АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тактика при осложнениях миеломной болезни

Успешное лечение миеломной болезни в такой же мере зависит от эффективной борьбы с многочисленными осложнениями, как и от подбора соответствующей химиотерапии. Этот вопрос подробно обсуждался Cohen, Rundles (1975), Early и соавт. (1981) и Woodruff (1981).

Почечная недостаточность

Коррекция дегидратации, гиперкальциемии и гиперурикемии (с помощью аллопуринола) необходима для предупреждения острой олигурической почечной недостаточности. Подщелачивание мочи позволяет повысить растворимость уратов и парапротеина Бенс-Джонса. В тяжелых случаях может быть показан гемодиализ, а при повышенной вязкости крови (свыше 4,0) — плазмаферез в качестве вспомогательной меры.

У многих больных с нарушением функции почек, обнаруженным при постановке диагноза основного заболевания, значительного функционального улучшения удается добиться после ликвидации острых симптомов и начала химиотерапии. Прогрессирование хронической почечной недостаточности может быть также приостановлено или замедлено под влиянием эффективной химиотерапии, однако полная нормализация функции почек представляется маловероятной. Амилоидоз почек не поддается существующим методам терапии.

Гиперкальциемия

Основной подход к коррекции этого состояния заключается в обеспечении адекватной регидратации пациентов, которые могут быть обезвожены в результате прямого эффекта гиперкальциемии. Необходимо добиться выделения 3—4 л мочи в сутки,, для чего обычно приходится внутривенно вливать изотонический раствор хлорида натрия. Усилить экскрецию кальция можно с помощью фуросемида, который является кальцийуретическим диуретиком. Необходимо назначить стероиды (50—100 мг/сут преднизона), и поскольку длительный контроль за гиперкальциемией зависит от уменьшения массы опухоли, следует при возможности перейти к основному курсу химиотерапии.

В некоторых случаях эти меры могут оказаться неэффективными или слишком медленными для предупреждения потенциально опасной комы или почечной недостаточности. Быстрого устранения гиперкальциемии можно добиться с помощью митрамицина (15 мкг/кг/сут в течение 4 сут), который непосредственно действует на остеокласты [Stamp et al., 1975]. Этот препарат обладает миелодепрессивным действием, однако указанная доза обычно не вызывает тяжелую или длительную цитопению. Вместо митрамицина можно вводить кальцитонин в дозе 4—8 ЕД/кг/сут, однако его действие может быть кратковременным [Delamore, 1982].

Внутривенное введение фосфатов потенциально опасно. Вспомогательной мерой может быть пероральный прием фосфатов, однако они часто вызывают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Для длительного контроля гиперкальциемии недавно были использованы дифосфонаты (EHDP или Cl₂ MDP). Поскольку их действие связано, по-видимому, с прямым предотвращением резорбции кости, можно надеяться с их помощью сохранить костную ткань при различных злокачественных процессах [Siris et al, 1980].

Радиотерапия

Радиотерапия при множественной миеломе—мера исключительно паллиативная. Эта опухоль высокорадиочувствительна, и облучение локальных болезненных участков в дозе 20 Гр обычно приводит к существенному облегчению. Гораздо большие дозы применяются при солитарных плазмоцитомах (40—50 Гр). Однако даже при такой терапии рентгенографические признаки восстановления костных повреждений наблюдаются редко. Паллиативную радиотерапию необходимо проводить таким образом, чтобы она (в силу дополнительного миелодепрессивного действия) не мешала основной химиотерапии.

Плазмаферез

Поскольку проблемы, связанные с повышенной вязкостью крови, для миеломной болезни нетипичны, необходимость применения плазмафереза возникает сравнительно редко. Этот метод может иметь вспомогательное значение при лечении острой почечной недостаточности, обеспечивая улучшение перфузии почек. В связи с тем что половина секретируемых IgG или IgA находятся экстравазально, для снижения уровня парапротеина плазмаферез следует проводить через день, обязательно на фоне эффективной химиотерапии, необходимой для поддержания клинического улучшения.

Инфекции

Вследствие иммунодепрессии инфекции прогрессируют быстро даже при нормальном числе нейтрофилов. По жизненным показаниям необходимо как можно быстрее парентерально вводить антибиотики в полной дозе, причем, как обычно у пациентов с иммунологической недостаточностью, не следует дожидаться идентификации возбудителя инфекции. В таких ситуациях необходима активная тактика, а при выборе антибиотика следует руководствоваться предполагаемым источником инфекции, предпочитая препараты широкого спектра действия типа гентамицина или пиперациллина или один из новых цефалоспоринов (цефуроксим, цефотаксим). Применение иммуноглобулина обычно неэффективно.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 408 | Нарушение авторских прав