АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Первинна хірургічна обробка ран

Основними показаннями до первинної хірургічної обробки ран є: значне по­шкодження тканин, кровотеча, наявність гематоми, ознаки розвитку ранової інфекції. Для виконання первинної хірургічної обробки частіше використову­ють місцеву інфільтративну анестезію (0,5 % розчин новокаїну) з потенційним знеболюванням. У більшості випадків операцію розпочинають із ревізії та роз­січення тканин по ходу ранового каналу. Шкіру розсікають у повздовжньому напрямку, по ходу основних кровоносних судин, нервів та з врахуванням при­родних складок При розчавлених і забруднених краях рани їх економно висіка­ють обрамляючими розрізами. Висікають також пошкоджену і просякнуту кро­в'ю підшкірну жирову клітковину, перев'язують кровоточиві судини (рис. 3.11.12). Поряд із цим, здійснюють ревізію рани, видаляють із неї обривки одягу, мілкі кісткові відламки, некротичні тканини, гематому та ін. Після цього висікають розчавлені нежиттєздатні м'язи, які набувають темно-вишневого кольору, ма­ють тьмяний вигляд, не скорочуються і не кровоточать. Для профілактики ранової інфекції слід ретельно видалити всі нежиттєздатні м'язи. їх висікання здійсню­ють по можливості за ходом м'язових волокон. У процесі обробки рани розкри­вають сліпі "кишені" і відгалуження ранового каналу. Широко зяючі рани інколи можуть бути оброблені без додаткового розсічення шкіри та фасцій. При цьому краї рани розтягують гачками, проводять її огляд, висікають нежиттєздатні тка­нини, видаляють сторонні тіла та гематоми, зупиняють кровотечу.

Рис. 3.11.12. Техніка первинної хірургічної обробки рани:

а - початок висікання розчавлених країв рани і клітковини;

б – завершення висікання тканин.

Після хірургічної обробки рана повинна бути чистою, мати гладкі життє­здатні краї і вільний відтік можливого вмісту. Для забезпечення останнього здійснюють дренування рани з додаткового розрізу. Після хірургічної оброб­ки краї і дно рани доцільно інфільтрувати антибіотиками з 0,25 % розчином новокаїну. При впевненості в проведенні якісної обробки і відсутності ознак інфікування рану закривають наглухо і накладають первинні шви. У тих ви­падках, коли накладання первинних швів на рану протипоказане, накладають первинно-відстрочений або вторинний шов (див. "Рани"). При проведенні пер­винної хірургічної обробки рани відповідно до показань інколи здійснюють пластику сухожилків, нервів, судин, суглобів і т. ін.

Ревізія ран черевної стінки. Показаннями до ревізії ран черевної стінки є сліпі і колоті рани, без ознак пошкодження органів черевної порожнини. Під міс­цевою анестезією (Sol. Novocaini 0,5% - 20-30 мл) проводять невеликий розріз відповідно до шкірної складки і напрямку ранового каналу, ревізуючи рану до очеревини. При наявності сторонніх тіл у тканинах черевної стінки про­водять їх видалення. При по­шкодженні парієтального лис­тка очеревини (проникаючому пораненні живота) рану інфіль­трують антибіотиком широко­го спектра дії з новокаїном, прикривають стерильними сер­ветками і терміново направля­ють у хірургічне відділення для лапаротомії.

Пункція

Пункція (прокол) - це маніпуляція, яку здійснюють із діагностичною або лікувальною метою для виявлення або видалення скупчення серозної рідини, гною, крові з тканин і порожнин організму.

Діагностичну пункцію здійснюють для виявлення патологічних рідин, виз­начення їх характеру; бактеріологічного, цитологічного, хімічного досліджен­ня. Діагностичну пункцію застосовують при ексудативному плевриті, емпіємі плеври, асциті, запальних процесах у суглобах та ін.

Лікувальну пункцію здійснюють для видалення запальних і інших виділень із порожнин тіла, для введення лікарських речовин у грудну та черевну порож­нини, кровоносне русло, спинномозковий канал і т. ін.

Техніка пункції. Пункція являє собою відповідальну маніпуляцію. При її виконанні необхідно суворо дотримуватись правил асептики й антисептики. Перед її виконанням слід приготувати стерильні малі і великі голки, шприц, троакар, скальпель, затискачі, дренажні трубки. Хірург обробляє руки, як перед операцією. Місце пункції і шкіру навколо змащують антисептиком (йодо-натом, кутасептом тощо) та ізолюють стерильними великими серветками або пеленками. При пункції товстою голкою або троакаром шкіру в місці проко­лу попередньо знеболюють тонкою голкою 0,25 % розчином новокаїну. Потім беруть шприц у праву руку, перевіряють прохідність голки і вказівним паль­цем лівої руки дещо зміщують шкіру в місці проколу й перпендикулярно до неї проколюють тканини на потрібну глибину. При просуванні голки в глиби­ну тканин слід керуватись анатомічною будовою даної ділянки й бути обе­режним, так як можна поранити великі судини, нерви й внутрішні органи. При пункції порожнин (плевральної, черевної, суглобової та ін.) просування голки призупиняють у момент проникнення (провалювання) її в порожнину, що виз­начається за зникненням опору тканин. Після цього, притримуючи голку, по­тягують поршень шприца на себе, доки не з'явиться рідина. Якщо рідина не з'являється, голку легенько просувають вперед або назад, або проводять пун­кцію в другому місці. Після отримання рідини її беруть у окремі пробірки для бактеріологічного, цитологічного та інших досліджень, після цього повністю видаляють рідину й витягують голку. Місце проколу змащують йодонатом і накладають асептичну пов'язку. Внаслідок зміщення шкіри в момент проколу і повернення її на своє місце після видалення голки рановий канал виявляється звивистим, що охороняє пунктовану порожнину від інфікування.

Пункція плеври. Пункцію плеври здійснюють для виявлення ексудату, крові (діагностична пункція), а також із лікувальною метою для видалення повітря, гною, введення медикаментозних засобів. Перед пункцією плеври хворому вводять аналгетики або наркотики. Для здійснення пункції плеври слід приго­тувати малі і товсті голки, шприц, троакар, гумову трубку з насадками, кро­воспинний затискач. Плевральну пункцію (торакоцентез) проводять із дотриманням правил асептики: використовують стерильні інструменти, руки об­робляють відповідно до правил, а місце пункції широко змащують йодонатом або іншим антисептиком. Для видалення повітря з плевральної порожнини пун­кцію виконують у другому міжребер'ї - по середньоключичній лінії, для вида­лення ексудату і крові в шостому-сьомому міжребер'ї - по середній пахвовій лінії або восьмому-дев'ятому міжребер'ї - по лопаточній лінії на спині. Хворо­го садять на стілець, нахиливши його допереду, обличчям до того, хто вико­нує пункцію. При здійсненні пункції у шостому-сьомому або восьмому-дев'­ятому міжребер'ї - хворого повертають відповідним боком до медпрацівника. Руку відводять за голову. Якщо хворий не може сидіти, то пункцію здійсню­ють у положенні лежачи на здоровому боці, з відведеною за голову рукою. При напруженому пнематораксі повітря видаляють із плевральної порожнини за допомогою товстої голки (типу Дефо) або троакара. Місце пункції попе­редньо знеболюють 0,5 % розчином новокаїну. Вказівним пальцем лівої руки намацують ребро, по верхньому краю якого буде виконано прокол, щоб уник­нути поранення міжреберних судин. Правою рукою беруть шприц з голкою, здійснюють прокол і обережно просувають голку далі. При проникненні голки в плевральну порожнину з'являється відчуття раптового провалювання в по­рожнечу. Голку фіксують у цьому положенні й видаляють повітря, ексудат, кров та ін.(рис. 3.11.13.).

Рис. 3.11.13. Пункція плевральної порожнини: а-положення хворого;

б- відсмоктування вмісту за допомогою гумового

перехідника і затискача.

Якщо необхідне тривале відсмокту­вання повітря (наприклад, під час транс­портування потерпілого), голку фіксу­ють до шкіри і з'єднують її з хлорвініло­вою трубкою, на яку натягують палець з гумової рукавички, розсічений на верхівці й опущений у банку, наповнену антисептиком (дренаж за Бюлау). Це за­безпечує односторонній вихід повітря з плевральної порожнини. Замість голки краще використовувати троакар, через який у плевральну порожнину можна вве­сти поліхлорвінілову трубку з боковими отворами і після видалення троакара фіксувати її до шкіри (рис. 3.11.14).

Рис. 3.11.14. Торакоцентез і плевральне дренування:

а - введення троакара; б-перекриття канюлі троакара пальцем;

в - введення хлорвінілової трубки; г - видалення канюлі по трубці.

На дистальному кінці трубки монту­ють дренаж за Бюлау. Описане присто­сування забезпечує надійне дренування плевральної порожнини, особливо на час транспортування хворого, і запобігає пошкодженню легені голкою. При видаленні ексудату, гною, крові використовують гумовий перехідник, який пері­одично перетискають затискачем при від'єднанні шприца, для його спорож­нення. Для евакуації великої кількості рідини використовують шприц Жане або електричний відсмоктувач.

Пункція черевної порожнини. У більшості випадків показаннями для пункції черевної порожнини (лапароцентезу) є асцит - скупчення рідини в черевній порожнині. Для її проведен­ня готують троакар, скальпель, затискачі, хлорвінілову трубку з боковими отворами на кінці, шприц, голки, нит­ки, голкотримач, 0,5 % розчин ново­каїну, миску для рідини. Хворого садять на стілець, під ноги ставлять та­бурет, на якому знаходиться миска для асцитичної рідини. Помічник, три­маючи рушник, стає ззаду хворого. Перед пункцією черевної порожнини перкусією визначають верхню грани­цю рідини (як правило, поверх рідини знаходяться кишкові петлі, які дають тимпаніт). Операційне поле обробля­ють йодонатом, а шкіру в місці пункції, посередині між пупком і лоб­ком, знеболюють 0,5 % розчином но­вокаїну і розсікають скальпелем на довжину 0,5-1 см. При неможливості провести пункцію живота по середин­ній лінії її здійснюють зліва, посередині між пупком і верхньою остю здухвин­ної кістки, а при збільшенні селезінки - справа, в симетричній точці. У тяж­ких хворих лапароцентез виконують в лежачому положенні. Пунктуючий стає зліва, обличчям до хворого, і бере троакар у праву руку таким чином, щоб вказівний палець був витягнутий вздовж трубки й попереджав проникнення троакара на більшу, ніж потрібно глибину (рис. 3.11.15).

Рис. 3.11.15. Пункція черевної порожнини (лапароцентез):

а - техніка введення троакара; б - в розріз шкіри введений троакар;

в - в кожух троакара вводиться хлорвінілова трубка.

Шкіру в місці проколу дещо зміщують в сторону і перпендикулярно до шкіри вводять троакар. У деяких випадках дно рани захоплюють затискача­ми Кохера або прошивають нитками і перед проколом припіднімають пере­дню черевну стінку доверху. Пройшовши троакаром у черевну порожнину, виймають стилет і випускають рідину, яка на початку виділяється струме­нем. Щоб попередити різке зниження внутрішньоочеревинного тиску, який може викликати перепад крові й колапс, рідину слід випускати дрібними порціями, перекриваючи струмінь рідини пальцем, а також поступово стягувати руш­ником живіт. Після евакуації рідини трубку троакара із черевної порожнини видаляють, на рану накладають вузловий шов і асептичну пов'язку. Слід відмітити, що інколи після пункції протягом декількох днів може виділятися асцитична рідина з проколу, при цьому може настати інфікування черевної порожнини - перитоніт.

Пункція сечового міхура. її виконують при затримці сечі, якщо неможливо спустити її катетером (аденома передміхурової залози, розрив або звуження се­чівника та ін.). У наповненому стані сечовий міхур припіднімається на 3-4 см вище лобкового з'єднання і прилягає безпосередньо до передньої черевної стінки. Перед пункцією визначають верхню границю наповненого сечового міхура (гра­ниця притуплення). Хворого вкладають на спину. Тонкою голкою проводять місцеву анестезію. Беруть довгу голку з мандреном, зміщують дещо шкіру до­верху і здійснюють прокол на 1,5-2 см вище лобка по середній лінії живота на

глибину 4-5 см, при наповненому сечово­му міхурі очеревинна складка знаходить­ся високо, що дозволяє пунктувати сечо­вий міхур позаочеревинно (рис. 3.11.16).

Рис. 3.11.16. Пункція сечового міхура:

а - прокол черевної і стінки міхура; б - очеревина складка.

Поява сечі свідчить про те, що голка знаходиться в сечовому міхурі. Для при­скорення евакуації сечі можна застосову­вати шприц Жане. Після спорожнення міхура голку виймають. Місце уколу зма­зують йодонатом й накладають асептич­ну пов'язку.

Пункція суглобів. Основними показан­нями до пункції суглобів є скупчення ріди­ни в суглобі при хронічному післятравматичному синовіті, гемартрозі та введен­ня медикаментозних речовин. Найбільш часто пунктують колінний суглоб. Для пункції суглоба необхідно приготува­ти антисептик, тонку і товсту голки, шприц, 0,25 % розчин новокаїну, бинт. Хворого кладуть у горизонтальне положення. Нижню кінцівку злегка згина­ють у колінному суглобі. Останній обробляють йодонатом або люголівським розчином. Потім по медіальній поверхні суглоба під нижнім краєм внутрішнього відростка стегна, на рівні сугло­бової щілини тонкою голкою здійснюють анестезію шкіри, вибирають ділян­ку найбільшого зяяння суглобової щіли­ни і товстою голкою проникають у порожнину суглоба (рис. 3.11.17).

Рис. 3.11.17. Пункція колінного суглоба.

Попадання голки в порожнину суг­лоба визначають по відчутті "провалю­вання" голки в порожнину і появі в шприці рідини або крові. Якщо кінець голки впирається в кістку (відчувається твердий опір), то голку дещо відтягу­ють і знову направляють у глибину, орієнтуючись на проекцію суглобової щіли­ни. Після видалення ексудату, крові голку видаляють, а на колінний суглоб накладають стискальну пов'язку.

Пункцію тазостегнового суглоба здійснюють безпосередньо над великим вертлюгом. Голку направляють у фронтальній площині, горизонтально.

Пункцію плечового суглоба здійснюють із трьох точок, але краще і легше ззовні, пропальпувавши верхівку дзьобоподібного виростка лопатки. Під нього в напрямку верхньої частини голівки плечової кістки і вводять голку. Верхів­ку голки направляють ззовні в глибину і дещо донизу. Інколи плечовий суглоб пунктують ззаду.

Ліктьовий суглоб пунктують у ділянці ліктьової борозни, ззовні, над голі­вкою променевої кістки. Кінцівка при цьому повинна бути зігнута під прямим кутом (90°).

Веносекція

У хворих, яким важко виконати венопункцію (при колапсі, шоці, слабо розвинутих венозних стовбурах і т. ін.), для проведення інтенсивної інфузійної терапії здійснюють веносекцію (виділення та розсічення вени). Частіше всього виділяють одну із підшкірних вен ліктьового згину або вен гомілки, ступні. Для здійснення веносекції необхідно підготувати: шприц, голки, 0,25 % розчин новокаїну, скальпель, 3-4 кровоспинні затискачі, нитки, кетгут, ножиці, веноз­ний катетер, джгут, перев'язувальний матеріал. Хворого вкладають на спину, на відповідну ділянку кінцівки накладають джгут таким чином, щоб зупинити відтік венозної крові, не перетискаючи артерій. Ділянку майбутньої веносекції обробляють розчином йодонату й відгороджують стерильними серветками або пеленками. Під місцевою анестезією 0,25 % розчином новокаїну скальпелем над проекцією вени розсікають шкіру поздовжнім або поперечним розрізом завдовжки 2-2,5 см. Кровоспинними затискачами тупо із підшкірної кліткови­ни виділяють вену і беруть її на 2 кетгутові лігатури (рис. 3.11.18).

Рис. 3.11.18. Венесекція: а - накладання джгута та виділення вени;

б - оголення вени; в - венесекція; г - уведення катетера та його фіксація; д – фіксація катетера до шкіри.

Периферичний кінець вени перев'язують і використовують як тримач. Вище від накладеної лігатури кінчиком скальпеля або ножиць розкривають у повздовжньому або попе­речному напрямку просвіт вени, після цього знімають джгут і в утворений отвір уводять стерильний веноз­ний катетер із загостреним зрізом. Катетер підключа­ють до системи і розпочина­ють інфузію рідин. Після введення катетера на дос­татню глибину (2-3 см) його фіксують у просвіті вени другою кетгутовою лігату­рою, а рану пошарово зашивають. Одною з накладених на шкіру ниток катетер фіксують і накладають асептичну пов'язку. По закінченні інфузії для запобігання згортання крові кате­тер заповнюють гепарином. Для видалення катетера рану обробляють йодонатом, розсікають лігатуру і його виймають. На рану накладають тугу асептич­ну пов'язку.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1341 | Нарушение авторских прав