ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА
УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
студента(ки) Аркадакского филиала ГАОУСПО «БМУ» _________ группы,
проходившего(ей) учебную практику «Теория и практика сестринского дела»
на базе Аркадакской ЦРБ
_____________________________________ отделении
________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Общий руководитель ___________________________________________
Непосредственный руководитель _________________________________
Методический руководитель _____________________________________
УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ОТДЕЛЕНИЕ ……………………………………………………………………………..………………………….
ПАЛАТА ………………………………………………………………………………………...……………………
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ……………………………………………………………………..……………………..
Ф.И.О. пациента …………………………………………………………………………….…….…………………
…………………………. возраст ………………………………………………………………………..…………..
ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ ……………………………………………………………………………….………….
ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА
ЖАЛОБЫ ……………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
ДЫШАТЬ:
| СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Одышка: да………..нет………
Кашель: да………..нет………
Мокрота: да………..нет………
Боль в грудной клетке
(указать локализацию)
| ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Частота дыхания___________________________
Глубина дыхания __________________________
Ритм дыхания_____________________________
Одышка: (подчеркнуть)
Экспираторная
Инспираторная
Смешанная
Мокрота: (подчеркнуть)
Гнойная
Кровянистая
Серозная
Пенистая
Запах
Пульс – характеристика качества:
Ритмичный
Да…………….. нет…………….
Частота………………………….
АД_____________________________________
| | ЕСТЬ, ПИТЬ
| | СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Жажда: да…………..нет……….
Аппетит: (подчеркнуть)
Сохранен
Повышен
Понижен
Отсутствует
Диспепсия: (подчеркнуть)
Изжога
Отрыжка
Тошнота
Рвота: да……………нет………..
Боль: (указать локализацию и характер)
Сухость во рту: да…………….нет………..
| ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Диета №……………………………………
Рост………………………………………..
Вес………………………………………..
Должный вес……………………
Суточное потребление жидкости …………………
Характер рвотных масс:……………………………
Зубные протезы: да………….нет………..
Гастростома: да………….нет………..
| | ВЫДЕЛЯТЬ
| | СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Стул: (подчеркнуть)
Норма
Запор
Понос
Недержание кала
Колостома (илеостома)
Мочеиспускание: (подчеркнуть)
Нормальное
Болезненное
Недержание
Отсутствие
Цистостома
Отеки: да……………нет……………
| ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Характер стула: (подчеркнуть)
Жидкий
Оформленный
Патологические примеси
Характер мочи: (подчеркнуть)
Обычная
Мутная
Цвет пива
Цвета мясных помоев
Суточное количество…………………………………..
Отеки: (локализация)
| | СПАТЬ И ОТДЫХАТЬ
| | СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Сон: (подчеркнуть)
Не нарушен
Прерывистый
Быстрое пробуждение
Засыпание на утро
Бессонница
| ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Спит ночью: да………………нет……….
| | БЫТЬ ЧИСТЫМ
| | СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Зуд:
да………………….нет……………
(локализация)
Жжение: да…………………нет……………
| ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Состояние кожи и слизистых: (подчеркнуть)
Нормальная
Сухая
Влажная
Цвет: (подчеркнуть)
Обычный
Бледность
Цианоз
Гиперемия
Желтушность
Дефекты:
Расчесы
Опрелости
Пролежни
Неприятный запах изо рта: да…………..нет……….
Белье: (подчеркнуть)
Чистое Грязное
| | ПОДДЕРЖИВАТЬ СОСТОЯНИЕ ИЛИ БЫТЬ ЗДОРОВЫМ
| | СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Дефицит самоухода: да……………нет……….
частично…………………
Способность самостоятельно: (подчеркнуть)
Питаться
Умываться
Пользоваться туалетом
Двигаться
Переодеваться
Готовить пищу
Делать инъекции
Вести домашнее хозяйство
Общаться
| ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
| | ОБЩАТЬСЯ
| | СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Поддержка семьи: да……………нет……...
Поддержка вне семьи (кто?)
| ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Сознание: (подчеркнуть)
Ясное
Расстроенное
Выключено:
Оглушение
Сопор
Кома
Речь: (подчеркнуть)
Нормальная
Нарушена
Отсутствует
Зрение: (подчеркнуть)
Нормальное
Нарушено
Отсутствует
Слух: (подчеркнуть)
Нормальный
Нарушен
Отсутствует
| | ИМЕТЬ ЖИЗНЕННЫЕ ЦЕННОСТИ
| | СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Здоровье
Семья
Работа
Религиозность
да…………нет…………..
| ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
| | ИГРАТЬ, УЧИТЬСЯ, РАБОТАТЬ
| | СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Трудоспособность: да………….нет…………
Увлечения (перечислить)
| ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
| | ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
| | СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Озноб: да……………нет……………
Чувство жара: да…………….нет…………..
Ломота в теле: да…………….нет…………..
| ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Температура тела:………………………….
| | ОДЕВАТЬСЯ И РАЗДЕВАТЬСЯ
| | СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Боль при раздевании, одевании
да…………..нет…………….
Локализация боли
| ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Самостоятельно одеваться, раздеваться:
да………………… нет…………..
| | ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ
| | СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Факторы риска:
Аллергия (на что?)
Наследственная предрасположенность:
да……………..нет…………….
Курение да…………….нет…………….
Алкоголь: да……………..нет……………
Умеренно
Избыточное
Наркотики: да……………..нет……………
Гиподинамия: да……………...нет…………..
Избыточная масса тела:
Погрешность в диете: да…………….нет………….
Частые стрессовые ситуации
В семье …………………………
На работе……………………….
Профессиональные вредности (какие?)
Переохлаждение да……………..нет……………
Выходные дни да……………..нет……………
Отношение к болезни: (подчеркнуть)
Адаптирован
Игнорирование
Недооценка тяжести состояния
Погружение и уход в болезнь
| ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
| | ДВИГАТЬСЯ
| | СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Боли при движении (указать локализацию)
Отсутствие движения (где?)
| ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Двигательный режим: (подчеркнуть)
Общий
Палатный
Постельный
Строгий постельный
Положение в постели: (подчеркнуть)
Активное
Пассивное
Вынужденное
|
Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 584 | Нарушение авторских прав
|
