АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика абсцесса мягких тканей

Больная К.

Пол: Женский

Возраст: 51 год

Профессия: не работает.

Дата и время поступления в стационар: 22.01. 2013 г.

Жалобы: боль в области левого надплечья, верхних отделах грудной клетки слева (более выражено – на передней поверхности), отечность мягких тканей в левой подключичной области, ограничение объема движений в левом плечевом суставе.

Anamnesis morbi: умеренная боль в грудной клетке и надплечье слева в течение нескольких дней, усиление болевого синдрома с утра 22.01.13 года. Днем 22.01.12 года упала со скамейки на правый бок, взаимосвязи последующего усиления болевого синдрома с падением не отмечает. Для купирования боли принимала НПВС (нимесулид) – без эффекта. Уменьшение выраженности боли – после внутримышечного введения кеторола врачом СМП. В приемном отделении выполнены рентгенограммы ОГП (исключены изменения травматического, воспалительного характера). Госпитализирована в неврологическое отделение для уточнения диагноза, лечения. Затем переведена в хирургическое отделение.

Anamnesis vitae: родилась в с. Казьминском 1 ребенком. Находилась на естественном вскармливании до 1 года. Росла и развивалась соответственно возрасту. Пошла в школу с 7 лет. Училась хорошо. Жилищные условия удовлетворительные. Питание полноценное, регулярное. Спортом не занимается. Количество беременностей - 3, роды - 3. Беременность и роды проходили без особенностей. В семье 3 детей, здоровье удовлетворительное. В детстве болела краснухой, ветряной оспой. Прививалась согласно прививочному календарю. Аллергии на продукты питания, пыльцу растений и лекарства отрицает. Венерические заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты отрицает. Не курит, наркотики не употребляет. Наследственность без особенностей. Гемотрансфузионный анамнез: группа крови III, резус отрицательный. Гемотрансфузий не было.

Status presents obiectivus: состояние относительно удовлетворительное, в сознании, астенизирована, эмоционально лабильна, фиксирована на болезненных переживаниях. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы обычной окраски, тургор нормальный. Оволосенение по женскому типу. Видимые слизистые бледно - розовые. Зрачки D=S, адекватная реакция на свет. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет; по передней поверхности верхних отделов грудной клетки слева (в подключичной области, проекции грудной мышцы) определяется умеренно выраженная отечность мягких тканей, болезненная при пальпации (гиперемии кожи указанной области не отмечается) Лимфатические узлы не увеличены. Мышечная масса развита согласно полу и возрасту, при пальпации безболезненны, тонус нормальный. Суставы не изменены, контуры сохранены. Движения в левом плечевом суставе ограничены вследствие болевого синдрома. АД 120/80 мм.рт. ст.

Органы дыхания: грудная клетка ассиметрична, за счет объемного образования слева ниже ключицы. Грудная клетка ограничено участвует в акте дыхания, щадит левую сторону. Над- и подключичные области без особенностей. Лопатки плотно прилегают к ребрам, симметрично участвуют при движении грудной клетки во время дыхания. Боль при пальпации в левой половине грудной клетки. Дыхание ритмичное, частота 20 в мин. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Голосовое дрожание не изменено. Топографическая перкуссия легких:

Аускультативно дыхание везикулярное. При бронхофонии проведение голоса не изменено.

Органы кровообращения: Пульс 75 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. Артериальное давление 135/85 мм. рт. ст. Шейные вены, вены передней брюшной стенки не расширены. При осмотре области сердца видимой пульсации нет. Пальпация области сердца: верхушечный толчок не пальпируется. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости:

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные удовлетворительных характеристик. При аускультации других крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Органы пищеварения: слизистая оболочка ротовой полости розового цвета. Дёсны без изъязвлений, кровоточивости нет, не разрыхлённые.

Язык розового цвета, влажный, без налёта.

Слизистая зева бледно-розового цвета, патологические изменения не отмечаются. Глотание свободное. Миндалины не выступают за нёбные дужки, без налёта и пробок.

Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота не обнаружено, пупочное кольцо закрыто, объёмные образования в брюшной полости не пальпируются. При глубокой методической пальпации живота по Образцову:

в левой подвздошной области сигмовидная кишка в виде гладкого, плотного цилиндра диаметром около 2 см., не урчащего, легко смещаемого и безболезненного;

в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, умеренно - упругого цилиндра до 4 см. в диаметре, урчащего, умеренно - подвижного и безболезненного;

в правом и левом флангах пальпируются восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, соответственно в виде цилиндров мягко - эластичной консистенции, диаметром около 2 см., не урчащих, подвижных и безболезненных;

поперечно - ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде мягко - эластичного цилиндра около 3,5 см. в диаметре, подвижного, без урчания и безболезненного;

нижний край печени пальпируется у края рёберной дуги справа, мягкий, эластичный, гладкий, ровный, заострённый, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

Размер селезёнки ≈ 6х8 см. Перкуторно наличие свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При аускультации брюшной полости - перистальтические движения ритмичные, умеренной интенсивности.

Прямая кишка: мягкие ткани вокруг заднепроходного отверстия не изменены, трещин заднего прохода и выпадений прямой кишки нет.

Стул - без особенностей.

Мочеполовая система: Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Дизурических явлений нет.

Нервно-психический статус: Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Stams localis: Грудная клетка ассиметрична, за счет объемного образования слева ниже ключицы размерами 10*8 см., кожные покровы не изменены над участком. Грудная клетка ограничено участвует в акте дыхания, щадит левую половину. При пальпации данное образование деревянистой плотности, флюктуации нет, не смещаемое, болезненное.

На основании жалоб (наличие на передней поверхности грудной клетки слева болезненного образования округлой формы), объективного обследования (объемного образования слева ниже ключицы размерами 10*8 см.,отечность мягких тканей в левой подключичной области) можно поставить предварительный диагноз: торакалгия не уточненной этиологии, абсцесс левой половины грудной клетки.

План обследования:

МРТ

УЗИ

Чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия мягких тканей грудной стенки под ультразвуковым контролем.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови.

МРТ: Объемное образование в мягких тканях грудной стенки слева может быть организующейся или нагноившейся гематомой, миосаркомой.

УЗИ: В мягких тканях передней грудной стенки на уровне 2-3 м/р слева определяются протяженной формы гипо-анэхогенные очаги.

Чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия мягких тканей грудной стенки под ультразвуковым контролем. Полученный материал – гноевидная жидкость.

ОАК (23.01.13)

НЬ- 134 г/л Эритроциты - 4,5 х 10¹²

Лейкоциты - 11 х 10⁹ СОЭ -36 мм/ч Глюкоза - 5,3 ммоль/л

Биохимический анализ крови (23.01.13)

Билирубин - 8,1 ммоль/л Мочевина-5,9ммоль/л Креатинин – 84 мкмоль/л Общий белок - 67,2 г/л Глюкоза сыворотки – 6,7 ммоль/л

Общий анализ мочи (23.01.13)

Цвет - с/ж

Прозрачность - полная Удельный вес -1020 pH-5,0 белок-0,25 г/л, сахар - нет

плоский эпителий - 0-0 - 1 в п/з лейкоциты - 3 - 4- 5 в п/з бактерии - +

Дифференциальная диагностика абсцесса мягких тканей

Заключительрый диагноз

На основании жалоб (наличие на передней поверхности грудной клетки слева болезненного образования округлой формы), объективного обследования (объемного образования слева ниже ключицы размерами 10*8 см.,отечность мягких тканей в левой подключичной области), а так же на основании данных лабораторных и инструментальных исследований (Лейкоциты - 11 х 10⁹, повышенное СОЭ; УЗИ: гипо-анэхогенные очаги) можно поставить клинический диагноз: основное заболевание: торакалгия не уточненной этиологии, абсцесс левой половины грудной клетки.

осложнения основного заболевания: нет.

сопутствующие заболевания: нет.

План лечения:

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1444 | Нарушение авторских прав