АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общий осмотр и пальпация.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение нормостеническое. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности. Видимые слизистые розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена, толщина кожной складки на уровне пупка 1,5 см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы средней степени развития, тонус нормальный при пальпации безболезненны. Суставы не деформированы, безболезненны. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.

5.2. Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в дыхании одинаково, тип дыхания грудной. Частота дыхания 17/мин, средней глубины, ритм дыхания правильный. Грудная клетка эластичная. При пальпация безболезненна.

Сравнительная перкуссия ясный лёгочной звук, голосовое дрожание нормальное, одинаковое с обеих сторон. Бронхофония одинаковая с обеих сторон. Топографическая перкуссия

Нижняя граница:

Активная подвижность нижнего края легких (см)

При перкуссии пространства Траубе тимпанический звук.

Верхняя граница лёгких.

Спереди верхушки выступают над ключицей на 3 см. Сзади верхушки находятся примерно на уровне 7 шейного позвонка. Поля Кренига справа 5 см., слева 6 см.

Аускультация лёгких.

При выслушивании определяется везикулярное дыхание. Хрипы не прослушиваются.

5.3. Сердечно-сосудистая система.

Пальпация.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р. Пульс одинаковый на обеих руках, полный, нормального напряжения, 74 ударов/мин. Ритм правильный, равномерный.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка.

Правая граница относительной сердечной тупости: 3 м/р по правому краю грудины, 4м/р 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая граница: 3м/р 2см кнаружи от левого края грудины, 4 м/р 2 см кнутри от l. Mediaclavicularis, 5 м/р 1.5 см кнутри от l. Mediaclavicularis.

Верхняя граница на уровне 3-го ребра. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца и крупных сосудов.

Тоны сердца ритмичные, ясные. Артериальное давление 115/60.

5.4. Система органов пищеварения.

Осмотр полости рта.

Запах изо рта обычный. Губы: цвет нормальный, сухие. Слизистая оболочка рта розового цвета. Язык влажный, не обложен.

Осмотр живота.

Форма правильная, брюшная стенка участвует в дыхании. Пупок втянут. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена.

Перкуссия живота.

Тимпанический звук.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий безболезненный.

Исследование печени и желчного пузыря.

Перкуссия печени.

Верхняя граница абсолютной печёночной тупости:

по правой окологрудинной линии ------------ верхний край VI ребра

по правой срединно-ключичной линии ------ нижний край VI ребра

по правой передней подмышечной линии -- на VII ребре

Нижняя граница абсолютной печёночной тупости:

по правой окологрудинной линии ------------ на 2 см. ниже нижнего края

правой рёберной дуги

по правой срединно-ключичной линии ------ по нижнему краю правой

рёберной дуги

по правой передней подмышечной линии -- по нижнему краю X ребра

по срединной линии -------------------------- на 3 см. ниже мечевидного отростка

Границы левой доли печени:

по левой окологрудинной линии ---- по нижнему краю левой рёберной дуги

по левой рёберной дуге -------------- 6 см. влево от срединной линии

Размеры печени:

по правой окологрудинной линии ------------- 9 см.

по правой срединно-ключичной линии ------ 10 см.

по правой передней подмышечной линии -- 11 см.

по левой рёберной дуге -------------------------- 6 см. от срединной линии Размеры печени по Курлову:

поперечник по правой срединно-ключичной линии ---11 см.

поперечник по средней линии ------------------------------- 9 см.

косой размер ------------------------------------------------------ 7 см.

Пальпация печени по Образцову - Стражеско:

Нижняя граница печени по нижнему краю рёберной дуги по среднеключичной линии. Край мягкий, острый, ровный, безболезненный; поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.

Исследования селезёнки.

Перкуссия селезёнки.

Размеры селезёнки:

Длинник-------- 6 см.

Поперечник --- 5 см.

Селезёнка не пальпируется.

5.5. Система мочеотделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное, неучащенное. Почки не пальпируются, область их безболезненна, симптом поколачивания справа и слева отрицательный.

5.6. Эндокринная система

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.

5.7. Нервно-психическая сфера и органы чувств

Настроение хорошее. Ориентирование в окружающей обстановке правильное. Сон не нарушен. В контакт вступает не охотно.

8. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования

Проба Манту: 20.08.2007г. 2Те в 0.1мл. 7 см.

Рентгенологические исследования:

Обзорная рентгенограмма грудной клетки N 1395 от 08.08.2007. В верхней доле правого лёгкого определяются очаговые тени, местами сливного хар-ра и малые фокусные тени. Участки затемнения без четких контуров вдоль горизонтальной междолевой плевры. Левое легкое без особенностей.

Заключение: R-картина может быть при очаговом туберкулезе верхней доле правого легкого с тенденцией формирования туберкулом в D-1 справа.

Анализы:

Общий анализы крови:

14.08.2007г. СОЭ ----- 19 мм/ч

Лейкоциты ------ 3,8 х10 ⁹/л

Hb ------ 145 г/л

Эритроциты ------ 4,5 х10 ¹²/л

Эозинофилы ------ 6%

Нейтрофилы:

Палочкоядерные – 1%

Сегментоядерные – 61%

Лимфоциты --------- 22%

Моноциты ----------- 10%

Биохимический анализ крови:

15.08.2007г. Белок общ ---- 74 г/л

АСаТ ---- 11,2 мкмоль/л

Мочевина ---- 4,4 ммоль/л

АЛаТ ---- 17,1 ммоль/л

Криатин ---- 63 мкмоль/л

Анализы мочи

14.08.2007г. Цвет светло-желтый. Прозрачная. Отн. плотность 1019.

Реакция кислая.

Белок -, сахар -, лейкоциты 3-0-2 в поле зрения.

Анализ мокроты

22.08.2007г. Микобактерии туберкулеза не обнаружены.

23.08.2007г. Микобактерии туберкулеза не обнаружены.

9.Диагноз и его обоснование

На основании

1.жалоб больной: покашливание, общуя слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,5°С.

2.анамнеза жизни: постоянное воздействие в период работы холода, сквозняков, пыли, что могло привести к нарушениям в системе местной бронхопульмональной защиты, где в свою очередь увеличивает вероятность проникновения возбудителя заболевания в легкие.

3.анамнеза заболевания: после лечения в стационаре по поводу внегоспитальной правосторонней очаговой пневмонии, однако положительной динамики не было получено. Туб.контакт мог произойти в результате общения с дядей больной, который болеет туберкулезом легких.

4.рентген исследования 08.08.2007г

- выставлен диагноз: туберкуломы верхней доли правого легкого в D-1, БК-

8.Лечение и его обоснование

1.режим свободный

2.Диет. стол N15.

3.Химиотерапия:

1.Изониозид(И) - препарат первого ряда. И. ингибирует синтез фосфолипидов, ДНК и РНК, нарушает целостность стенки МБТ. Действует на внутриклеточные и внеклеточные формы. Побочные эффекты: невриты, бессонница, судороги, нарушения равновесия.

Isoniazidi 0,5 по1таб. 1раз/сут. после еды

Для профилактики побочных эффектов:

Вит. В₁0,002 по1таб. 1раз/сут.

Вит. В₆ 0,01 по1таб. 1раз/сут.

2.Рифампицин(Р) - препарат первого ряда.Оказывает выраженное бактериоцидное и бактериостатическое действие.Его действие основано на ингибировании ДНК-зависимойРНК-полимеразы. Действует на внутри-клеточные и внеклеточные формы. Побочные эффекты: гепатотоксичен. Противопоказан при заболеваниях печени с выраженными функциональными нарушениями, и в первые 3 месяца беременности.

Rifampicini 0,6 по 1 таб. 1раз/сут за 30 мин до еды.

Для профилактики гепатотоксичности

Carsili 0,1 по 1 таб. 2 раза/д

3.Пиразинамид(П) – назначается при сохраненной чувствительности к изониазиду для повышения эффективности. Препарат хорошо проникает в очаги туберкулезных поражений.

Pirazinamidi 0,1 по 1таб. 1раз/сут. после еды.

4.физиотерапия:

А). ультразвук – стимулирует процессы заживления, способствует более полноценному рассасыванию.

9.Прогноз для больной

Возможен благоприятный исход при условии проведения адекватной терапии и соблюдении больной всех предписаний. Возможно формирование очага уплотнения, что не будет влиять на самочувствие и трудоспособность пациента.

10. Дневник

05.09.2007г.

Общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые. Дыхание в легких везикулярное. ЧД 18/мин. Сердечные тоны ритмичные приглушеные.АД120/65. ЧCC 76/мин.Аппетит нормальный. Живот мягкий безболезненный. Стул 1 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание в норме. Сон 7 ч. в сутки.

10.09.2007г.

Общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые. Дыхание в легких везикулярное. ЧД 19/мин.Сердечные тоны ритмичные приглушеные. АД115/65. ЧCC 78/мин. Аппетит нормальный. Живот мягкий безболезненный. Стул 1 раз в сутки.

11.Эпикриз

Стех Наталья Владимировна. Возраст: 32 года. Поступила 13.08.2007г. Больная жаловалась на покашливание, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,5°С. Считает себя Больной с 20 июля 2007г. За время лечения самочувствие улучшилось больной, о чем свидетельствует нормализация температуры тела и исчезновение покашливании и потливости.

R-грамма N 1395 от 08.08.2007: R-картина может быть при очаговом туберкулезе верхней доле правого легкого с тенденцией формирования туберкулом в D-1 справа. Диагноз: туберкуломы верхней доли правого легкого в D-1, БК-. Проведенное лечение: диет. стол N15, изониозид 5-10 мг/кг, рифампицин 10 мг/кг, пиразинамид 25 мг/кг внутрь 1 раз в день, физиотерапия. Рекомендуемое дальнейшее лечение: изониазид 10 мг/кг, рифампицин 10 мг/кг интермиттирующим методом 3 раза в неделю или изониазид и этамбутол до 6 месяцев.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 356 | Нарушение авторских прав