 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
З А Я В А____________________________________________________________________ (кому: назва медичного закладу і його адреса) про згоду на комплекс медичних обстежень та виконання рекомендацій лікаря під час моєї вагітності (далі Згода).
1. Будь-ласка, напишіть нижче Ваші П.І.Б. Я,__________________________________________________________________ 2. Будь-ласка, підпишіться ____________________________ 3. Напишіть нижче поштову адресу Вашого фактичного місця проживання і Ваші контактні телефони __________________________________ ____________________________________________________________________ У відповідь на отриману інформацію від свого лікуючого лікаря про перебіг моєї вагітності, про важливість виконання мною всіх рекомендацій медичних працівників про відповідальність за здоров’я моєї майбутньої дитини, а також запропонованих лікарем шляхів вирішення моїх медичних проблем, заповненням цієї форми, завіреної моїм підписом, даю офіційну згоду: - систематично відвідувати лікаря у призначений мені день і годину (в разі неможливості візиту до лікаря зобов’язуюсь повідомити його у телефонному режимі чи в іншій формі); - вчасно проходити всі запропоновані мені методи обстеження (лабораторні, фізікальні, УЗД); - при необхідності бути оглянутою іншими фахівцями (при наявності показів); - при необхідності пройти медико-генетичне консультування та провести обстеження на спадкову патологію та вади розвитку плода (лабораторні, фізікальні, інвазивні); - при необхідності бути скерованою на вищий рівень надання медичної допомоги; - при необхідності пройти курс лікування амбулаторно чи в стаціонарних умовах. Я підтверджую, що для прийняття рішення про Згоду, я достатньо інформована в доступній для мене формі: - про мету, метод і терміни запропонованих мені обстежень і втручань; - про прогнозовану для мене перевагу медичних втручань; - про ризик можливих ускладнень медичних втручань, а також можливих негативних наслідків лікування; - про професійну кваліфікацію медичного персоналу. Я підтверджую, що для прийняття рішень про Згоду я достатньо інформована і про інші альтернативні способи вирішення моїх медичних проблем, а також про лікувальні заклади, де вони виконуються (державні і приватні заклади). Я підтверджую, що для прийняття остаточного рішення про згоду, я мала достатньо можливостей для незалежного пошуку та отримання необхідної інформації, а також її аналізу та порівняння. Я підтверджую, що можлива шкода від медичних втручань для мене менш значуща, ніж обставини, які спонукали мене погодитися на них, і тому я ДОБРОВІЛЬНО І СВІДОМО даю свою згоду на застосування по відношенню до мене запропонованого комплексу медичних втручань, а також інших медичних втручань, які будуть доповнювати і забезпечувати адекватний лікувальний процес. Тим не менше, нижче я вказую медичні втручання, від яких я відмовляюся за будь-яких обставин, крім випадків безпосередньої загрози для мого життя та життя моєї дитини або повторного узгодження зі мною:___________________________________________________________________________________________________________________________________ Я знаю, що не існує абсолютно безпечних медичних втручань і будь-який медичний вплив на людину викликає відповідні реакції його організму, які іноді можуть бути атиповими не передбачуваними. І я розумію, що медичні фахівці проведуть всі можливі заходи для попередження загрози моєму життю і спричинення шкоди моєму здоров'ю і здоров’ю моєї дитини. Я не заперечую, щоб у моїх інтересах були задіяні інші компетентні медичні установи. Я знаю, що суворе дотримання призначень і рекомендацій лікарів є необхідною умовою для успішного результату, тому я беру на себе зобов'язання неухильно виконувати всі вимоги до мене, як до пацієнта. І я визнаю, що несу відповідальність за результати медичних втручань, у разі відхилень з мого боку від приписів лікарів. Я підтверджую, що обізнана про те, що можу відмовитися від даної Згоди на свій розсуд, до початку медичних втручань шляхом написання відповідної заяви і обов'язкового своєчасного повідомлення про це лікуючого лікаря або відповідального представника_________________________________ ____________________________________________________________________ (назва медичної установи)
На випадок моєї медичної недієздатності, тут, я вказую людину, якій я довіряю представляти мої інтереси і приймати від мого імені рішення виключно з медичних питань, що виходять від лікарів і потребують моєї згоди:_______________________________________________________________ (П.І.Б.) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ фактичне місце проживання та контактна інформація (робочі, домашні, мобільні телефони) Я підтверджую, що мала необмежену можливість вносити зміни в текст цього документа на свій розсуд. Пацієнт _________(__________________________________________________) підпис вкажіть Ваші П.І.Б. ____________________________________________________________________ (Вкажіть прописом дату Вашого підпису) Цей документ підписаний у присутності свідків: ____________________________________________________________________ підпис свідка П.І.Б. Контактна інформація ____________________________________________________________________ підпис свідка П.І.Б. Контактна інформація
Додаток 4
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 537 | Нарушение авторских прав |