерна строгая последовательность развития вторичных по­ловых признаков у девочек. Вначале развиваются молочные железы (телархе), затем появляется половое оволосение (пубархе), и толь­ко после этого появляются менструации (менархе).

В случае обнаружения у больной повышенного роста волос в не­типичных для женщин местах определяют гирсутное число по сумме индифферентного (степень оволосения предплечий и голеней) и гор­монального чисел (степень оволосения остальных 9-ти областей тела), используя 4-х балльную шкалу Ферримана и Голлвея. Оволосение считается избыточным при величине гирсутного числа более 12 бал­лов.

Гинекологическое исследование. При осмотре наружных по­ловых

органов наряду с оценкой линии роста волос на лобке (по жен­скому типу — горизонтальная линия роста волос; по мужскому типу — в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутрен­ние поверхности бедер), оценивают форму и размеры клитора, боль­ших и малых половых губ, особенности гимена и наружного отвер­стия уретры. Обращают внимание на окраску кожи половых губ, цвет слизистой оболочки преддверия влагалища, характер выделений из половых путей. «Сочный» гимен, «отечность» вульвы, малых половых губ, розовая их окраска в любом возрасте (детство или период поло­вого созревания) свидетельствует о гиперэстрогении, тогда как ги­поплазия наружных половых органов, тонкость, бледность и сухость слизистой оболочки вульварного кольца — о дефиците эстрогенных влияний.

В ряде случаев при гинекологическом исследовании девочек приходится прибегать к зондированию влагалища. Этот метод широко используется для измерения глубины влагалища при уточнении типа аномалии его развития, при оценке эффективности кольпоэлонгации, в целях обнаружения и определения места расположения инородного тела во влагалище.

Осмотр стенок влагалища и шейки матки (вагиноскопию) следует производить, используя специальные тубусы или детские зеркала раз­ных размеров (от 0 до 5) с освещением. Вагиноскопию обязательно следует применять при обследовании девочек с вульвовагинитами, при наличии жалоб на кровяные выделения из половых путей, при ука­заниях на травмы, при подозрении на инородное тело влагалища. Вагиноскопия является информативным методом обследования дево­чек с нарушениями ритма и характера менструаций, с воспалитель­ными заболеваниями матки и ее придатков. Беспокойным девочкам дошкольного возраста вагиноскопию рекомендуется производить под кратковременным общим наркозом.

После осмотра вульвы и влагалища из заднего углубления за гименом или заднего свода влагалища берут мазок на стекло для определения числа лейкоцитов, количества и характера микробных ассоциаций, наличия «ключевых» клеток, мицелия грибов. По показаниям берут материал отделяемого влагалища для микробиологического исследова­ния и определения степени чувствительности флоры к антибиотикам. За­бор содержимого влагалища для проведения ПЦР-диагностики хламидиоза, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и прочих инфекций, передаваемых половым путем, берут из цервикального канала или из углубления за девственной плевой.

Заканчивается гинекологический осмотр двуручным прямокишечно-брюшностеночным исследованием, который, в соответствии с совре­менными требованиями гигиены работы врача — акушера-гинеколога, обязательно надлежит производить в стерильных перчатках. На палец, вводимый в прямую кишку, можно, кроме того, надеть напалечник.

У девочек раннего детского возраста в процессе осмотра следу­ет вводить в прямую кишку не указательный палец, а мизинец.

Для уменьшения диагностических ошибок прямокишечно-брюшностеночное (ректоабдоминальное) исследование целесообразно производить после очистительной клизмы, которая назначается боль­ной накануне, перед осмотром. Прощупывание области расположе­ния влагалища через прямую кишку на всем его протяжении облегча­ет обнаружение инородного тела, опухолевидного образования или порока развития влагалища, позволяет уточнить наличие разрывов девственной плевы. В спорных вопросах определение целостности девственной плевы можно произвести в коленно-локтевом положении девочки.

Стандартное выполнение гинекологического исследования дево­чек требует от акушера-гинеколога некоторого навыка, так как в дет­стве, до 8 лет, матка имеет цилиндрическую форму, что обусловлено отсутствием угла между шейкой и телом матки, а яичники расположе­ны у стенок малого таза на плоскости входа в костный таз. По мере взросления девочки, яичники опускаются в малый таз, матка приоб­ретает грушевидную форму, появляется угол между шейкой и телом матки. Обнаружение цилиндрической формы матки у девочек пубер­татного возраста свидетельствует о половом инфантилизме. Нередко матка у девочек препубертатного и пубертатного возраста отклонена к боковой стенке костного таза. У больных с синдромом дисгенезии гонад из-за существенного недоразвития матки по средней линии оп­ределяется эластичное на ощупь уплотнение цилиндрической формы. При аплазии матки и влагалища (синдроме Рокитанского — Кюстера) матка может вообще не прощупываться или определятся в виде од­ного или двух мышечных валиков.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 541 | Нарушение авторских прав