АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рак поджелудочной железы. Относится к наиболее агрессивным злокачественным опухолям, отличающийся высокой резистентностью к специальным методам лечения.

Относится к наиболее агрессивным злокачественным опухолям, отличающийся высокой резистентностью к специальным методам лечения.

Эпидемиология.

Смертность от рака поджелудочной железы состовляет 4-9 случаев на 100 000 населения. В структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак поджелудочной железы занимает 4-5 место и составляет 9,3 на 100 000. Соотношение больных мужчин и женщин составляет 1,5:1. Летальность у мужчин в возрасте от 35 до 54 года при раке ПЖ выходит на 3-4 место среди причин смертности от рака других локализаций. В последнее время заболеваемость РПЖ повсеместно выросла в 2-4 раза.
Резектабельность при РПЖ, даже в специализированных клиниках составляет всего 17-28%, а 5-ти летняя выживаемость – не превышает 1 –5%. 90% больных умирает на протяжении первого года с момента установки диагноза. Средняя продолжительность жизни – 3,5-6 мес.

Этиология:

1. Канцерогены:
• нитрозамины, содержащиеся в табачном дыму, попадающие в результате метаболических превращений через желчь в панкреатические протоки;
• промышленные агенты типа бета-нафтиламина и бензидина;
• регулярное потребление алкоголя, кофе на фоне табакокурения.
2. Фоновые заболевания:
• сахарный диабет;
• хронический индуративный рецидивирующий панкреатит;
• длительная билиарная гипертензия (вследствии спазма сфинктера Одди, стенозирующего папиллита, оддита, желчно-каменной болезни, холелитиаза, повышенной литогенности желчи;
• кисты поджелудочной железы, после деструктивного панкреатита;
• калькулезный панкреатит.
Патологическая анатомия.
В соответствии с анатомическим строением поджелудочной железы рак локализуется в головке в 73,4-56%, в теле – 18,2-9,8%, в хвосте – 7,4-6%, тотальное поражение 28,2-5,9%. Основная характерная черта – мультицентричность роста, что обусловливает высокую частоту рецидивов. Прорастание опухоли в соседние органы и структуры наблюдается в 50-60%случаев. Лимфогенным путем в 40-50% случаев поражаются сначала регионарные, а затем отдаленные лимфатические узлы: мезентериальные, забрюшинные, ворот печени, желудка, сальника, брыжейки поперечно-ободочной кишки. Изредка поражаются медиастинальные и паратрахеальные, надключичные лимфатические узлы. Метастазы в яичники, параректальные и паховые лимфатические узлы отмечается при обратном токе лимфы в результате «блока» отводящих лимфатический путей.
Регионарный лимфатический аппарат головки и крючковидного отростка поджелудочной железы представлен З коллекторами: чревными, верхнебрыжеечными, воротнопеченочными. В каждом из них имеется 4 последовательных этапа в виде скопления регионарных лимфатических узлов.
Первый этап – панкреатодуоденальные лимфоузлы, второй этап – ретропилорические и гепатодуоденальные лимфоузлы, третий этап – чревные и верхнебрыжеечные лимфоузлы, четвертый этап – парааортальные и паракавальные лимфоузлы. Гематогенное метастазирование отмечается в 50-55% случаев, из них – по системе воротной вены в 25% случаев поражается печень, а в остальных – лёгкие, надпочечники, почки, кости, иногда кожа.
Интраоперационное изучение состояния срезов замороженных парапанкреатических, воротнопеченочных лимфоузлов формируют основные критерии целесообразности выполнения радикальной или симптоматической операции. Выявление микрометастазов в указанных лимфоузлах является основанием к отказу от радикальной операции в пользу симптоматической, поскольку существенной разницы в 5-ти летней выживаемости не наблюдается.

Гистологическая классификация:

1. Аденокарцинома - папиллярная, скиррозная, тубулярная, муцинозная;
2. Железисто-плоскоклеточный рак;
3. Плоскоклеточный рак;
4. Недифференцированный рак;
5. Неклассифицированный рак.
95% случаев рака поджелудочной железы – аденокарцинома из протокового эпителия.
ТNМ клиническая классификация:
Т – первичная опухоль
ТХ – не достаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 – первичная опухоль не определяется
Тis – carcinoma in situ
Т1 – опухоль ограничена поджелудочной железой, 2 см или меньше в наибольшем измерении
Т2 – опухоль ограничена поджелудочной железой, более 2 см в наибольшем измерении
Т3 – опухоль распространяется за границы поджелудочной железы, но без поражения брюшного ствола или верхней брыжеечной артерии
Т4 – опухоль распространяется на брюшной ствол или верхнюю брыжеечную артерию (нерезектабельная первичная опухоль)
N – регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами являются:
Верхние – выше головки и тела поджелудочной железы
Нижние – ниже головки и тела поджелудочной железы
Передние – передние панкреато-дуоденальные, пилорические и проксимальные брыжеечные
Задние – задние панкреато-дуоденальные, общего желчного протока и проксимальные брыжеечные
Селезеночные – ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы (только для опухолей тела и хвоста)
Брюшные – (только для опухолей тела поджелудочной железы)
NХ – не достаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 – наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах
М – отдаленные метастазы
МХ – не достаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 – отдаленные метастазы не определяются
М1 – присутствуют отдаленные метастазы
рТNМ патоморфологическая классификация:
Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям Т, N, М.
рN0 - Материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 10 лимфатических узлов.
G – гистопатологическая градация
G1 – высокий уровень дифференциации
G2 – средний уровень дифференциации
G3 – низкий уровень дифференциации
G4 – недифференцированная опухоль
Группировка по стадиям:
Стадия 0 Тis N0 М0
Стадия ІА Т1 N0 М0
Стадия ІВ Т2 N0 М0
Стадия ІІА Т3 N0 М0
Стадия ІІВ Т1, Т2, Т3 N1 М0
Стадия ІІІ Т4 любое N М0
Стадия ІV любое Т любое N М1

Клинические признаки:

1. Дожелтушные проявления:
• боль носит неспецифический и вариабельный характер, преимущественно сосредоточена в эпигастральной области с иррадиацией в пояснично-крестцовую зону, не связанна с приемом пищи;
• стремительно прогрессирующая потеря массы тела;
• выраженная анорексия (anorecsia pancreatica) у 64% больных;
• тошнота;
• функциональные кишечные расстройства;
• общая слабость, повышенная утомляемость, апатия у 70% больных;
• лихорадка у 26% больных;
• паранеопластические состояния («необъяснимые» мигрирующие периферические флебиты, симптом Труссо).
2. Желтушные проявления:
• зависят от локализации опухоли в поджелудочной железе, при локализации опухоли в ее головке желтуха развивается в 89% случаев;
• кожный зуд;
• брадикардия;
• явления холангита – ознобы;
• бессонница;
• кожные эскориации;
• холемический геморрагический синдром;
• иктеричность кожи и склер в зависимости от цифр гипербилирубинемии.
3. Физикальные признаки рака поджелудочной железы:
• пальпируемая опухоль у 20% больных;
• положительный симптом Курвуазье у 50- 60% больных с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы;
• асцит на поздних стадиях заболевания.

Диагностика:

1. Неинвазивные методы:
• прямые методы контрастирования – релаксационная зондовая дуоденография;
• непрямые методы контрастирования – выделительная инфузионно-капельная холангиография. Последняя невозможна при гипербилирубинемии больше 34 мкмоль/л;
• ультрасонография + доплерография;
• компьютерная томография с контрастным усилением;
• ядерно-магнитно-резонансная томография.
2. Инвазивные прямые методы:
• пункционная черезкожная черезпеченочная холангиография. При билиарной гипертензии может быть завершена наружной холангиостомией;
• эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография;
• ультрасонография + пункционная аспирационная тонкоигольная биопсия.
3. Лабораторная диагностика:
• Повышение уровня?-фетопротеина, щелочной фосфатазы, раково-эмбрионального антигена, СА-19 (специфичность СА-19 достигает до 90%), трансаминаз, амилазы сыворотки, билирубина, мочевины, глюкозы.
• Проба со стимуляцией секретином выявляет снижение объема панкреатической секреции при нормальном содержании ферментов и бикарбоната.
• Признаки гиперкоагуляции.
4. Ангиография – используется редко, в основном, для выявления вовлечения в опухоль верхней брыжеечной и селезеночной вены. Позволяет определить смещение и/или сдавление панкреатодуоденальной артерии.
5. Мероприятия направленные на исключение метастазов в отдаленные органы – рентгенография легких, компьютерная томография грудной клетки, лапароскопия, остеосцинтиграфия по показаниям.
Дифференциальная диагностика:
• кисты поджелудочной железы,
• хронический индуративный панкреатит,
• калькулезный панкреатит,
• рак желудка,
• рак толстой кишки,
• поражение поджелудочной железы при лимфопролиферативных заболеваниях.

Лечение.

1. Радикальное хирургическое лечение при раке головки поджелудочной железы включает:
• стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (по Whipple) - включает: резекцию холедоха, резекцию выходного отдела желудка с прилежащим малым и правой половиной большого сальника, холецистэктомию (в случае наличия воспаления, полипов, конкрементов и при низком впадении пузырного протока), удаление головки поджелудочной железы и всей 12-перстой кишки, клетчаточно-фасциальные футляры общей и собственной печёночной артерии, верхней брыжеечной и воротной вены. Удаляются лимфатические узлы следующих регионарных групп:
№1 – пилорические,
№2 – вокруг холедоха,
№3 – по верхнему краю головки поджелудочной железы,
№4 – по нижнему краю головки поджелудочной железы,
№5 – передние панкреатодуоденальные,
№6 – задние панкреатодуоденальные,
№7 – проксимальные мезентеральные лимфоузлы.
• панкреатэктомия (тотальная регионарная панкреатикодуоденэктомия по Fortner) - включает тотальное удаление поджелудочной железы и 12-перстой кишки с резекцией окружающих органов и сосудов. Показанием к операции по Fortner является местно-распространенный рак головки и/или мультицентрический (тотальный) рак поджелудочной железы. Недостаток ее состоит в низком качестве жизни (сахарный диабет, нарушение пищеварения, диаррея, паренхиматозная дистрофия в органах и тканях спланхнической зоны, гиперкоагуляция, неудовлетворительная отдаленная выживаемость.
• расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция - помимо панкреатодуоденального комплекса с регионарными лимфоузлами, удаляемыми при стандартной ГПДР, предпологает моноблочное удаление соединительной ткани, юкстарегионарных лимфососудов и узлов, нервных сплетений, фасциально-клетчаточных футляров всех крупных сосудов в следующих границах: верхняя – уровень аортального отверстия в диафрагме, нижняя – уровень нижней брыжеечной артерии, правая – ворота правой почки, левая – левая почечная ножка. Осуществляется обязательная скелетизация всех крупных артерий и вен. В удаляемый юкстарегионарный лимфоколлектор относят следующие группы лимфоузлов:
№8 – по верхнему краю поджелудочной железы,
№9 – по нижнему краю поджелудочной железы,
№ 10 – вокруг общего печёночного протока,
№11 – вокруг чревного ствола,
№12 – вокруг верхней брыжеечной артерии,
№13 – вокруг средних толстокишечных сосудов,
№14 – парааортальная группа лимфоузлов.
При подозрении на инвазию верхней брыжеечной вены, последняя резецируется с одномоментной пластикой.
Восстановление непрерывности ЖКТ осуществляют посредством формирования гастроэнтеро-, панкреатоеюно-, холедохоеюноанастомоза.
Операционная летальность составляет 11-15%.
Наибольшее количество послеоперационных осложнений сопряжено с ненадёжностью панкреатоеюноанастомоза – несостоятельность, панкреатический свищ, абсцесс, аррозивное кровотечение, панкреонекроз, послеоперационный перитонит.
2. Радикальное хирургическое лечение при раке тела и хвоста поджелудочной железы:
• Дистальная (левосторонняя) субтотальная резекция поджелудочной железы выполняется в едином блоке с регионарной лимфаденэктомией и спленэктомией.
Операбельность опухоли окончательно устанавливают на операционном столе, которая определяется:
• отсутствием метастазов в печень, брюшину;
• отсутствием проростания опухоли в элементы ворот печени, воротную вену и магистральные брыжеечные сосуды на значительном протяжении;
• интраоперационной экспресс-биопсией опухоли, регионарных и юкстарегионарных лимфоузлов.
3. Паллиативные операции при раке поджелудочной железы преследуют цель циторедукции и тем самым открывают перспективу некоторого увеличения медианы выживаемости:
• паллиативная гемипанкреатэктомия;
• криодеструкция опухоли;
• алкоголизация опухоли.
4. Симптоматические операции выполняют чаще, чем радикальные, так как большая часть диагностированных опухолей поджелудочной железы уже нерезектабельна.
• Симптоматические операции при раке головки поджелудочной железы направлены на устранение желчной гипертензии вследствии опухолевой обтурации супрадуоденальной и/или интрапанкреатической части холедоха и периампулярной зоны, для чего накладывают декомпрессивный билиодигестивный анастомоз (холецистоеюноанастомоз, холедоходуоденоанастомоз, гепатикоеюноанастомоз на петле по Ру, который является наиболее выгодным в сравнении с двумя предыдущими).
• В 20% случаев билиодигестивный анастомоз приходится дополнять обходным гастроэнтероанастомозом по причине опухолевой обтурации 12-перстой кишки.
• В случае выраженной механической желтухи, сопровождающейся печеночной недостаточностью используют черезкожную черезпеченочную холангиостомию для наружного отведения желчи, что позволяет избежать рискованной травматичной операции.
• Денервационные вмешательства (введение спирт-новокаиновой смеси в нервные структуры по ходу чревного ствола, невролиз).
5. Радиохимиотерапия нерезектабельных опухолей:
• Показания: первичный морфологически верифицированный местно-распространенный рак поджелудочной железы после ликвидации механической желтухи в сроки не более 2-х месяцев со дня паллиативной или симптоматической операции при относительно удовлетворительном общем состоянии больного.
• Противопоказания: тяжелое общее состояние больного, выраженная раковая интоксикация, наличие отдаленных метастазов с асцитом, опухолевая инфильтрация стенки желудка или 12-перстной кишки с изъязвлением и\или кровотечением, возраст больше 70 лет, депрессия гемопоэза.
6. Используемые специальные методы – дистанционная телегаматерапия СОД 60 - 70 Гр, подведенных за два этапа + различные комбинации цитостатических препаратов (5-ФУ с лейковорином, митомицин С, гемзар, цисплатин, капецитабин, доксорубицин) + гормонотерапия (сандостатин, тамоксифен). Монохимиотерапия 5-ФУ, по результатам достижения временной частичной регрессии или стабилизации процесса, мало отличается от полихимиотерпии, которая бывает успешной всего в 20% случаев (регрессия опухоли на 10%).

Прогноз.

Результат лечения рака поджелудочной железы – неудовлетворительный.
5-летняя выживаемость 1 - 10%. Наилучший прогноз определяется следующими прогностическими факторами:
• диаметр опухоли менее 3 см;
• отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах;
• отсутствие опухолевой инвазии краёв резецированной поджелудочной железы, стенок крупных сосудов, капсулы железы;
• высокодифференцированная опухоль;
• интраоперационная кровопотеря менее 800 мл, отсутствие интраоперационной гемотрансфузии;
• адъювантная полихимиотерапия + радиотерапия.
Средняя выживаемость после радикального лечения рака поджелудочной железы составляет – 8,5 месяца.
Согласно данным Japan Cancer Society staging, 5-летняя выживаемость составляет:
• 1 стадия – 46,3 %
• 2 стадия – 27,5 %
• 3 стадия – 20,4 %
• 4 стадия – 8,3 %
В западных странах 5-летняя выживаемость составляет менее 10 %. В настоящее время существуют заметные различия в хирургической стратегии относительно рака головки поджелудочной железы в Японии и Западной Европы. В Японии ПДР с расширенной лимфодиссекцией и диссекцией экстрапанкреатических нервных сплетений (при необходимости с резекцией воротной вены) является стандартом хирургического лечения. В Западной Европе стандартная ПДР не включает расширенной лимфодиссекции с резекцией верхнебрыжеечной и воротной вены. Хотя ряд японских хирургов сообщают о 30 % 5-ти летней выживаемости после подобных радикальных операций, а некоторые американские хирурги – о 20% 5-ти летней выживаемости после стандартных резекций, невозможно сравнивать эти результаты вследствие существенных различий в классификации РПЖ в Западной Европе (UICC) и в Японии (классификация Japanese Pancreas Society).

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 301 | Нарушение авторских прав