АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Регионарные и комбинированные методики анестезии

Прочитайте:
  1. II. Регионарные опухолевые заболевания-злокачественные лимфомы
  2. V. Комбинированные
  3. Анатомия каудальной анестезии
  4. Брыжеечная часть тонкой кишки (тощая и подвздошная), строение стенки, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.
  5. Вещества для общей анестезии. Классификация. Примеры.
  6. Виды анестезии.
  7. ВИДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
  8. Виды местной анестезии.
  9. Вимоги до моніторингу під час застосування методики СДППТ
  10. Влияет ли методика анестезии на скорость пробуждения?

 

Не в пример препаратам и методикам общей анестезии, гемодинамические эффекты регионарных блоков отличаются весьма стереотипным характером. Логика событий выглядит следую­щим образом.

Симпатолизис, обусловленный блокадой пре- (центральные блоки) или постганглионарных сим­патических эфферентов, приводит к выраженной вазодилатации с более или менее резким сни­жением АД [101, 235, 515, 834, 856-859, 931, 947, 968, 1310, 1367, 1440, и мн. др.]. Важ­но отметить, что при эпидуральном блоке зона симпатолизиса оказывается обширнее не толь­ко зоны моторного блока, на и зоны анестезии в силу того, что преганглионарные симпатичес­кие эфференты представлены тонкими волокнами типа В, блокируемыми при самых низких ло­кальных концентрациях анестетика [141].

Снижение ОПСС, в свою очередь, должно вызвать увеличение МОК, обусловленное как барорефлекторным механизмом, так и прямым влиянием падения постнагрузки на КСО желудочков [235, 268, 396, 472, 1310, 1365]; прирост выброса достигает 53-64% [859].

Однако этот механизм компенсации может в полной мере реализоваться, с одной сторо­ны, при интактности самого сердца и контуров его регуляции, с другой — когда венозный возврат остается адекватным в условиях венодилатации. Эти требования нарушаются в нескольких случаях:

а) когда в силу заболевания сердца или предшествующей терапии имеется снижение или отсутствие резерва увеличения МОК (так называемый "фиксиро­ванный выброс" [345, 1021]),

б) когда высокий центральный блок захватывает симпати­ческие эфференты сердца (уровень Th и выше) [335, 345, 856, 857, 1235, 1367, 1392, 1540],

в) при исходной гиповолемии — явной или скрытой, абсолютной или относительной [968, 1021].

Обобщая, отметим, что при этом действие на МОК падения преднагрузки превалирует над влиянием снижения постнагрузки. Массивная инфузия, однако, несмотря на оптимизацию давлений наполнения желудочков, далеко не всегда стабилизирует ситуацию [1021, 1235, 1277, 1288].

В этих случаях единственной возможностью поддержания нормальной перфузии тканей ос­тается терапия симпатомиметиками, использование которой не является редкостью [570, 947, 1230, 1365, 1605, 1635], особенно при высоких центральных блоках или комбина­ции блока с общей анестезией, снижающей центральный симпатический поток [1021, 1235, 1367, 1392]. (Интересно, что в истории анестезиологии сочетание высокого спинального блока с общей анестезией оказалось одним из первых методов искусственной артериаль­ной гипотензии: под названием "тотальный спинальный блок" методику внедрили в 1948 г. H.W.C. Griffiths и J. Gillies [649, 679]). Показано, что ответы АД и ЧСС на тест-дозу адре­налина (15 мкг в/в) подавляются высоким (выше Th5) эпидуральным блоком лишь частично, а полностью — его комбинацией с общей анестезией N2О+1МАК изофлурана [951]. Ответ на гиперкапнию на фоне высокой ЭА инвертируется — вместо роста МОК наблюда­ется его снижение с падением АД [1374]. Полагают, впрочем, что уровень блока не влияет на частоту развития остановки кровообращения, надежного метода профилактики кото­рой при центральных блоках до сих пор не существует [947]. Индукция общей анестезии на фоне поясничного эпидурального блока после предварительной инфузии (1000 мл) сопровождалась падением МОК, а после заблаговременного введения 4 мг метоксамина — снижением ОПСС [1635]; у пожилых больных при индукции общей анестезии на фоне эпидурального блока до Th6 несмотря на поддержание адекватной преднагрузки, также наблюдалось падение МОК [931]. Полагают, что гипотензию на фоне регионарного бло­ка оптимально купирует эфедрин, пропорционально увеличивающий системные VO2 и DO2 [1228] (высказаны, впрочем, и опасения относительно роста плазменной концентрации лидокаина до токсического уровня на фоне действия эфедрина [1011]). Относительно со­става инфузионной поддержки при центральных блоках, в частности, по вопросу о коллои­дах, единогласия нет [1021, 1606].

Показано, что резкая гипотензия как осложнение ЭА чаще встречается у нелеченных гипертони­ков, ассоциируясь с падением МОК даже при низком (до Th7) уровне блока [481]. По данным [1111], снижение МОК при высокой грудной ЭА обусловлено исключительно сни­жением ЧСС; при этом пропорционально нарастают не только КСО (угнетение инотропизма превалирует над падением постнагрузки), на и КДО ЛЖ (увеличение диастолической податли­вости преобладает над снижением преднагрузки), и в итоге УОК остается стабильным. На фоне низкой (до Th8-Th10) ЭА лидокаином, напротив, описано развитие брадикардии, сопровождав­шейся уменьшением как КДО, так и КСО ЛЖ [798]. Постуральные тесты показали, однако, что хронотропный рефлекс F.A. Bainbridge (1915, [259]) на изменения давления в правом предсер­дии не только сохраняется на фоне как низкой (до Th10), так и высокой (до Th4) спинальной анестезии, на даже не угнетается седацией [235].

Очевидно, различием мобилизуемых резервов МОК объясняется разница в динамике температуры кожи подошвы у больных моложе и старше 65 лет на фоне спинальной анестезии: более пожилые пациенты при том же уровне снижения САД демонстрировали более низкую температуру [755].

Осознание этих взаимоотношений привело ряд авторов к рекомендации уменьшать дозы анестетика, вводимого в эпидуральное пространство, против расчетных, обеспечивающих полно­ценный сенсорный блок заданной протяженности [283, 1500]. В продленной ЭА эта тенденция проявилась снижением рекомендуемых темпов введения анестетика [952]. С другой стороны, циркуляторную депрессию, особенно у пожилых больных, можно уменьшить, избегая болюсных доз анестетика, на пользуясь его ступенчатым введением через эпи- или субдуральные катете­ры [570, 1277]. В работе [396] такая техника спинальной анестезии повалила вовсе исклю­чить сдвиги гемодинамики, тогда как в исследовании [407], напротив, не продемонстрировала значимых различий по сравнению с традиционной. Зависимость скорости и протяженности распространения раствора местного анестетика от множества трудноучитываемых факторов делает тщательный гемодинамический мониторинг необходимым как минимум в течение 30 мин после инъекции [419].

В противовес этой компромиссной тенденции получили определенное распространение соче­тание спинальной и эпидуральной анестезии [123] и даже комбинация спинально-эпидуральной и общей анестезии [552].

Сравнение различных местных анестетиков показало, что лидокаин блокирует симпатические эфференты эпидурального пространства менее полно, чем бупивокаин и 2-хлорпрокаин [1456], а эффекты падения АД и роста МОК более выражены у бупивакаина в сравнении с ропивакаином [859].

Интересны данные о связи эффектов ЭА с плазменными уровнями местного анестетика. Так, оказалось, что динамика АД и ЧСС коррелирует прежде всего с концентрациями бупивакаина в плазме крови [604]. В то же время добавка адреналина к бупивакаину при ЭА увеличивала падение ОПСС, рост МОК и приводила к более выраженной гипотензии [669, 860, 1310]; пиковые плазменные концентрации бупивакаина при этом снижались, а время их достижения удлинялось [1310].

Использование спинального или эпидурального путей введения препаратов, не являющихся местными анестетиками, обычно приводит к менее драматическим изменениям гемодинамики [278, 279, 512, 714]. Показано, однако, что по сравнению с растворами местных анестетиков эпидуральное введение опиатов менее эффективно подавляет гиперкинетический, катехоламиновый и кортизоловый ноцицептивные ответы [472, 714]. Показано аналгетическое действие вводимых субдурально по отдельности неостигмина и клонидина [766]. Сочетание же неостигмина с клонидином позволяет нивелировать снижение АД и ЦВД, свойственные клонидиновой регионарной анестезии [24, 664].

 


Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 450 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)