АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТРАНСДЕРМАЛЬНАЯ РИЛИЗИНГ-СИСТЕМА

Введение лекарственных средств посредством трансдер-мального пластыря является современным и неинвазивным методом, который прост в применении и обладает обратимым действием. Трансдермальные системы используются в различ­ных областях медицины с 90-х годов прошлого столетия, в частности в кардиологии (с целью купирования стенокардии, антигипертензивные), в онкологии (обезболивание при онко­логических заболеваниях), в гинекологии (заместительная гор­монотерапия) и т.д.

Прогресс в усовершенствовании трансдермальных систем с использованием новых технологий привел к созданию поли­меров не только для улучшения адгезивных и функциональных свойств пластырей, но и улучшения возможности их более длительного применения, что, безусловно, явилось толчком для их использования с целью контрацепции.

Трансдермальный метод «доставки» действующего вещест­ва исключает эффект первичного прохождения через печень, обеспечивает равномерную концентрацию препарата в плазме крови в течение суток, дает дополнительную уверенность в контрацептивном эффекте: нет необходимости в дополнитель­ном применении контрацепции при диарее, рвоте, а также в тех случаях, когда женщина забыла заменить пластырь на но­вый (в течение 48 ч контрацептивный эффект сохраняется).

Присутствующая на российском рынке трансдермальная контрацептивная система ЕВРА представляет собой тонкий пластырь, площадь контакта которого с кожей равна 20 см². Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола (ЕЕ) и 6 мг норэлгестромина (НГ). В течение 24 ч система выделяет в кровь 150 мкг НГ и 20 мкг ЕЕ, что обеспечивает контрацептив­ный эффект. По суточному выделению гормонов ЕВРА соот­ветствует комбинированным микродозированным оральным контрацептивам. Концентрация в сыворотке крови норэлгест­ромина и этинилэстрадиола, которые выделяются из трансдер-мального пластыря, остаются в соответствующих пределах в течение 7 дней использования независимо от места его распо­ложения (живот, ягодицы, рука, торс). Норэлгестромин — это высокоселективный гестаген последнего поколения, является биологически активным метаболитом норгестимата. Доказано, что норэлгестромин обладает высокой гестагенной активнос­тью, эффективно подавляет овуляцию, повышает вязкость ше­ечной слизи (Abrams L.S. et al., 2002). Химические формулы ЕЕ и НГ представлены на рисунке 2.18.

Структура накожного пластыря представлена четырьмя слоями:

Рис. 2.18. Химические формулы норэлгестромина и этинилэстрадио-ла.

1. Содержит активные ингредиенты: ЕЕ и НЕ

2. Защитный слой, формирующий внешнюю поверхность пластыря и защищающий ингредиенты от повреждения.

3. Проницаемая мембрана, контролирующая высвобожде- i ние ЕЕ и НЕ через кожу.

4. Прилипающая внутренняя поверхность, с помощью ко­торой пластырь удерживается на коже.

Противопоказания к применению накожной контрацепции:

• беременность или подозрение на нее;

• кровотечения из половых путей неясной этиологии;

• венозный или артериальный тромбоз/тромбоэмболия (в том числе и в анамнезе), а также наличие множествен­ных факторов риска артериального тромбоза: тяжелая ар­териальная гипертензия (АД 160/100 мм рт.ст. и выше), диабетическая ангиопатия, наследственная дислипопро-теинемия, наследственная предрасположенность к веноз­ному или артериальному тромбозу;

• тяжелые заболевания и опухоли печени;

• гормонозависимые опухоли репродуктивной системы;

• мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;

• период лактации;

• заболевания кожи;

• повышенная чувствительность к компонентам препарата. Недопустимо применение пластыря на область молочных

желез, а также на гиперемированные или поврежденные учас­тки кожи.

Механизм контрацептивного действия накожного пластыря обусловлен подавлением овуляции и повышением вязкости ше­ечной слизи. Установлено, что ЕВРА подавляет овуляцию так же эффективно, как и комбинированные оральные контрацептивы.

О высокой приемлемости трансдермальной системы ЕВРА свидетельствует целый ряд последних исследований. Хорошие фармакокинетические свойства трансдермального пластыря позволяют поддерживать эффективный уровень гормонов в различных условиях жизни женщины.

Преимущества:

• длительная неежедневная контрацепция;

• выделение гормонов по биологическому градиенту и, следовательно, отсутствие колебаний уровня гормонов на протяжении суток;

• отсутствие необходимости ежедневного самоконтроля за использованием контрацептивного средства;

• непероральный путь введения;

• отсутствие эффекта первичного прохождения через желу­дочно-кишечный тракт и печень;

• быстрое восстановление фертильности после отмены.
Трансдермальная контрацептивная система обеспечивает

постоянную и равномерную доставку гормонов в течение неде­ли. Когда пластырь наклеивается на кожу, активные ингреди­енты начинают диффундировать непосредственно через кожу в кровоток со скоростью, регулируемой мембраной. Этот важ­ный фактор, который помогает избежать или снизить ряд не­благоприятных эффектов, возникающих при других способах применения контрацепции. Накожная система обеспечивает устойчивое, продолжительное высвобождение активных ве­ществ и служит реальной альтернативой для женщин, которым сложно ежедневно помнить о приеме таблеток.

Активные гормоны, содержащиеся в пластыре ЕВРА, про­никают через кожу в капилляры и затем в системный кровоток (см. рис. 2.19).

Большим преимуществом пластыря является то, что заболе­вания ЖКТ (рвота, диарея) не препятствуют введению препа­рата и не влияют на его эффективность.

Рис. 2.19. Трансдермальная абсорбция из пластыря ЕВРА.

Недостатки

В редких случаях пластырь может отклеиваться или вызы­вать раздражение кожи на месте аппликации. Он не рекомен­дуется женщинам с массой тела 90 кг и более. Накожный плас­тырь не защищает от ИППП и ВИЧ.

Адгезивные свойства трансдермального пластыря изучены в трех клинических исследованиях: 3319 женщин использова­ли его на протяжении 13 мес. Частота преждевременной заме­ны пластыря составила 4,7%: по причине полного отторже­ния — 1,8, частичного — 2,9%. Заменить 1,7% пластырей при­шлось в связи с отклеиванием из-за воздействия повышенной температуры окружающей среды и 2,6% — из-за повышенной влажности. Только 1 из 87 пластырей полностью отторгся при воздействии интенсивных физических нагрузок. Таким обра­зом, исследования выявили хорошие адгезивные свойства кон­трацептивных трансдермальных пластырей.

При отклеивании пластыря рекомендуется его заново при­клеить, в случае неудачи — использовать новый пластырь. Важ­но знать, что при полном отклеивании пластыря сохраняется в

полной мере защита от беременности в течение 24 ч без ис­пользования каких-либо методов контрацепции. При раздра­жении кожи рекомендуется снять пластырь и приклеить новый на другое место. Женщинам с массой тела 90 кг и более следу­ет рекомендовать другие методы контрацепции, так как нали­чие большого жирового слоя препятствует диффузии компо­нентов.

Следует отметить, что использование пластырей не защи­щает от инфекций, передающихся половым путем и ВИЧ-ин­фекции, поэтому при повышенном риске заражения необхо­димо дополнительно использовать барьерные методы контра­цепции.

Возможные побочные эффекты и осложнения. Побочные эф­фекты, типичные для гормональной контрацепции (головная боль, межменструальные кровянистые выделения), при ис­пользовании ЕВРА в большинстве случаев были выражены в легкой и умеренной степени, носили транзиторный характер и не ограничивали возможности использования пластыря в по­следующем (Smallwood G et al., 2001). Только 6% женщин отка­зались от дальнейшего использования ЕВРА по причинам по­бочных реакций.

В сравнительном исследовании пластыря ЕВРА с трехфаз­ным пероральным контрацептивом частота возникновения побочных эффектов (тошнота, головная боль, межменструаль­ные кровянистые выделения) была сходной в обеих группах. Кожные реакции отмечались у 20,2% женщин, использовав­ших пластырь ЕВРА, однако эти реакции были в основном вы­ражены в легкой и умеренной степени, самостоятельно исчеза­ли в течение первых месяцев использования пластыря и приве­ли к прекращению использования контрацепции только у 2,6% женщин (Audet М.-С. et al., 2001).

Схема применения

В течение месяца используются три контрацептивных плас­тыря. Каждый пластырь используется в течение 1 нед. (7 дней), а затем в тот же день недели заменяется на другой. В дальней­шем следует сделать 7-дневный перерыв, в течение которого наступает менструальноподобная реакция (см. рис. 2.20).

ЕВРА следует наклеивать на чистую, сухую, здоровую кожу области ягодиц, живота, плеча или верхней части туловища, за исключением области молочных желез. Каждый следующий пластырь необходимо наклеивать на другой участок кожи, воз­можно в пределах одной анатомической области.

Пластырь при наклеивании необходимо плотно прижать к телу, чтобы его края хорошо соприкасались с кожей. Следует

Рис. 2.20. Схема использования ЕВРА.

подчеркнуть, что нельзя наносить кремы, лосьоны, пудры и другие местные парфюмерные средства на те участки кожи, где будет прикреплен пластырь.

Если женщина начинает применение пластыря не с первого дня цикла, то следует одновременно использовать барьерные методы контрацепции в течение первых 7 дней контрацепции.

Если женщина переходит с использования комбинирован­ного перорального контрацептива на использование пластыря ЕВРА, то пластырь следует наклеить на кожу в первый день менструальноподобной реакции, начавшейся после прекраще­ния приема КОК. Если применение ЕВРА начинается позже первого дня менструации, то в течение 7 дней следует исполь­зовать дополнительные (барьерные) методы контрацепции.

Если женщина переходит от использования рилизинг-сис-тем, содержащих только прогестаген, к использованию ЕВРА, то это следует сделать в день удаления имплантата или в день, когда должна быть сделана очередная инъекция, но в течение первых 7 дней применения ЕВРА следует использовать барьер­ные методы контрацепции.

Пластырь хорошо прилипает к коже и сохраняет свою эф­фективность при плавании, различных водных процедурах, выполнении физических упражнений, а также в условиях по-вышенной влажности (при купании, в сауне и др.).

Эффективность

Накожный пластырь является высокоэффективным методом предупреждения беременности (индекс Перля 0,6). Эффектив­ность пластыря не зависит от места аппликации (живот, ягоди­цы, верхняя часть руки или торс) и таких факторов, как повыше­ние температуры окружающей среды, влажности, физических нагрузок, погружения в холодную воду (Abrama L.S. et al., 2002).

Неэффективность метода составляет от 0,4 до 0,6%, что яв­ляется очень низким показателем (Zieman M. et al., 2002).

Влияние на метаболические процессы

Результаты клинических исследований, проведенных с 2000 по 2004 г., подтвердили отсутствие отрицательного влияния на показатели АД, массу тела, гемостаз.

Анализ данных трех клинических исследований показал от­сутствие изменений средних значений общего холестерина и триглиперидов в динамике контрацепции по сравнению с ис­ходными данными. Среди 3300 женщин, применявших плас­тырь ЕВРА, не наблюдалось ни одного случая возникновения гиперлипидемии (Sibai В. et al., 2002).

В открытом исследовании, проведенном в 71 центре с учас­тием 1672 женщин, не наблюдалось увеличения массы тела при использовании пластыря ЕВРА в течение 1 года (Smallwood G. et al., 2001).

Восстановление фертильности после отмены ЕВРА

На основании ряда исследований был сделан вывод, что де­тородная функция после отмены использования накожного пластыря восстанавливается в течение 1—3 мес. более чем у 90% женщин, что соответствует биологическому уровню фер­тильности. За этот временной интервал происходит быстрый подъем уровней ЛГ и ФСГ.

Неконтрацептивные лечебные эффекты ЕВРА

Лечебный эффект отмечен при: дисменорее, симптомах предменструального синдрома, железодефицитных анемиях (за счет уменьшения менструальной кровопотери), воспали­тельных заболеваниях органов малого таза, внематочной бере­менности и др. Снижается риск развития функциональных кист яичников, рака эндометрия, яичников. Использование пластыря также оказывает положительное влияние на кожу при акне и гирсутизме.

90% женщин, принимавших участие в многоцентровых ис­следованиях, оценили трансдермальную контрацептивную систему ЕВРА как «очень удобное средство по сравнению с ме­тодом, использующимся ранее», 86% остались «удовлетворен­ными в высокой степени» (Zieman M. et al., 2002).

Клинические исследования, проведенные в США (1785 жен­щин в 76 центрах), показали, что возраст женщины не влияет на приемлемость трансдермальных пластырей. Все пациентки, ко­торые использовали пластыри, применяли их правильно. По данным некоторых исследователей, приемлемость трансдер­мальных пластырей по сравнению с ОК значительно выше, так как частота правильного использования ОК зависела от целого ряда факторов, в частности от возраста (Archer D.F. et al., 2002).

ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатоло гии РАМН был участником многоцентрового европейского ис-следования по изучению эффективности и приемлемости трансдермальной накожной системы ЕВРА у женщин репро дуктивного возраста.

Анализ результатов наблюдения за 325 женщинами, которы использовали трансдермальную систему ЕВРА, позволил вы явить ее высокую контрацептивную эффективность (индекс Перля 0,76). Ни у одной пациентки беременность не наступила Было проанализировано 1700 циклов использования накожно го пластыря. Частота побочных реакций была невысока: у 6% пациенток наблюдалась мастодиния, у 2% - головная боль, 2% — межменструальные кровянистые выделения, у 2% — ал-лергические реакции в виде кожной сыпи, у 1% — прибавка массы тела (+3 кг). Побочные реакции носили кратковремен ный характер и не потребовали лечения и отмены метода.

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о высокой контрацептивной эффективности и приемлемости трансдермальной рилизинг-системы ЕВРА у женщин репро­дуктивного возраста.

Обобщая данные литературы, можно говорить о том, что наиболее важными положительными качествами накожного пластыря ЕВРА являются:

• относительно низкая частота побочных реакций;

• снижение вероятности пропуска или ошибки в приеме препарата;

• удобство при использовании.

Женщины, использующие накожный пластырь ЕВРА, со­гласно рекомендациям ВОЗ, должны посещать гинеколога ежегодно или в том случае, если возникают какие-либо жало­бы или побочные эффекты. Рекомендуемые методы наблюде­ния при контрацепции с применением ЕВРА: ежегодное гине­кологическое обследование (кольпоскопия, Pap-тест), клини­ческое исследование молочных желез, регулярное измерение артериального давления, массы тела, анализ крови. Расшире­ние спектра обследования определяется врачом применитель­но к конкретной пациентке.

Таким образом, трансдермальная контрацептивная система представляет собой качественно новый метод контрацепции, сочетающий высокую контрацептивную эффективность, дли­тельность и удобство применения, приемлемость, лечебные свойства. Этот метод контрацепции соответствует образу жиз­ни современной женщины и открывает новые пути и новые возможности для индивидуальной дифференцированной кон­трацепции.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 745 | Нарушение авторских прав