 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ВИПИСКА З АМБУЛАТОРНОЇ КАРТИВидається дільничним терапевтом, лікарем загальної практики (сімейним лікарем) вагітній жінці в жіночу консультацію для прогнозу перебігу вагітності та вибору тактики ведення вагітності та пологів
П.І.Б. _____________________________________________Дата народження
Основний діагноз ___________________________________________________________________ (докладний, із зазначенням активності, стадії, ускладнень, проведеного хірургічного лікування тощо) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Супутні захворювання ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Перенесені в минулому хвороби ____________________________________________________________________ (інфекційні, соматичні із зазначенням років захворювання) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Перенесені хірургічні втручання ____________________________________________________________________ (діагноз, назва операції, рік) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Ускладнення наркозу ____________________________________________________________________ (які саме, від якого наркозу) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Перенесені алергічні реакції ____________________________________________________________________ (на який алерген, у якій формі, коли, однократно чи кілька разів) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 7. Спадковість: Цукровий діабет ____________________________________________________________________ (який тип, в кого з родичів) Артеріальна гіпертензія ____________________________________________________________________ (який тип, в кого з родичів) Спадкові хвороби ____________________________________________________________________ (який тип, в кого з родичів) ____________________________________________________________________ Вроджені вади ____________________________________________________________________ (який тип, в кого з родичів) ____________________________________________________________________ Інше ____________________________________________________________________ (який тип, в кого з родичів) ____________________________________________________________________ Туберкульоз в родині _________________________________________________________ (яка форма, в кого з родичів) 8.1 Результат флюорографічного/рентгенологічного дослідження, дата_____________________________
Шкідливі умови праці ____________________________________________________________________ (які саме) ____________________________________________________________________ Постійне лікування ____________________________________________________________________ (що приймає постійно,який контроль лікування) ________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11. Інформація про проведену вакцинацію Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 998 | Нарушение авторских прав |