АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АНКЕТА ВАГІТНОЇ

Прочитайте:
  1. АНКЕТА - ЗАЯВКА
  2. АНКЕТА-ХАРАКТЕРИСТИКА
  3. Ви – фельдшер ФАПу, підрахуйте передбачувану масу тіла плоду, якщо обвід живота вагітної 90 см., висота стояння дна матки 30 см.
  4. Вибір методу операції визначається конкретною акушерською ситуацією, станом вагітної, плода, кваліфікацією хірурга.
  5. Діагностика вагітності, спостереження та організація маршруту вагітної
  6. Методи оцінки готовності організму вагітної до пологів
  7. Методи оцінки готовності організму вагітної до пологів.
  8. Під час чергового патронажу вагітної фельдшер ФАПу виявив відходження навколоплідних вод. Вагітність доношена. Положення плода поперечне. Визначить тактику фельдшера.
  9. ПРЕКОНЦЕПЦІЙНА ПІДГОТОВКА ВАГІТНОЇ

(заповнюється вагітною при первому звернені)

Дата:__________________ ПІП:___________________

Вік: ___________________

Адреса: ________________

Тел.: __________________

Професія: _____________

  1. Дані про здоров’я жінки

Будь ласка, вкажіть, яку хворобу із наступних Ви маєте або мали

СНІД/ВІЛ так ні Не знаю Захворювання жовчного міхура Так ні Не знаю
Високий кров’яний тиск так ні Не знаю Захворювання нирок, набряки Так ні Не знаю
Тромбофлебіт так ні Не знаю Інфекції сечових шляхів, цистит Так ні Не знаю
Цукровий діабет так ні Не знаю Туберкульоз Так ні Не знаю
Головні болі так ні Не знаю Рак Так ні Не знаю
Розлади зору так ні Не знаю Бронхіальна астма Так ні Не знаю
Жовтуха так ні Не знаю Захворювання щитовидної залози Так ні Не знаю
Серцебиття, задишка так ні Не знаю Депресія, психічні розлади Так ні Не знаю
Ревматизм, вади серця так ні Не знаю Анемія Так ні Не знаю
Епілепсія так ні Не знаю Інше так ні Не знаю

 

  1. Дані про здоров’я сімї

Будь ласка, вкажіть яку хворобу мають Ваші батьки, брати (сестри), діти або дід (баба)

Хвороба Мати Батько Брат Сестра Дитина Мати чоловіка Батько чоловіка
Високий кровяний тиск              
Захворювання серця, вади серця              
Цукровий діабет              
Рак              
Вроджені аномалії              
Близнюки              
Захворювання щитовидної залози              
Розлади згортання крові, варикоз вен              
Туберкульоз              
Бронхіальна астма              
Психічні розлади              
Інше              

 

  1. Ліки

Будь ласка, вкажіть ліки і відповідні дози, які Ви вживаєте зараз:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

  1. Хірургічні втручання
Операція Рік Лікарня Результат операції
       
       
       
       

 

  1. Алергічні прояви

Будь ласка, вкажіть, які лікові алергії та їхні відповідні реакції Ви маєте:

Ліки Реакція
   
   
   
   
  1. Соціальний анамнез

Ви палите? Так Ні Як часто? ____________________________

Вживаєте алкоголь? Так Ні Як часто? ____________________________

Ви приймаєте транквілізатори? Так Ні Як часто? ____________________________

Ви приймаєте наркотики? Так Ні Які? ____________________________

У Вас активне статеве життя? Так Ні

Скільки статевих партнерів Ви мали протягом останнього року?

 

Чи робили Вам коли-небудь переливання крові? Так Ні Вкажіть причину __________________________________________________________________________

 

Чи були ускладнення переливання крові? _____________________________________

 

  1. Історія вагітностей (включаючи пологи, викидні та аборти)
В якому році були попередні вагітності Як закінчилась вагітність (народження дитини, викидень або аборт)? Тривалість (тижнів) Стать дитини Вага (гр) Тривалість пологів Вид пологів (вчасні, передчасні, кесарський розтин) Ускладнення (кровотеча, інфекція, вишкрібання)
               
               
               
               
  1. Характер менструальної функції

Перша менструація в _______ років

Частота (кількість днів з початку однієї менструації до другої) _________ днів

Тривалість ________ днів

Кількість (легка, середня, значна) ________

Дисменорея (менструальні болі) __________

Кровотечі ______

Останній нормальний менструальний період _________

 

  1. Історія гінекологічних захворювань та процедур

Чи мали Ви будь-яке із наступних захворювань:

Гонорея так ні Не знаю СНІД так ні Не знаю
Хламідії так ні Не знаю Кандідоз так ні Не знаю
Сифіліс так ні Не знаю Трихоманоз так ні Не знаю
Бородавки статевих органів так ні Не знаю Кольпоскопія шийки матки так ні Не знаю
Вагінальний герпес так ні Не знаю Діатермокоагуляція/ кріохірургія шийки матки так ні Не знаю
Інфекції маткових труб? Хронічні захворювання статевих органів так ні Не знаю Конізація шийки матки так ні Не знаю
Бетагемолітичний стрептокок? так ні Не знаю Лазерна хірургія, лапароскопія так ні Не знаю
Патологічні виділення так ні Не знаю Операції на статевих органах так ні Не знаю
Дані онкоцитології так ні Не знаю Цитомегаловірус так ні Не знаю
Токсоплазмоз так ні Не знаю Інше так ні Не знаю

 

  1. Застосування протизаплідних методів
Метод Дата Ефективність Ускладнення
Протизаплідні пігулки      
Внутрішньоматкові засоби      
Діафрагма      
Презервативи      
Піна, гель, крем      
Норплант      
Природній      
Депо Провера      

 

 

Підпис ____________


 

Додаток №3

 

Форма інформованої згоди

 

ДО УВАГИ ПАЦІЄНТА!

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 927 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)