АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАЗВИТИЕ ПЛАЦЕНТЫ ЧЕЛОВЕКА.

МОРФОЛОГИЯ ПОСЛЕДА

ЧЕЛОВЕКА

В пособии обобщены базовые сведения о гистологической структуре, развитии плаценты, ее основных функциональных характеристиках, а также других структур последа. Изложенные сведения предназначены для самостоятельной работы студентов при изучении соответствующих тем гистологии, может быть также полезным для врачей-интернов по специальностям патологическая анатомия, акушерство и гинекология.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Детальное знание нормальной гистологии последа и его основной части - плаценты, являющейся одним из важнейших провизорных органов человеческого эмбриона и плода, актуально для акушерской клиники. Нарушения формирования и созревания плаценты представляют одну из серьезных причин антенатальной (дородовой) и интранатальной (во время родов) гибели плода. Достаточно сказать, что синдром, носящий название плацентарной недостаточности, является ведущей причиной более 50 % случаев мертворожденности.

Современные морфологические данные и их сопоставления с клиническими, в частности, с ультрасонографическими представлены в многочисленных журнальных публикациях, обобщение которых требует особых усилий и времени. Вышедшие в последнее время фундаментальные работы: «Патология системы мать-плацента-плод» (А.П.Милованов/М.:Медицина, 1999), «Патология последа» (Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец/ СПб.: ГРААЛЬ, 2002). «Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности» (Под ред. В.Е.Радзинского, А.П. Милованова/М.: МИА, 2004) сложны для понимания студентами младших курсов, да и быстро стали бибилиографической редкостью. Поэтому мы предприняли попытку представить базовые классические и современные данные по нормальной морфологии плаценты, привести некоторые клинико-морфологические параллели, чтобы облегчить студентам изучение этого сложного и важного раздела гистологии в связи с клинической практикой. Мы исходили и из того, что основная проблема у студентов, изучающих гистологию, связана с неумением целостно представлять материал нескольких смежных разделов. Все приведенные иллюстрации, которые призваны помочь в понимании микропрепаратов, являются оригинальными. Изучать материал пособия рекомендуется после проработки основных вопросов по учебнику. В конце приводится список основной литературы, которая может быть полезна для самостоятельного изучения. Написание данного пособия является первым шагом к попытке создать серию пособий под общим заголовком «Прикладная морфология для студентов и врачей». Следующие издания планируется посвятить клинической морфологии предстательной железы, морфогенезу и патоморфологии опухолей большого сосочка двенадцатиперстной кишки, другим частным вопросам клинической морфологии.Все конструктивные замечания и пожелания будут приняты авторами с благодарностью.

РАЗВИТИЕ ПЛАЦЕНТЫ ЧЕЛОВЕКА.

1.1. Гистофизиология трофобласта и динамика имплантации.

Для понимания процессов развития плаценты человека необходимо вспомнить некоторые детали раннего периода эмбриогенеза. Первая стадия эмбриогенеза - оплодотворение происходит в ампулярной части маточной трубы, после чего зародыш начинает перемещаться в направлении матки. Спустя 24-30 часов после оплодотворения, во время движения зародыша по маточной трубе, начинается процесс дробления с превращением зиготы в морулу, а затем в бластулу. Весь период движения с одновременным дроблением занимает 4-5 суток от момента оплодотворения, после чего зародыш попадает в матку. В течение всего этого времени зародыш окружен блестящей оболочкой, выполняющей двойную функцию. С одной стороны, она сдерживает прогрессивное увеличение размеров зародыша и предотвращает его внедрение в слизистую оболочку маточной трубы (трубную внематочную беременность). С другой стороны, в доимплантационный период блестящая оболочка защищает зародыш от иммунного конфликта с организмом матери. Это необходимо, так как зародыш является наполовину (отцовскую) генетически чужеродным организмом. Непосредственно перед попаданием в полость матки и в течение еще 1-2 дней после него зародыш превращается в зрелую бластоцисту. Через блестящую оболочку происходит всасывание маточного секрета с образованием полости бластоцисты. Бластомеры дифференцируются на 2 типа: темные и светлые. Скопление темных бластомеров (эмбриобласт) оттесняется на один полюс бластулы (бластоцисты), к ее эмбриональному полюсу. В последующем из эмбриобласта формируется тело зародыша и большинство внезародышевых органов и тканей. Светлые бластомеры окружают эмбриобласт и замыкают полость бластоцисты. Они формируют первичный трофобласт, который является источником развития эпителия хориона, а затем эпителия плацентарных ворсин. В течение 1-2 дней, когда зародыш находится в полости матки в состоянии свободной бластоцисты, в трофобласте происходят изменения, необходимые для внедрения зародыша в эндометрий - имплантации. Помимо внутреннего клеточного слоя - цитотрофобласта снаружи за счет слияния клеток цитотрофобласта и деления образуется многоядерный слой - синцитиотрофобласт (плазмодиотрофобласт). В этом слое увеличивается количество лизосом с гидролитическими ферментами. Непосредственно перед внедрением в эндометрий растворяется блестящая оболочка, что носит название стадии "вылупления" (hatching). На 6-7 сутки после оплодотворения начинается имплантация (нидация) зародыша. Процессы, происходящие при этом, могут быть разделены на 2 стадии: прилипания (адгезии) и проникновения (инвазии). В стадии адгезии бластоциста распластывается эмбриональным полюсом на поверхности эндометрия, что увеличивает площадь контакта синцитиотрофобласта со слизистой оболочкой матки. Обычным местом имплантации является передняя или задняя стенка матки, ближе к ее дну. Такое расположение обеспечивает не только правильное взаиморасположение плода, структур последа и частей матки, но и наилучшее кровоснабжение плаценты. Важно отметить, что в норме имплантация происходит эмбриональным полюсом бластоцисты. При имплантации строго противоположным полюсом зародыш погибает, а в случае неполной инверсии зародыша развиваются аномалии прикрепления пупочного канатика, которые тоже могут осложнить беременность и роды. В следующей стадии имплантации происходит массивный выброс гидролитических ферментов синцитиотрофобласта, что приводит к последовательному разрушению эпителия, собственной пластинки эндометрия с погружением в него зародыша. Кроме этого, разрушение эпителия происходит и за счет активизации его собственных лизосом. В среднем через 40 часов зародыш оказывается полностью погруженным в слизистую оболочку матки. Дефект в месте имплантации заполняется имплантационным коагулятом (кровь, фибрин, фрагменты тканей), который к 12-му дню полностью эпителизируется. За счет пролиферации трофобласта формируются клеточные тяжи, называемые первичными ворсинами. Эти выросты увеличивают глубину проникновения зародыша. Из первичного трофобласта формируется ворсинчатая оболочка -хорион. Бластоциста с момента образования первичных хориальных ворсин называется плодным пузырем. Между 8 и 9 днем внутриутробного развития (с момента оплодотворения) очаги расплавления эндометрия объединяются в сообщающиеся полости - лакуны. Они являются прообразами межворсинчатых пространств сформированной плаценты. Питание зародыша в этот короткий отрезок времени осуществляется за счет лизированных тканей эндометрия - гистиотрофно. Пролиферирующий трофобластический эпителий быстро внедряется в эндометриальные капилляры и материнская кровь свободно изливается в просвет лакун. Тип питания сменяется на гематотрофный, то есть за счет крови матери. На сроке 17-19 дней, как доказано в последнее сремя, происходит проникновение трофобласта до уровня спиральных сегментов эндометриальных артерий с их разрушением, вскрытием. Таким образом, с данного срока устанавливается маточно-плацентарное кровообращение. Этот факт доказан как морфологически, так и с помощью современных методов ультразвуковой диагностики. Все описанные структурные изменения после имплантации и до середины 2-й недели эмбриогенеза обозначаются как лакунарная стадия развития плаценты. В эти же сроки начинается усложнение структуры ворсин, которые первоначально состоят только из трофобластического эпителия. На 12-13 день из эмбриобласта выселяются клетки внезародышевой мезенхимы, которые изнутри врастают в трофобласт, в первичные ворсины. К 14-15 дню формируются вторичные (мезенхимальные) ворсины. Они состоят из центрально расположенной мезенхимальной стромы, покрытой снаружи двухслойным трофобластическим эпителием. Внутренний слой - цитотрофобласт состоит из крупных многоугольных клеток с оксифильной цитоплазмой и высокой митотической активностью. Наружный слой - синцитиотрофобласт представляет собой сплошную базофильную массу цитоплазмы с множеством удлиненных и интенсивно окрашенных ядер. Для зрелого трофобластического эпителия характерна высокая активность гидролитических, окислительных и других ферментов (щелочной и кислой фосфатазы, сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, НАД-диафоразы и др.). В течение нормальной беременности цитотрофобласт должен практически полностью трансформироваться в синцитий. Имеются данные и о возможности формирования из цитотрофобласта соединительнотканных элементов ворсин. Отклонения в структуре трофобластического эпителия служат морфологическими маркерами патологии беременности. Клетки трофобластического эпителия образуют не только покров ворсин, но и располагаются отдельно в виде колонн или островков. Такой трофобласт, который обеспечивает дальнейшее внедрение ворсин в эндометрий, а также является гормонально активным, называется вневорсинчатым (периферическим). В процессе развития плацентарных ворсин трофобластический эпителий постоянно подвергается изменениям, в связи с чем формируется несколько типов синцитиотрофобласта, которые мы охарактеризуем при рассмотрении строения плаценты во второй половине беременности. Хорионический гонадотропин, интенсивная секреция которого устанавливается со 2-ой недели и удерживается до 4-го месяца беременности, поддерживает существование желтого тела беременности, продуцирующего прогестерон, пока плацента не возмет на себя эту функцию. Данный гормон является одним из основных гормонов плаценты, поддерживающим структурную и функциональную полноценность эндометрия. Элементы вневорсинчатого трофобласта имеются в составе материнской части плаценты, что представляет диагностическую ценность при исследовании эндометрия в ампутированной матке, при выскабливании полости матки, при биопсии эндометрия во время Кесарева сечения.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 734 | Нарушение авторских прав