АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Классификация. Согласно российскому консенсусу [1], по условиям инфицирования пневмонии делят на внебольничные (домашние) и внутри-больничные (госпитальные)
Согласно российскому консенсусу [1], по условиям инфицирования пневмонии делят на внебольничные (домашние) и внутри-больничные (госпитальные), а у новорождённых — на внутриутробные (врождённые) и приобретённые (постнатальные); последние также могут быть вне- и внутрибольничными. Пневмонии у детей, находящихся на ИВЛ, делят на ранние (первые 72 ч ИВЛ) и поздние (4 сут и более на ИВЛ). Выделяют также пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.
Под внебольничными понимают пневмонии, возникшие у ребёнка в обычных условиях его жизни, под внутрибольничными — пневмонии, развившиеся через 72 ч пребывания ребёнка в стационаре или в течение 72 ч после выписки оттуда. К внутриутробным относят пневмонии, развившиеся в первые 72 ч жизни ребёнка.
Этиологический диагноз (окончательный, где возможно, или предположительный) существенно облегчает выбор терапии.
По клинико-рентгенологическим данным выделяют
очаговую,
очагово-сливную,
долевую (крупозную),
сегментарную,
интерстициальную пневмонии.
Выделяют нетяжёлые и тяжёлые пневмонии, тяжесть обуславливают лёгочно-сердечная недостаточность и токсикоз, а также наличие осложнений. Основными осложнениями являются плеврит (син-пневмонический и метапневмонический), лёгочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс), инфекционно-токсический шок.
При адекватном лечении большинство неосложнённых пневмоний разрешаются за 2—4 нед, осложнённых — за 1—2 мес. Затяжное течение диагностируют в случаях отсутствия обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.
Этиология
Этиологический спектр пневмоний зависит от критериев её диагностики. Данные о преобладании вирусов в этиологии пневмоний справедливы при расширенных критериях диагностики [7]. Ведущую роль вирусов в этиологии бронхиолитов, не сопровождающихся инфильтратами или очагами в лёгких, доказывает их успешное лечение без антибиотиков [8]. Среди поражений лёгких, сопровождающихся очаговыми или инфильтративными изменениями, 77—83% обусловлены бактериальными возбудителями [9,14]. Приводимые ниже данные о бактериальной этиологии пневмоний вполне сопоставимы, хотя и были получены разными методами выявления возбудителя: в пунктатах лёгкого [11], в плевральном экссудате [12,13], обнаружением AT к хламидиям и микоплазме, пневмококковых иммунных комплексов [5,7,14,15].
Пневмонии, развившиеся в больнице или у детей, получавших до этого (за 4—6 нед) антибиотики, по этиологии отличаются от внебольничных пневмоний.
Пневмонии новорождённых. Внутриутробные пневмонии в развитых странах чаще вызываются стрептококками группы В [17], реже — другие возбудители (кишечная палочка, Klebsiella pneumoniae, золотистый и эпидерматьный стафилококки), а при антенатальном инфицировании — стрептококки групп G и D, Listeria monocytogenes, Treponema paHidum. Аналогичная этиологическая структура характерна для ранних пневмоний, ассоциированных с ИВЛ. Поздние ассоциированные с ИВЛ пневмонии чаше обусловлены P. aeruginosa, Acinelobacter, Serratia, эпидермальным и золотистым стафилококками, в т.ч. метициллин-резистентны-ми, нередко в ассоциации с грибами рода Candida, микоплазма-ми и Chlamidia trachomatis.
Внебольничные пневмонии у детей первых 6 мес жизни можно разделить на две группы, отличающиеся по клиническим проявлениям и этиологии: типичные пневмонии — фокальные (очаговые, сливные), развивающиеся на фоне фебрильной лихорадки, и атипичные — с преимущественно диффузными изменениями в лёгких, протекающие при незначительно повышенной или нормальной температуре тела.
'- Типичные пневмонии чаше всего развиваются у детей с привычной аспирацией пищи (с рефлюксом и/или дисфагией), а также как первая манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов [4]. Основные возбудители — кишечная палочка и другая грамотрицательная кишечная флора, стафилококки,
редко Momxella catarrhalis. Реже возбудителями являются пневмококки и Н. influenzae, обычно у детей, имеющих контакт с больным ОРВИ (обычно другим ребёнком в семье).: Возбудителем атипичных пневмоний чаще всего является Chlamidia trachomatis, инфицирующая ребенка при родах, значительно реже — Pneumocystis carinii (у недоношенных, а также ВИЧ-инфицированных); этиологическую роль М. hominis и U. urealyticum признают не все.
Внебольничные пневмонии у детей 6 мес—5 лет чаще всего (70— 88%) вызывает S. pneumoniae [12—16], из пунктатов лёгких пневмококк часто высевают вместе с безкапсульной Н. influenzae [11]. Н. influenzae типа b выявляют реже (до 10%), он обусловливает вместе с пневмококком большинство случаев пневмоний, осложнённых лёгочной деструкцией и плевритом. Стафилококки выделяют редко. «Атипичные» пневмонии, вызванные Mycoptasma pneumoniae, наблюдают у 15%, а вызванные Chlamidia pneumoniae — у 3—7% [15,16]. Из вирусов в этом возрасте чаще всего выяатяют респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа, рино- и аденовирусы (типа 1, 2, 3, 4, 5, 7, 14, 21 и 35) [18,19]. часто вместе с бактериальными возбудителями [4,19]. При смешанной вирусно-бактериальной инфекции вирус, очевидно, выступает как фактор, способствующий инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой. Внебольничные пневмонии у детей 7—15 лет. Типичные (пневмококковые) пневмонии составляют 35—40% всех случаев, атипичные пневмонии, вызванные М. pneumoniae и С. pneumoniae, — 23—44% и 15—30% соответственно [14,15]. Н. influenzae типа b практически не выявляют, в редких случаях пневмонию вызывает пиогенный стрептококк, распространяющийся лимфогенно из очага в миндалинах.
Внутрибольничные пневмонии отличают от внебольничных спектром возбудителей и их резистентностью к антибиотикам, обусловливающей большую тяжесть и частоту осложнений, что и определяет высокую летальность. В их этиологии играет роль как больничная флора (часто резистентная к антибиотикам), так и аутофлора больного, резистентность которой во многом зависит от предшествующего антибактериального лечения. Характер микрофлоры зависит от профиля стационара и эпидемиологического режима. В качестве больничных возбудителей в педиатрических стационарах чаще других выступают кишечная палочка- Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., цитробактеры, эпидермальнЫЙ или золотистый стафилококк, в т.ч. метициллин-резистентные-
Инфицирование нередко происходит при манипуляциях (катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез).
Пневмония, развившаяся в первые 72 ч ИВЛ, при её начале вскоре после поступления, обычно обусловлена аутофлорой — пневмококком, Н. influenzae, M. pneumoniae. Начиная с 4-х суток ИВЛ происходит их смена на P. aeruginosa, Acinetobacter, К. pneumoniae, Serratia, S. aureus. Если ИВЛ начата с 3—5-го дня пребывания больного в стационаре, более вероятна внутри больничная флора. f Пневмонии у больных с иммунодефицитами. При недостаточности гуморального звена иммунитета пневмонию вызывают пневмококки, стафилококки, энтеробактерии. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами, ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, а также при длительной терапии ГК пневмонии чаще обусловлены P. carinii и грибами Candida, реже цитомега-ловирусом, М. avium-intraceilulare и грибами. У больных острым лейкозом и лимфомами на фоне нейтропении пневмонию вызывают как бактерии, так и вирусы и грибы. При «терапии сопровождения» противогрибковыми препаратами, ко-тримоксазолом и ацикловиром кандиды, вирусы герпеса и пневмоцисты играют небольшую роль в этиологии пневмонии. При трансплантации солидных органов (почки, сердце) пневмонии часто вызывает ци-томегаловирус, после трансплантации красного костного мозга на фоне нейтропении — стафилококки и P. aeruginosa, на фоне иммунодепрессии — цитомегаловирус, аденовирусы, вирусы герпеса, часто в сочетании с P. carinii и грибами, в более поздней стадии — пневмококком и Н. influenzae.
Чувствительность возбудителей к антибиотикам. Циркулирующие в Российской Федерации штаммы пневмококка в 95% случаев чувствительны к пенициллинам, а штаммы Н. influenzae почти в 100% чувствительны к амоксициллину, это позволяет использовать лак-тамы как стартовые препараты при внебольничных пневмониях. Пневмококки в Российской Федерации сохраняют чувствительность к макролидам, тем не менее в Центральном и Северо-Западном административных округах до 12% штаммов устойчивы к эритромицину и 8-14% — к азитромицину (фенотип М — 41,7%, MLS — 33%) [21]. Н. influenzae утратили чувствительность к эритромицину и другим макролидам, за исключением азитромицина. Сохраняется чувствительность внебольничных штаммов стафилококков к окса- ииллину, защищенным пенициллинам (амоксициллин+клавулано- вая кислота и др.), линкомицину, цефазолину, макролидам, ри- фампицину и аминогликозидам. При внутрибольничных пневмониях
необходимо определение чувствительности флоры, выделенной из стерильных сред или, по крайней мере, из дыхательных путей.
Диагностика
Клинические симптомы пневмонии — лихорадка, одышка, кашель, хрипы в лёгких — малоспецифичны, т.к. наблюдаются и при ОРВИ. Хотя наличие лихорадки не обязательно говорит в пользу пневмонии, её отсутствие исключает пневмонию6 (у ребёнка старше 6 мес).
«Классические» физикальные симптомы — укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание, крепитация или мелкопузырчатые хрипы в конце выдоха над участком лёгких — возникают лишь у 50—70% детей с пневмонией, их отсутствие не исключает пневмонии.
Согласно исследованиям, проведённым ВОЗВ, наиболее характерны для пневмонии температура тела более 38 °С в течение 3 сут и более, одышка (ЧДД более 60 в минуту у детей до 3 мес; более 50 в минуту — от 3 мес до 1 года; более 40 в минуту — от 1 года до 5 лет) и втяжение уступчивых мест грудной клетки [11]. Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания) с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмониюв и возможно лишь при атипичных формах и внутрибольничном заражении [27,50].
В отличие от типичных пневмоний, протекающих без клинических и физикальных признаков бронхита, атипичные пневмонии, вызванные М. pneumoniae, часто сопровождаются распространённым бронхитом с обилием мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричных, что имеет диагностическое значениес [4]. Пневмонии, вызванные С. pneumoniae, мало отличаются от типичных пневмоний, отмечают лишь постепенное начало, сопровождающий пневмонии фарингит, а также осиплость голоса и синусит [28,29].
Ачгоритм, рассмотренный на рис. 1, позволяет провести отбор детей с признаками ОРВИ, нуждающихся в рентгенологическом исследовании и/или лечении пневмонии (чувствительность и специфичность около 95%)с [30].
У новорождённых, особенно недоношенных, за счёт апноэ или брадипноэ ЧДД может быть повышена незначительно, диагностическое значение имеют нарушения ритма дыхания, ригидность грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатурьь Пневмония у них может протекать с гипотермией. Атипичные пневмонии у детей первых месяцев жизни, вызванные Chlamidio trachomatis, протекают при нормальной или субфебрильной температуре тела, сопровождаются нарастающей одышкой и, во многих случаях, характерным кашлем по типу «стакатто». Одышка при не-
Начало осмотра:
Г > 38° > 3 дней и/или
Одышка и/или Втяжения грудной клетки (без явлений бронхиальной обструкции)
Нет
Локальные системы:
Укорочение перкуторного звука и/или
Ослабленное или бронхиальное
дыхание и/ ил и
Локальные хрипы
Нет
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 421 | Нарушение авторских прав
|