АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Требования к обследованию пациента в предоперационном периоде

7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей обследования пациента в предоперационном периоде

При обследовании пациента в предоперационном периоде:

а) оценивают состояние гемодинамики, в первую очередь ее стабильность в случае экстренного оперативного вмешательства, состояние волемического статуса больного;

б) выявляют наличие анемии и ее тяжесть;

в) исключают наличие нарушений в системе гемостаза;

г) исключают признаки сердечно-сосудистой, почечной и печеночной недостаточности;

д) уточняют трансфузионный анамнез пациента.

С этой последовательно проводят:

а) сбор анамнеза, жалоб и общий осмотр пациента;

б) измерение ЧСС и АД;

в) исследование гемоглобина и гематокрита;

г) исследование количества тромбоцитов;

д) исследование хронометрических показателей коагулограммы, содержание фибриногена;

е) исследование уровня общего белка в сыворотке крови, а при наличии гипопротеинемии – уровня сывороточного альбумина;

ж) исследование креатинина крови.

Исходная оценка гемодинамики и волемического статуса актуальна в первую очередь для экстренно оперируемых больных. При наличии у пациента гипотензии для включения в протокол необходима стабилизация гемодинамики. Выявление признаков геморрагического шока исключает пациента из протокола.

При выявлении средней тяжести и тяжелой анемии (исходный уровень гемоглобина менее 100 г/л) пациент должен быть отнесен к другой модели.

Исследование хронометрических показателей коагулограммы (ТВ и АЧТВ) в сочетании с протромбиновым временем (выражаемым в виде протромбинового индекса, протромбинового отношения или, что предпочтительней, МНО), уровнем фибриногена, и подсчетом числа тромбоцитов позволяет выявить значимые нарушения в системе гемостаза (уровень доказательности А). При выявление отклонений исследуемых показателей за пределы нормальных значений, причем как в сторону снижения гемостатического потенциала крови, так и в сторону его повышения пациент должен быть отнесен к другой модели. Аналогично и в случае, если пациент получает антиагрегантную или антикоагулянтную терапию.

Выявление признаков острой или хронической недостаточность функции почек, печени или сердечно-сосудистой системы является критерием для отнесения пациента к другим соответствующим моделям и проведению терапии по протоколу с учетом их особенностей.

Определение ОЦК целесообразно проводить расчетным методом (нормальный ОЦК для мужчины составляет 70 мл/кг, для женщины – 60 мл/кг) в связи с низким соотношением цены и сложности с достоверностью других методик (уровень доказательности В). Данный показатель важен в дальнейшем для стандартизации объема кровопотери.

7.1.5 Требования к лечению пациента в предоперационном периоде

При сложных и объемных плановых оперативных вмешательствах с предполагаемой кровопотерей более 25% ОЦК показано проведение предоперационная заготовка аутоэритроцитов, аутоплазмы (А).

Необходимые условия для предоперационной заготовки аутокрови или ее компонентов:

Согласие пациента на проведение процедуры.

Срок до операции не менее 3 дней.

Показатели гемограммы после эксфузии крови: НЬ — не менее II—12 г%; Ht — не менее 0,32—0,34/л.

Аутодонорству должно предшествовать письменно удостоверенное информированное согласие пациента.

Аутодонорство необходимо выполнять строго с учетом противопоказаний к аутодонорству. При необходимости заготовки аутокрови от пациентов имеющих противопоказания к аутоэксфузии процедуру необходимо оформить консилиумом (трансфузиолог, хирург, анестезиолог).

Процедура аутодонорства., доза эксфузии зависящая от исходного состояния больного и показателей его гемограммы, согласовываются с анестезиологом, о чем в истории болезни вносится соответствующая запись.

Последняя эксфузия крови не позднее 3-5 дней до операции. Консервированную кровь разделить на компоненты (ЭМ, СЗП, ТК) в течении часа.

Заготовка СЗП – метод плазмафереза – последняя плазмаэксфузия за 3 дня до операции. После размораживания повторные замораживания плазмы не допускается.

АутоТК готовят за 3-5 дней до операции.

Хранение аутокомпонентов до использования: АутоЭМ 15-20 дней при +4°С, АутоСЗП при –30ОС до года, АутоТК – до 5 дней при +22°С в условиях постоянного помешивания.

Ступенчато-поэтапный метод заготовки аутокрови (2-3 недели до операции) необходимо проводить при соответствующей медикаментозной подготовке.

Компоненты аутокрови возвращать пациенту в период операции или постоперационный период по мере необходимости.

Использование аутокомпонентов другому больному не допускается.

Передача невостребованных аутокомпонентов на переработку на препараты крови не допускается. Невостребованные аутокомпоненты должны быть утилизированы.

7.1.6 Требования к обследованию пациента во время операции и раннего после операционного периода

7.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей обследования пациента во время операции и в раннем послеоперационном периоде

Основная задача обследования пациента в процессе операции и в течение раннего послеоперационного периода – определение показаний для коррекции трансфузионной терапии. Показания для назначения дополнительных трансфузий эритроцитов, СЗП или альбумина представлены в общей части протокола.

Измерение показателей гемодинамики производится в течение всего оперативного вмешательства с интервалом не более 5 мин (А).

Исследование показателей гемоглобина, гематокрита, производится во всех случаях в конце оперативного вмешательства и в конце операционных суток, а так же при достижение кровопотери 50, 100 и 150% ОЦК (В). Если операционная кровопотеря превышала 50% ОЦК исследование указанных показателей производится так же через 6-8 ч. после оперативного вмешательства (В).

Исследование хронометрических показателей коагулограммы (АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время) и уровня фибриногена производится во всех случаях в конце оперативного вмешательства и в конце операционных суток, а так же при достижение кровопотери 50, 100 и 150% ОЦК (В). Если операционная кровопотеря превышала 50% ОЦК исследование указанных показателей производится так же через 6-8 ч. после оперативного вмешательства (В).

Исследование общего белка в сыворотке крови конце операционных суток. Если операционная кровопотеря превышала 50% ОЦК исследование производится так же через 6-8 ч. после оперативного вмешательства (В).

Особого обсуждения требует ситуация появления признаков повышенной кровоточивости в течение периоперационного периода. Появление повышенной кровоточивости служит показанием к дополнительному контролю развернутой коагулограммы, включая обязательное исследование фибринолитической активности, функционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза, а при необходимости и уровня факторов свертывания (А).

Для дифференциальной диагностики хирургического и коагулопатического характера кровоточивости целесообразно использовать оценку свойств сгустка методом тромбоэластографии (А).

Помимо уровня гемоглобина и гематокрита, важным критерием для решения вопроса о назначении дополнительной трансфузии эритроцитов в послеоперационном периоде, в особенности у пациентов пожилого возраста, является появление стенокардитических проявлений, в связи с чем у этой возрастной группы важен контроль ЭКГ (С).

Для определения объема кровопотери рекомендуется гравиметрический метод: интраоперационное взвешивание салфеток из раны, измерение крови в операционном отсосе и т.д (А).

7.1.7 Требования к лечению пациента во время операции и в раннем послеоперационном периоде

Выбор сосудистого доступа (периферический или центральный) осуществляется с учетом предполагаемого объема кровопотери, анатомических особенностей венозного русла. При необходимости в процессе оперативного вмешательства осуществляется катетеризация дополнительной вены.

При сложных и объемных плановых оперативных вмешательствах с предполагаемой кровопотерей более 25% ОЦК показано применение аутологичной трансфузии (А):

- предоперационная нормоволемическая гемодилюция;

- трансфузия предварительно заготовленных аутоэритроцитов, аутоплазмы;

- интраоперационная реинфузия крови.

Гемодилюция планируется для операций, где прогнозируемая кровопотеря может составить более 1,0 л.

Абсолютным противопоказанием к проведению гемодилюции является сниженное количество Hb - менее 110 г/л и Ht – менее 30%.

Гемодилюция осуществляется непосредственно в операционной после вводного наркоза путем эксфузии аутокрови с одномоментным введением в кровяное русло гемодилютирующих растворов.

Заготовленная аутокровь этикетируется с пометкой “АУТОКРОВЬ” и указанием Ф.И.О., № истории болезни, группы крови и резус-фактора больного, объёма, даты и времени заготовки и хранится в операционной без охлаждения до окончания операции. Выполнение гемодилюции сопровождается заполнением наркозной карты и истории болезни, где отмечается количество заготовленной аутокрови, объём введенного гемодилютанта, а также время и объём трансфузии аутокрови.

Этикетка “АУТОКРОВЬ” обязательно фиксируется в истории болезни больного. Вопрос о проведении интраоперационной гемодилюции, а такжедоза эксфузии и объём вводимого гемодилютанта, зависящие от исходного состояния больного и показателей его гемограммы, согласовываются с анестезиологом, о чем в истории болезни вносится соответствующая запись.

Реинфузия планируется для операций, где прогнозируемая кровопотеря составит > 20% ОЦК.

Абсолютным противопоказанием к реинфузии является бактериальное заражение аспирируемой крови (контакт излившейся крови с содержимым гнойных полостей при операциях по поводу острых и хронических заболеваний лёгких (гангрена, абсцесс, бронхоэктазы и т.п.) и органов брюшной полости (абсцессы, воспалительные инфильтраты загрязнением крови кишечным или желудочным содержимым, содержимым кист и т.д.). Пребывание аутокрови вне сосудистого русла более 6 часов.

Реинфузат собирается из операционной раны вакуумом –0,2 атм. в резервуар аппарата Sell Saver или специальные стерильные емкости и устройства.

Реинфузат этикетируется с пометкой «АУТОКРОВЬ» с указанием Ф. И. О. больного, № истории болезни, группы крови, резус-фактора, даты и времени заготовки, количества и времени, до которого возможно её переливание.

Выполнение реинфузии сопровождается заполнением «Протокола реинфузии» для истории болезни, наркозной картыи «Журнала реинфузий».

Этикетка «АУТОКРОВЬ» или «ОТМЫТЫЕ АУТОЭРИТРОЦИТЫ» фиксируется в истории болезни.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 728 | Нарушение авторских прав