АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принципы профилактики и терапии атеросклероза.

Прочитайте:
  1. I . Принципы организации первичной реанимационной помощи новорожденным
  2. I. Общие принципы лечения воспалительных заболеваний пародонта
  3. I. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ
  4. I. «ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ АРТ-ТЕРАПИИ»
  5. III. МИЕЛОПАТИЙ ПОСЛЕ РАДИОТЕРАПИИ
  6. III. СТАНДАРТНЫЕ РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ
  7. III.3.2. Принципы закаливания
  8. А) Основные принципы
  9. А) Поместить в блок интенсивной терапии в больнице
  10. А. Препараты, применяемые для специфической профилактики, терапии и диагностики бактериальных инфекций.

Атеросклероз

Термин атеросклероз происходит от 2 греческих слов: athere (кашица) и sclerosis (затвердение).

Определение понятия. Атеросклероз – заболевание, поражающее стенки сосудов, главным образом, артерий мышечного и мышечно-эластического типа, в основе которого лежат нарушения жирового и белкового обмена, и, прежде всего, обмена холестерина, проявляющееся имбибицией сосудистой стенки белками и липидами с развитием вокруг этих отложений реактивных изменений.

Обмен холестерина. Холестерин – высокомолекулярный непредельный многоатомный вторичный спирт [С27H46O], метаболически инертное вещество. Содержание холестерина в крови в норме не превышает 200мг%. 2/3 холестерина образуется в организме, 1/3 поступает извне. Эндогенный холестерин образуется из АцКоА. Это общий продукт обмена жиров, белков и углеводов, однако главным источником АцКоА являются жиры. Синтез холестерина идет в основном в печени, а также в кишечнике и головном мозге. Экзогенный холестерин поступает с пищей (триглицеридами и моноглицеридами), затем поступает в циркуляцию в составе хиломикронов, которые захватываются печенью. В печени происходит эстерификация холестерина с образованием α- и β-липопротеидов. В состав α- и β-липопротеидов включается также эндогенный холестерин.

α-липопротеиды – липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) содержат много белка и фосфолипидов, мало холестерина и триглицеридов. Легко растворимы, довольно стабильны. Молекулярная масса около 200000 дальтон.

β-липопротеиды – липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) содержат мало белка и фосфолипидов, много холестерина и триглицеридов. Малостабильны, легко выпадают в осадок. Молекулярная масса в 4-5 раз больше, чем у α-липопротеидов.

Физиологический смысл образования α- и β-липопротеидов заключается в том, что в таких комплексах обеспечивается лучшая растворимость этих субстанций в крови и более легкое прохождение через стенку сосуда. Переход через стенку сосуда осуществляется с помощью фермента липопротеиновой липазы (активируется гепарином и липокаином). В тканях холестерин используется для синтеза гормонов, компонентов миелиновых оболочек периферических нервов. 80% холестерина, поступающего в кишечник, реабсорбируется, а 20% подвергается выделению и распаду. ЛПНП взаимодействуют с рецепторами на поверхности клеток и подвергаются эндоцитозу. Под действием лизосомных ферментов из них освобождается холестерин. Фосфолипиды и ЛПВП захватывают его, эстерифицируют и выводят через печень. В печени происходит распад холестерина - он превращается в желчные кислоты или выводится с желчью в свободном состоянии.

Этиология атеросклероза до настоящего времени недостаточно ясна, поэтому принято говорить о факторах риска. Факторы риска – факторы, наличие которых у индивида делает развитие данного заболевания достоверно более вероятным, однако остается неясным, какую конкретно роль играет этот фактор: причины или условия. К факторам риска атеросклероза относят наследственную предрасположенность, мужской пол, возраст старше 40 лет, артериальную гипертензию, стресс, курение, гиподинамию, ожирение, эндокринные нарушения, нерациональное питание, дислипопротеидемию.

Наследственная предрасположенность. На сегодня известно 6 генов, мутации в которых предопределяют развитие атеросклероза. К их числу относят, в том числе, мутации гена, кодирующего рецепторы к ЛПНП, гена, кодирующего структуру белка, осуществляющего транспорт холестерина в печень, гена, кодирующего структуру ангиотензинпревращающего фактора и др.

Мужской пол. Риск развития атеросклероза у мужчин в 3 раза превышает таковой у женщин (до наступления менопаузы). Считается, что это связано с «защитным» действием эстрогенов у женщин.

Возраст старше 40 лет. Этот фактор риска связан с изменениями в стенке сосуда с возрастом. К числу этих изменений относят обеднение фосфолипидами, обогащение холестерином, преобладание среди кислых мукополисахаридов хондроитинсульфатов, накопление склеропротеинов, отложение солей кальция, что делает стенку сосуда менее эластичной и лабильной. Кроме того, эндотелий становится более чувствительным к механическому и другим воздействиям. Однако остается неясным, являются ли эти изменения функцией возраста, или просто с возрастом «накапливается» повреждающее действие различных факторов (инфекции, спазм и др.), способных вызвать перечисленные выше изменения.

Артериальная гипертензия. Атеросклероз и артериальная гипертензия часто сопутствуют друг другу. Роль артериальной гипертензии в развитии атеросклероза связана с тем, что спазм сосудов, во-первых, ведет к сдавлению vasa vasorum и, следовательно, к нарушению оттока липидов из интимы и медии, а во-вторых, стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток стенки сосуда.

Стресс. В развитых странах мира атеросклероз как причина смерти встречается в несколько раз чаще, чем в развивающихся. Атеросклероз чаще встречается у жителей городов, чем у жителей села. У лиц умственного труда это заболевание встречается чаще, чем у лиц, занимающихся физическим трудом. Роль стресса в развитии атеросклероза связана с гиперкатехоламинемией. Катехоламины усиливают липолиз и мобилизацию жирных кислот. Жирные кислоты при этом используются для синтеза липидов (холестерина, триглицеридов, ЛПНП), а не утилизируются.

Курение. Даже умеренное курение (до 15 сигарет в день) увеличивает риск развития атеросклероза в 2 раза. Это связано с тем, что никотин повышает уровень холестерина и ЛПНП, особенно окисленной их модификации и особенно, если сигарета выкуривается после еды. Кроме того, никотин вызывает спазм сосудов и vasa vasorum, стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, повышает свертываемость крови и повреждает эндотелий.

Гиподинамия является фактором риска развития атеросклероза через снижение интенсивности обменных процессов и развитие ожирения.

Ожирение «шагает рука об руку» с атеросклерозом. Атеросклероз может развиться и без ожирения, но нет ожирения без атеросклероза. Причины кроются в нарушениях обмена липидов при ожирении. Кроме того, ожирение способствует развитию артериальной гипертензии, сахарного диабета и снижению физической активности, т.е. трем факторам риска атеросклероза.

Некоторые эндокринные нарушения также способствуют развитию атеросклероза. В частности, при сахарном диабете АКоА не окисляется в цикле Кребса, а используется для синтеза холестерина и липидов. При недостатке гормонов щитовидной железы тормозится липолиз, вследствие чего накапливаются жиры и эндогенный холестерин.

Нерациональное питание. Под этим термином применительно к атеросклерозу понимают избыток в рационе продуктов, богатых жирами и холестерином (икра, мозги, яйца, шоколад, сливочное масло и др.), а также избыток углеводов. После внедрения в США национальной программы питания, в рамках которой, в частности, животные жиры и сливочное масло заменили маргарином, частота сердечнососудистых заболеваний в популяции достоверно снизилась. Углеводы расщепляются до глюкозы, глюкоза метаболизируется до АКоА, который является субстратом для синтеза холестерина и липидов. В обоих случаях (и при избытке жиров, и при избытке углеводов) формируется дислипопротеидемия – самостоятельный фактор риска атеросклероза.

Дислипопротеидемия включает в себя три основных нарушения: гиперхолестеринемию, нарушение соотношения ЛПВП и ЛПНП, нарушение соотношения холестерина и фосфолипидов крови.

Гиперхолестеринемия может развиваться по нескольким механизмам: вследствие избыточного поступления экзогенного холестерина с продуктами питания (алиментарная гиперхолестеринемия); вследствие повышенного образования эндогенного холестерина, что возможно при переедании углеводов и жиров, а также при голодании и сахарном диабете (в этих случаях из ацетоуксусной кислоты образуется АКоА, а из него – холестерин); вследствие недостаточного окисления холестерина при гипоксии и недостатке гормонов щитовидной железы, контролирующих этот процесс; вследствие снижения активности липопротеиновой липазы и, значит, нарушения перехода ЛПВП и особенно ЛПНП через стенку сосуда (снижение активности фермента наблюдается при недостатке гепарина и липокаина); вследствие усиления всасывания холестерина в кишечнике при снижении его моторной функции; вследствие гиперкатехоламинемии (например, у лиц стрессовых профессий, в том числе у врачей, учителей, студентов), при которой катехоламины усиливают мобилизацию жиров, развивается гиперлипемия, избыток кетоновх тел, и, следовательно, избыток АКоА – источника синтеза эндогенного холестерина. Снижение уровня холестерина в крови на 10% снижает вероятность развития ишемической болезни сердца на 20%.

Второе нарушение, входящее в понятие дислипопротеидемия, - нарушение соотношения ЛПВП и ЛПНП в пользу последних, являющихся атерогенными. Это соотношение у новорожденных (не имеющих атеросклероза) составляет 45:55, у пожилых людей (страдающих в большинстве атеросклерозом) – 25:75, а у животных, не страдающих атеросклерозом в принципе, – 80:20. Изменение соотношения ЛПВП и ЛПНП в пользу ЛПНП способствует развитию атеросклероза по двум механизмам. Во-первых, избыток ЛПНП создает перегрузку липопротеиновой липазы. Во-вторых, недостаток ЛПВП способствует накоплению холестерина в клетках, поскольку именно ЛПВП осуществляют захват холестерина, освободившегося из ЛПНП под действием лизосомных ферментов, эстерифицируют его и выводят через печень.

Третье нарушение, входящее в понятие дислипопротеидемия, - нарушение соотношения холестерина и фосфолипидов, или холестерин-фосфолипидный индекс. В норме он равен 0,9, в патологии повышается за счет увеличения содержания холестерина и снижения содержания фосфолипидов. Недостаток фосфолипидов способствует развитию атеросклероза, поскольку фосфолипиды удерживают холестерин в эмульгированном состоянии (стабилизируют комплексы) и способны, как и ЛПВП, удалять холестерин из клеток.

Современная теория атерогенеза. Патогенез атеросклероза (атерогенез) в настоящее время рассматривается как реакция на повреждение сосудистой стенки, и, прежде всего, эндотелия. Прогрессирование атеросклероза, особенно патогенез его осложненных форм, связывают не только с воздействием на эндотелий ЛПНП, но и с развитием воспалительного ответа в пораженной области сосудистой стенки. При этом воспаление рассматривается не просто как реакция на атеросклеротический процесс, а как неотъемлемая составная часть атерогенеза, в связи с чем современная теория атерогенеза получила название воспалительной. Правомерность воспалительной теории атерогенеза подтверждается обнаружением в крови больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, и, в первую очередь, ишемической болезнью сердца, высоких концентраций маркеров системного воспалительного ответа, из которых наибольшее значение для практики имеет С-реактивный белок.

Под повреждением сосудистой стенки подразумевается не механическая травма эндотелия, а его дисфункция. Дисфункция эндотелия проявляется повышением проницаемости и адгезивности эндотелия, а также увеличением секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов. Дисфункцию эндотелия могут вызвать инфекционные агенты (в частности, вирусы герпеса, цитомегаловирусы, вирусы Коксаки, Эпштейна-Барра), токсические соединения (например, некоторые компоненты табачного дыма), избыточный уровень инсулина, гемодинамические факторы (в частности, артериальная гипертензия), гипоксия, иммунные комплексы, продукты ПОЛ, свободные радикалы, ФНО и др. Однако в роли наиболее значимого фактора, вызывающего дисфункцию эндотелия, выступает гиперхолестеринемия. Показано, что при гиперхолестеринемии изменяется структура эндотелия: увеличивается содержание холестерина и соотношение холестерин/фосфолипиды в мембранах эндотелиальных клеток. Это приводит к нарушению барьерной функции эндотелия и повышению его проницаемости для ЛПНП. В результате возникает избыточная инфильтрация интимы ЛПНП. При пассаже через эндотелий в интиму ЛПНП подвергаются окислению, и в интиму проникают в основном окисленные формы ЛПНП, которые сами по себе оказывают повреждающее действие на структурные элементы как эндотелия, так и интимы. Но главное – они инициируют воспалительное звено атерогенеза, привлекая в интиму моноциты и обусловливая смену фенотипа глакомышечных клеток меди с приобретением ими черт макрофага.

Под действием модифицированных, т.е. окисленных, ЛПНП на поверхности моноцитов и эндотелиоцитов экспрессируются адгезивные молекулы. Благодаря им моноциты адгезируют к эндотелию, инфильтрируют интиму и трансформируются в макрофаги. На макрофагах есть рецепторы к ЛПНП и модифицированным (окисленным) ЛПНП – рецепторы-«мусорщики». Связывание ЛПНП с рецепторами ведет к активации макрофагов и приобретению ими способности к эндоцитозу – захвату окисленных ЛПНП и их деструкции. Вследствие этого в макрофагах накапливаются эфиры холестерина, и они перерождаются в так называемые пенистые клетки, которые дают начало липидным полоскам – первой морфологической стадии атеросклеротической бляшки.

Однако этим роль макрофагов не исчерпывается. Они секретируют БАВ (хемотаксины, митогены, факторы роста), которые стимулируют миграцию из медии в интиму гладкомышечных клеток и фибробластов, их пролиферацию и синтез соединительной ткани. Действительно, в синтезе соединительной ткани участвуют не только фибробласты, но и гладкомышечные клетки. Речь идет о гладкомышечных клетках особого фенотипа – синтетического, а не контрактильного. Смена фенотипа гладкомышечных клеток медии происходит, как уже говорилось, под влиянием модифицированных ЛПНП. У гладкомышечных клеток с синтетическим фенотипом небольшое количество миофиламентов и гипертрофирован аппарат Гольджи и эндоплазматический ретикулум. Такие клетки способны синтезировать коллаген, эластические волокна и протеогликаны, но могут также захватывать ЛПНП и превращаться в пенистые клетки. Схематично атерогенез представлен на рис. 1.

Таким образом, очевидно, что атерогенез – процесс, для которого характерны все основные закономерности хронического воспаления: действие повреждающего фактора (окисленные ЛПНП), клеточная инфильтрация, фагоцитоз, развитие соединительной ткани. Сходство с воспалением еще больше усиливается, если принять во внимание тот факт, что в клеточном инфильтрате на любом этапе формирования атеросклеротической бляшки присутствуют Т-лимфоциты. Это свидетельствует о роли иммунных, возможно, и аутоиммунных механизмов в развитии атеросклероза. В составе бляшки имеются также пролиферирующие моноциты, агрегаты активированных тромбоцитов и нейтрофилов, нити фибрина. Все это характеризует бляшку как очаг воспаления и локус тромбоза.

Роль атеросклероза в патологии сердечно-сосудистой системы определяется несколькими положениями. Во-первых, атеросклероз резко повышает чувствительность сосудов к сосудосуживающим влияниям, что учащает и утяжеляет приступы стенокардии, а также гипертонические кризы. Во-вторых, атеросклеротические бляшки уменьшают просвет сосудов, что нарушает кровоснабжение органов и тканей вплоть до развития инфаркта (миокарда, мозга). В-третьих, атеросклероз создает основу для формирования тромбов, поскольку один из наиболее важных моментов в процессе тромбообразования – повреждение интимы. Тромбы нарушают кровообращение, усугубляя уменьшение просвета сосуда, вызванное бляшкой. Кроме того, они могут превращаться в тромбоэмболы. В-четвертых, при изъязвлении атеросклеротической бляшки детрит может становиться эмболом, что особенно опасно в коронарных и мозговых артериях (функционально концевых).

Клиническое и прогностическое значение коронарного атеросклероза определяется, согласно принятой в настоящее время концепции, стадией развития и морфологическими особенностями атеросклеротической бляшки.

Вначале атеросклероз представлен так называемыми липидными полосками, которые содержат пенистые клетки. В дальнейшем вокруг зоны накопления липидов развивается соединительная ткань и формируется атеросклеротическая бляшка. Этот процесс обычно занимает несколько десятилетий. На относительно ранних этапах формирования бляшки содержат большое количество липидов и имеют тонкую соединительнотканную капсулу, через которую просвечивают липиды. Это так называемые ранимые, или желтые, бляшки. На поздних стадиях развития бляшки представляют собой плотные ригидные образования, имеющие прочную соединительнотканную капсулу и содержащие относительно мало липидов и много фиброзной ткани. Сквозь толстую капсулу таких бляшек липиды не просвечивают, поэтому их называют белыми.

Желтые (ранимые) бляшки занимают лишь небольшую часть окружности сосуда, то есть являются эксцентрическими. Благодаря своей эластичности и небольшим размерам они обычно не вызывают гемодинамически значимого сужения коронарной артерии и нередко не выявляются при коронарографии.

На периферии желтых бляшек расположены Т-лимфоциты. Они секретируют γ-интерферон, который ингибирует синтез коллагена гладкомышечными клетками и препятствует тем самым укреплению фиброзной капсулы бляшки. Тонкая соединительнотканная оболочка желтой бляшки может повреждаться, например, под воздействием гемодинамических факторов (перепады давления в сосуде, компрессия или растяжение стенки сосуда). Кроме того, макрофаги и тучные клетки, расположенные вблизи оболочки, вырабатывают протеиназу (коллагеназу, желатиназу, стромелизин), которые способны разрушить защитный матрикс. Эрозия или разрыв капсулы желтой бляшки происходит у края бляшки, возле интактного сегмента коронарной артерии.

Нарушение целостности фиброзной капсулы приводит к контакту содержащегося в бляшке детрита и липидов с тромбоцитами и немедленному формированию тромба. Активированные в ходе тромбообразования тромбоциты выделяют тромбоксан А2 и другие вазоактивные субстанции, что приводит к спазму коронарной артерии. Кроме того, атерогенные ЛПНП сами могут усиливать локальное свертывание крови, поскольку структура одного из них - ЛП(а) - идентична структуре плазминогена.

Липопротеид(а) в структурном отношении соответствует ЛПНП, но содержит дополнительный апопротеид – апо(а), связанный дисульфидным мостиком с апоВ-100. ЛП(а) – независимый фактор риска ишемической болезни сердца, так как его окисленные формы образуются легче, чем окисленные формы ЛПНП, а сам он увеличивает риск тромбоза благодаря способности связываться с рецепторами к плазминогену.

Дестабилиированная желтая бляшка (разрыв, тромбоз, спазм) является морфологическим субстратом острого коронарного синдрома: нестабильной стенокардии или мелкоочагового инфаркта (при пристеночном тромбозе коронарной артерии), крупноочагового инфаркта миокарда (при окклюзирующем тромбозе коронарной артерии), внезапной смерти (Рис. 2). Роль воспаления более значима в развитии именно острого коронарного синдрома, в основе которого – формирование уязвимой атеросклеротической бляшки.

Белые бляшки обычно расположены концентрически, вызывают гемодинамически значимое (на 75% и более) сужение коронарной артерии и являются морфологическим субстратом синдрома стабильной стенокардии напряжения. Возможность разрыва плотной фиброзной капсулы белой бляшки не исключена, однако значительно менее вероятна, чем желтой. Даже у больных, имеющих стенозирующее поражение нескольких коронарных артерий, риск развития осложнений (нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда) связан в основном с возможностью разрыва бляшки, находящейся на более ранней стадии развития. В связи с этим, предупреждение образования желтых бляшек – основная цель гиполипидемической терапии при первичной и тем более вторичной профилактике ишемической болезни сердца. В некоторых исследованиях показано, что статины способны стабилизировать бляшку, то есть укреплять капсулу и уменьшать вероятность ее разрыва.

Принципы профилактики и терапии атеросклероза.

Этиотропный – исключение или уменьшение степени атерогенного воздействия факторов риска (модификация факторов риска). Модификация факторов риска достигается с помощью диеты, отказа от курения, снижения массы тела, увеличением физических нагрузок.

Патогенетический


Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 280 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)