АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика гастродуоденальных кровотечений

Дифференциальная диагностика гастродуоденальных кровотечений для этого большое значение имеют подробно собран­ный анамнез об основном заболевании, характере и динамике раз­вития осложнений, тщательное объективное обследование больного (окраска кожных покровов и слизистых оболочек, состояние десен, носоглотки, печени, селезенки, наличие асцита, расширение подкож­ных вен живота и т. д.), изучение картины красной и белой крови, количества тромбоцитов, показателей свертывающей и противосвертывающей системы крови, а при необходимости проведение выше­описанных специальных методов исследования. Такая диагностиче­ская программа в большинстве случаев позволяет установить при­чину кровотечения либо дифференцировать язвенное кровотечение от геморрагий другой этиологии, что имеет важное значение для выбора лечебной тактики, так как при первом нередко возникает необходимость в экстренной операции, в то время как при других она совсем не показана или ее лучше производить после остановки кро­вотечения.

Рассмотреть все виды желудочно-кишечных кровотечений не представляется возможным, поэтому мы коснемся только некоторых из них.

Ставить диагноз кровоточащей язвы желудка или двенадцати­перстной кишки можно в первую очередь базируясь на анамнезе. Обычно в анамнезе у больных можно найти указания на боли в подложечной области, связанные с приемами пищи и зависящие от качества пищи, наличие изжоги, кислых отрыжек и других субъ­ективных жалоб, указывающих на язвенную болезнь. Обострение бо­лей и усиление диспептических расстройств за несколько дней до кровотечения и исчезновение их у большинства больных с началом кровотечения (симптом Бергмана).

Огромное значение при кровотечениях язвенной этиологии имеет возрастной фактор. Кровотечения язвенного генеза больше харак­терны для лиц молодого и среднего возраста. Кровотечения язвенной этиологии встречаются значительно чаще у мужчин, чем у женщин.

В дифференциальной диагностике язвенного кровотечения боль­шое значение имеет указание больных на имеющиеся рентгенологи­ческие подтверждения язвенного поражения желудка или двенадца­типерстной кишки.

Однако известно, что иногда язвенная болезнь не дает типичных симптомов. Все же наличие каких-либо желудочных жалоб, указа­ний на хронический гастрит заставляет предположить о кровоточа­щей язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

При язвенных кровотечениях чаще, чем при других заболевани­ях, наблюдаются массивные профузные кровотечения с непосред­ственной угрозой смертельного исхода. У большинства больных от­мечается в тон или иной степени выраженная болезненность в эпигастральной области. В крови наблюдаются выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения, моноцитопения, ускоренная СОЭ.

Желудочно-кишечные кровотечения при эрозивных гастритах встречаются в клинике 13—17 % острых геморрагии в желудочно-кишечный тракт и занимают первое место среди кровотечении неяз­венной этиологии (30—40 %). Причиной кровотечений при эрозивных гастритах являются единичные и множественные острые язвы и эро­зии слизистой оболочки с повреждением сосудов ее, а также нару­шение свертывающей системы крови и проницаемости капилляров. Эндоскопически эрозии встречаются чаще в области малой кривизны, тела и дна, реже — в антральном отделе желудка. Возраст больных

различный, однако патология эта чаще встречается в более пожилом возрасте.

Диагностика геморрагического гастрита обычно основывается на клинических, рентгенологических и эндоскопических данных. Кли­ническая картина геморрагического гастрита характеризуется разли­тыми тупыми болями в подложечной области, возникающими в слу­чае погрешностей в диете, приема алкоголя, в связи с неустойчиво­стью стула и т. д. Однако патогномоничных симптомов заболевания не существует, и поэтому диагностика его на основании только дан­ных клинического обследования недостоверна.

При рентгенологическом исследовании больных в ряде случаев выявляются утолщенные извитые складки слизистой оболочки же­лудка с небольшими остаточными пятнами бария на них.

Единственно надежным методом в диагностике геморрагического гастрита является гастрофиброскопия.

Интенсивность кровотечений при эрозивных гастритах бывает различной, но тяжелые кровотечения наблюдаются редко.

Кровотечение в просвет желудка может наблюдаться при син­дроме Менетрие, который иногда описывается как псевдотуморозный гастрит. Этиология его остается неизвестной. При этом заболе­вании наблюдаются увеличенные лимфоузлы около желудка. Харак­терной для данного заболевания является эндоскопическая картина — складки слизистой желудка достигают высоты до 3 см и толщина их доходит до 2 см, между складками образуются глу­бокие щели п из них возникают массивные кровотечения.

Желудочно-кишечные кровотечения при раке желудка встреча­ются довольно часто и составляют примерно 10—12 % неязвенных геморрагий.

Такие данные анамнеза, как падение массы тела, потеря аппе­тита, нарастающая общая слабость, быстрая утомляемость, извра­щенный вкус к пище, отрыжка тухлым, могут навести на мысль о кровотечении из опухоли желудка, а при наличии пальпирующейся опухоли диагноз становится несомненным.

Острые желудочные кровотечения при этом возникают чаще в поздних стадиях болезни, при распаде опухоли. Источником крово­течения в таких случаях являются множественные мелкие сосуды, кровотечение характеризуется длительностью, оно редко носит профузный характер, как при язве желудка. У больных часто наблю­даются скрытые кровотечения. Реже встречаются бурные кровоте­чения в ранней стадии заболевания, когда разрушается крупный сосуд.

Рентгенологическое и фиброгастроскопическое исследования с прицельной биопсией позволяют поставить клинический диагноз.

Кровотечения при раке пищевода также наблюдаются в поздние периоды развития болезни, когда диагноз уже не вызывает сомне­нии (дисфагия, исхудание, боли по ходу пищевода).

Острые желудочно-кишечные кровотечения при полипозе же­лудка встречаются сравнительно нечасто и клиническая диагности­ка их трудна. Клинически полипоз желудка, осложненный кровоте­чением, проявляется общей слабостью, недомоганием, болями в эпигастральной области, а также наличием “дегтеобразного” стула и рвоты цвета “кофейной гущи” или алой кровью. Однако все эти симптомы непатогномоничны. Кровотечения из полипов могут быть профузными вследствие того, что в полипе имеется много лимфати­ческих и кровеносных сосудов, причем последние нередко расширены и переполнены кровью, а иногда располагаются под эпителием.

Достоверная диагностика может быть обеспечена рентгенологи­ческим и эндоскопическим исследованием.

Гастродуоденальные кровотечения могут наблюдаться при ди­вертикулах пищеварительного тракта. Дивертикулы способны суще­ствовать годами и не причинять каких-либо неприятных ощущений. Однако развитие в них воспаления или изъязвления может ослож­ниться кровотечением. Характерным при изъязвлениях дивертикулов является появление загрудинных болей, отрыжки разложившейся пищей, иногда рвота, снижения аппетита (при дивертикулах пище­вода), стертой или выраженной клинической картины язвенной бо­лезни (при дивертикулах желудка и двенадцатиперстной кишки). На основании этих симптомов, рентгеноскопии, и особенно эндоско­пического исследования, обычно и ставят диагноз дивертикула как источника кровотечения.

Появление кровавой рвоты может быть и при наличии у боль­ного диафрагмальной грыжи пищеводного отверстия, фундальная часть желудка, проходя через пищеводное отверстие, сдавливается краями грыжевого кольца, что вызывает венозный застой в наддиафрагмальной части желудка.

Причина кровотечений — разрывы набухших вен, образование эрозии или изъязвлении слизистой оболочки желудка и развитие яз­венного эзофагита.

В отличие от других заболеваний кровотечения при диафраг­мальной грыже сопровождаются резкой болью в подложечной об­ласти. Диагноз ставят на основании предшествующих жалоб (боли за грудиной и в эпигастрии, нередко с иррадиацией в область серд­ца, изжога после еды, отрыжка, срыгивание, тошнота, рефлекторная стенокардия) и рентгенологического исследования.

При кровотечениях неязвенного характера наибольшее число больных (20—50 %) бывает с варикозным расширением вен пищево­да и желудка на почве портальной гипертензии. Портальная гипертензия возникает в результате нарушений кровотока в воротной системе (см. главу Синдром портальной гипертензии).

Диагностика портальной гипертензии затруднена в начальном периоде болезни и менее сложна при полном развитии ее. Диагности­ческие трудности встречаются в случае синдрома внепеченочной портальной гипертензии, когда селезенка сократилась и не пальпиру­ется и со стороны печени нет патологических изменении. При пор­тальной гипертензии, осложнившейся кровотечением из вен пищево­да и желудка, не наблюдается болей в эпигастрии перед началом геморрагии.

У большинства больных выявляются продолжительность болез­ни, увеличение печени и селезенки, расширение вен передней брюш­ной стенки, истощение, желтуха, геморрой. При кровотечении из рас­ширенных вен пищевода изо рта больного фонтаном выбрасывается кровь на большое расстояние. Это бурное и массивное кровотечение. В кровавых массах почти нет сгустков, в то время как кровавая рвота из желудка обычно бывает с наличием их.

В ряде случаев варикозное расширение вен пищевода может быть успешно диагностировано обычным рентгенологическим иссле­дованием. Более эффективным на высоте кровотечения или в ранние сроки после гемостаза является эндоскопическое исследование. Не­обходимость экстренной эндоскопии при исследовании больных с гастродуоденальным кровотечением из расширенных вен пищевода объясняется тем, что у больных циррозом печени кровотечение мо­жет быть обусловлено не разрывом вен, а эзофагитом, геморраги­ческим гастритом, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.

К числу наиболее результативных методов диагностики нару­шения портального кровообращения принадлежит спленопортография и спленоманометрия, и в сложных случаях их можно использовать для дифференциальной диагностики кровотечения из расширенных вен пищевода и язвы желудка.

При поступлении больного с желудочно-кишечным кровотече­нием следует помнить о синдроме Маллори — Вейсса, заключающем­ся в спонтанном разрыве слизистой оболочки кардиальной части же­лудка.

Синдром Маллори — Вейсса в основном встречается у лиц муж­ского пола и может быть связан с алкоголизмом, перееданием, мно­гократной рвотой, икотой, длительным упорным кашлем, тупой травмой живота, при которых происходит резкое повышение внутрижелудочного давления. При этом переедание и обильное употребле­ние алкоголя приводит к переполнению кровью и повышению давле­ния в сосудистой системе желудка, а воспалительные изменения сли­зистой желудка способствуют потере эластичности и повышенной ломкости сосудов. Происшедший спонтанный разрыв слизистой обо­лочки кардиальной части желудка сопровождается острым кровоте­чением в пищеварительный тракт. Разрыв захватывает не только слизистый слой, но и подслизистый и даже мышечный слой, чем и обусловливается тяжесть таких кровотечений. Длина разрывов может достигать 6 и даже 10 см, ширина — 3—8 мм. Чаще наблюдается одна трещина, реже—2—3 и больше.

Тяжесть кровотечения зависит от протяженности н глубины paзрыва стенки желудка, калибра поврежденных сосудов. В одних слу­чаях выделяется вначале небольшое количество темной крови и лишь при повторной рвоте — алая кровь в большом количестве. В других случаях возникает сразу обильное истечение алой крови. Иногда кровотечение проявляется в виде “дегтеобразного” стула. Как правило, синдром Маллори — Вейсса наблюдается у совер­шенно здоровых людей.

Главным симптомом заболевания является кровавая рвота. При небольшой кровавой рвоте болей может не быть. Иногда во время рвоты больные отмечают значительные боли в эпигастральнои облас­ти или нижнем отделе грудной клетки. Эти боли связаны с внезап­ным растяжением кардии и нижнего отдела пищевода. При тщатель­но собранном анамнезе можно выяснить, что кровавой рвоте пред­шествовали диспептические явления — тошнота и некровавые рвоты.

У таких больных как пальпаторно, так и рентгенологическим ме­тодом ничего патологического выявить не удается. Основным и ре­шающим методом диагностики синдрома Маллори—Вейсса явля­ется эндоскопическое исследование. В ряде случаев диагноз можно поставить лишь во время операции, после гастротомии.

Острые желудочно-кишечные кровотечения нередко встречаются при атеросклерозе и гипертонической болезни. Чаще они наблюда­ются у лиц пожилого возраста. Поэтому когда в анамнезе нет ука­заний на язвенную болезнь, всегда нужно иметь в виду возможность подобного кровотечения и обязательно измерять у больного кровяное давление. Если оно окажется высоким, то причину кровотечения не­обходимо искать в этом. Если кровяное давление будет нормальным или слегка повышенным, то всегда необходимо уточнить, не отме­чалось ли раньше у больного повышения кровяного давления, не страдал ли он раньше гипертонической болезнью, так как известно, что в момент кровотечения кровяное давление падает и при обсле­довании может оказаться низким.

Диагностика причины кровотечения обычно нетрудна, но следует проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследования для исключения других причин.

При проведении дифференциального диагноза гастродуоденальных кровотечений необходимо помнить о кровотечении из печени и желчных путей в кишечник (гемобилия) при травмах, абсцессах и опухолях печени, когда могут образоваться сосудисто-билиарные свищи, при желчно-каменной болезни (пролежни от камня, изъязвле­ние желчного пузыря или протоков), аневризмах печеночной арте­рии и других заболеваниях. Характерными признаками гемобилии являются: приступообразные боли в правом подреберье, умеренная желтуха, обнаружение в рвотных массах и кале сгустков крови в виде карандаша, червяка (слепки желчных ходов). Правильная ди­агностика проводится с помощью фиброгастродуоденоскопии, при которой выявляются поступление крови в двенадцатиперстную киш­ку из общего желчного протока либо кровяной сгусток в фатеровом сосочке, а также селективной ангиографии, которую считают высокоинформативным диагностическим методом.

Массивные гастродуоденальные кровотечения наблюдаются при синдроме Золлингера—Эллисона, который характеризуется разви­тием аденомы в поджелудочной железе, вследствие чего наблюдает­ся гиперсекреция желудочного сока, последняя ведет к частым ре­цидивам язв в стенке желудка, и особенно в двенадцатиперстной кишке. Дуоденальные язвы при этом синдроме характеризуются большей частотой осложнений, чем при обычной язвенной болезни,— у 45 % больных развивается кровотечение, притом более чем у 50 % больных массивное, у 44 % больных развивается перфорация. При подозрении на существование этого синдрома показана селек­тивная ангиография, а при операции в связи с имеющимся кровоте­чением необходимо тщательно обследовать поджелудочную железу и при обнаружении аденомы обязательно ее удалить.

Причиной массивного кровотечения может быть перфорация атеросклеротической аневризмы брюшной аорты в желудочно-кишечный тракт, что представляет очень большую сложность установ­ления диагноза. Необходимо исходить из предшествующей клиниче­ской картины аневризмы брюшной аорты. Больные жалуются на бо­ли в эпигастральной области, иногда опоясывающего характера с иррадиацией в поясницу, бедро, реже в плечо и руку. В этот же пе­риод наступают понижение аппетита и умеренная потеря массы те­ла. Жалобы этих больных иногда похожи на жалобы, характерные для язвенной болезни желудка или острых заболеваний других орга­нов брюшной полости.

Мысль об аневризме брюшной аорты может появиться лишь при пальпируемой в брюшной полости опухоли, иногда пульсирующей и располагающейся обычно левее средней линии. При аускультации опухоли можно услышать систолический шум, который прослушива­ется над бедренными сосудами.

Признаками, свидетельствующими о возможном прорыве аорты, являются усиление болей в животе, участившиеся болевые приступы и исчезновение пульсации опухоли в брюшной полости. Исчезновение или отсутствие пульсации зависит от заполнения аневризмы тромботическими массами, которые суживают просвет сосудов.

Первое кровотечение редко бывает сильным, смертельным, что объясняется образовавшимся узким отверстием, легко закрывающим­ся сгустком крови. Однако характерным явлением для прорыва аневризмы аорты в желудок может быть смерть после повторного кровотечения.

Важное значение в диагностике брюшных аневризм имеет ангиорентгенологическое исследование, которое дает возможность на осно­вании прямых или косвенных признаков поставить правильный ди­агноз.

Обильные и частые кровотечения могут быть из врожденных телеангиэктазий (болезнь Рандю — Ослера) слизистой оболочки же­лудка; они могут также находиться на слизистой оболочке кишеч­ника и быть причиной хронической мелены. Кровотечения эти носят, как правило, капиллярный характер, обычно не ограничиваются гастродуоденальной зоной, а являются генерализованными. При ла-паротомии причина кровотечения часто не выясняется, так как телеангиэктазы в связи со снижением артериального давления блед­неют и становятся незаметными. При дифференциальном диагнозе необходимо проводить тщательный осмотр кожных покровов и сли­зистых оболочек.

Телеангиэктазы представляют собой расширение сосудов гранулематозной природы, преимущественно располагающихся на голове, особенно на коже щек, носа, ушных раковин, на ладонях, кончиках пальцев и в области половых органов.

Сочетание кровавой рвоты с сильными болями в эпигастральной области по типу “абдоминальной колики” характерно для сосуди­стого поражения желудочно-кишечного тракта — анафилактоидной пурпуры (болезнь Шенлейна — Геноха). Данному заболеванию свой­ственна пурпура, которая имеет симметричное распределение на на­ружной поверхности стоп и ног, на ягодицах, на наружной поверх­ности плеч. Желудочно-кишечная симптоматика бывает очень выра­женной, особенно у детей. Больные жалуются на внезапно возникшие боли в животе, которые сопровождаются рвотой с кровью и меленой. Кишечные кровотечения могут сопровождаться отеком стенки кишечника, что в свою очередь осложняется инвагинацией, чаще встречающейся у детей, и перфорацией стенки кишечника.

При кровотечениях в стенку кишки рентгенография его после бариевого завтрака выявляет картину “остроконечного забора”.

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть также следстви­ем некоторых заболеваний крови и кроветворного аппарата.

Диагностика и дифференциальный диагноз гастродуоденального кровотечения при гемофилии не представляет трудности. Наличие в анамнезе указания на кровоточивость с детских лет позволяет запо­дозрить гемофилию. Решающее диагностическое значение имеет ис­следование свертывающей системы крови. Замедленная свертывае­мость крови при нормальном содержании тромбоцитов, неизменяю­щемся времени кровотечения, неизменяющейся ретракции кровяного сгустка, нормальном содержании фибриногена позволяет подтвер­дить диагноз гемофилии.

Гематемезис и мелена могут быть обусловлены болезнью Верльгофа вследствие заглатывания крови из носа и десен либо кровото­чивости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Болезнь Верльгофа характеризуют множественные подкожные кровоподтеки и кровоизлияния в подслизистые оболочки. Патогномоничным при­знаком болезни Верльгофа является тромбоцитопения, достигающая весьма низких цифр.

Системные злокачественные заболевания кроветворного аппара­та (лейкозы), осложняющиеся резкой кровоточивостью сосудов, Приводят иногда к профузным желудочно-кишечным кровотечениям. В постановке диагноза иногда простого исследования крови бывает достаточно, чтобы заподозрить кровотечение на почве лейкоза. Важ­ная роль в дифференциальной диагностике принадлежит гематологи­ческому исследованию пунктата костного мозга.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 694 | Нарушение авторских прав