АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Плевральные осложнения

Пневмония часто сопровождается синпневмоническим (парапнев-Моническим) плевритом, возникающим одновременно с пневмо­нией. Метапневмонический плеврит возникает на фоне обратного развития пневмонии под влиянием лечения.

Синпневмонический плеврит может возникнуть при пневмониях, вызванных практически любыми бактериями: при внебольничном Инфицировании — пневмококком, реже Н. infiuenzae типа Ь, при Внутрибольничном — стафилококком, псевдомонадами, реже —

анаэробами (пептострептококки, Fusobacterium, Bacteroides, обычно в сочетании со стафилококком и гемолитическим стрептококком). Редко наблюдают микоплазменные и аденовирусные плевриты. Выпот может определяться лишь в костно-диафрагмальном сину­се, но может занимать и всю половину плевральной полости, реже бывает двусторонним.

Для гнойного экссудата характерен низкий рН (7,0—7,3), цитоз выше 5000 лейкоцитов (обычно полинуклеаров), для фибринозно-гнойного — рН выше 7,3, цитоз 3000—5000 в 1 мкл. При пневмо­кокковом плеврите экссудат не густой, обычно с хлопьями фибри­на. Вызванный Н. influenzae типа b плеврит имеет характер геморрагического, при стафилококковом — гной сливкообразный, при псевдомонадном — сине-зеленого цвета. Анаэробный процесс легко заподозрить по гнилостному запаху экссудата.

При адекватном антибактериальном лечении экссудат теряет гной­ный характер, обратное развитие плеврита идет параллельно разре­шению пневмонии, но полное рассасывание часто задерживается до 3—4 нед и более. При неадекватной терапии серозно-фибриноз-ный выпот может стать гнойным, увеличиваясь в объеме.

Метапневмонический плеврит возникает обычно при пневмокок­ковой, реже — при гемофилюсной инфекции. Серозно-фибриноз-ный экссудат появляется на фоне обратного развития пневмонии после 1—2 дней нормальной или субфебрильной температуры тела. У больного с синпневмоничерким плевритом при этом выявляют нарастание объёма экссудата при утрате им гнойного характера: при повторной пункции получают прозрачную жидкость (иногда с хлопьями фибрина) с цитозом менее 1000 в 1 мкл. Метапневмони­ческий плеврит часто развивается параллельно деструктивным из­менениям в лёгочной ткани.

В развитии метапневмонического плеврита основная роль при­надлежит иммунопатологическим процессам: при избытке Аг на фоне распада микробных клеток образуются иммунные комплексы в полости плевры, являющейся шоковым органом [4].

Для метапневмонического плеврита характерна высокая лихорадка

(39,5—40 °С), выраженное нарушение общего состояния, полный

отказ от еды. Продолжительность лихорадки в среднем 7 дней (от 5

до 10 дней), антибактериальная терапия не оказывает на неё влия-

ние («безмикробная лихорадка»). При рентгенографии определяют

обильный выпот, отложение фибрина обусловливает вертикальную

границу по рёберному краю. При ЭхоКГ и на ЭКГ у отдельных
детей выявляют признаки выпота в полости перикарда. При разви-
тии метапневмонического плеврита лейкоцитоз обычно снижает-

ся, тогда как СОЭ повышается, часто до 50—60 мм/ч, сохраняясь иногда в течение 3—4 нед.

Удаление экссудата в первые дни приводит к его повторному накоплению; с 3—4-го дня получить экссудат часто не удаётся из-за выпавшего в осадок фибрина. В этом периоде усиливается дефор­мация грудной клетки. Рассасывается фибрин медленно, обычно за 6—8 нед из-за низкой фибринолитической активности крови, что типично для этой формы плеврита.

Пиопневмоторакс

Пиопневмоторакс — результат прорыва лёгочного абсцесса или буллы в полость плевры с накоплением гнойного экссудата и воз­душной полостью над ним. При наличии клапанного механизма увеличение количества воздуха в плевральной полости приводит к смещению средостения. Пиопневмоторакс обычно развивается ос­тро — возникают выраженный болевой синдром, диспноэ, дыха­тельная недостаточность. При напряжённом пневмотораксе необ­ходима срочная декомпрессия. Иногда пневмоторакс развивается малозаметно, опорожнение абсцесса приводит к временному сни­жению температуры тела и улучшению общего состояния; однако через 1—2 дня состояние вновь ухудшается из-за вовлечения в вос­палительный процесс плевры. _t

Дифференциальная диагностика

При характерной клинической и рентгенологической картине вопрос о дифференциальной диагностике возникает при отсутствии ожидаемого ответа на лечение и торпидном течении. В этих случа­ях следует исключить туберкулёз, «старое» инородное тело бронха, аллергический алъвеолит, лёгочный гемосидероз, а также хрони­ческое заболевание (муковисцидоз, порок развития бронха и т.д.).

Лечение

Показания к госпитализации

Госпитализация показана детям: ■первого полугодия жизни;

■ всех возрастов с осложнённой пневмонией;

■ имеющих признаки гипоксии, выраженной дегидратации;

■ с тяжёлой преморбидной патологией;

■ не имеющим условий для лечения на дому;

■ при отсутствии эффекта через 36—48 ч стартовой амбулаторной
терапии.

Режим и диета

Режим больного пневмонией постельный с расширением после нормализации температуры тела. Проветривание помещения обя­зательно, холодный воздух способствует углублению и урежению дыхания. При быстром эффекте лечения перевод на общий режим и прогулки допустимы с 6-10-го дня болезни, возобновление зака­ливания — через 2—3 нед после нормализации температуры [39]. Тяжёлые физические нагрузки (спорт) допустимы через 6 нед при нетяжёлой и 12 нед после осложнённой пневмонии (после восста­новления функционального лёгочного кровотока [39]).

Сниженный в первые дни аппетит быстро восстанавливается, что делает излишним диету и назначение витаминов.

Этиотропная терапия

Приводимые ниже рекомендации по эмпирическому выбору стар­товых препаратов отражают как отечественный консенсус [10,33], так и установки зарубежных медицинских сообществ.

Антибактериальную терапию при установленном диагнозе пнев­монии или при тяжёлом состоянии больного с подозрением на пневмонию начинают незамедлительно. Показанием к замене ЛС является отсутствие клинического эффекта в течение 36—48 ч при нетяжёлой и 72 ч при тяжёлой пневмонии, а также развитие неже­лательных побочных эффектов^А.

Критерии эффективности лечения:

■Полный эффект; снижение температуры тела менее 38 "С через 24-48 ч при неосложнённой и через 72 ч при осложнённой пневмо­нии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одыш­ки. В эти сроки изменения в лёгких не нарастают или уменьшаются. и Частичный эффект: сохранение температуры тела более 38 °С пос­ле указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита в отсутствие отрицательной рент­генологической динамики. Наблюдают обычно при деструктив­ных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не нужно.

■Отсутствие эффекта: сохранение температуры тела более 38 "С

при ухудшении состояния и/или нарастании изменений в лёгких

или плевральной полости (увеличение объёма выпота и его пи-

тоза). При хламидиозе и пневмопистозе — нарастание одышки

и гипоксемии. Необходима смена антибиотика.

При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении

эффекта продолжительность терапии составляет 4—6 дней, при тя-

жёлых и осложнённых формах лечение проводят 7—10 дней и бо-

лее. Лечение продолжают, по крайней мере, 2 дня после наступле-_нця эффекта. У лиц с иммунодефицитом длительность терапии со­ставляет не менее 3 нед, при протозоинои и грибковой пневмони­ях — более длительно.

Пневмонии новорождённых

Лечение проводят в стационаре, ЛС вводят преимущественно па­рентерально (табл. 2). При внутриутробных пневмониях препараты выбора — ампициллин (100—150 мг/кг/сут с интервалом 12 ч) в сочетании с аминогликозидами [34], ампициллин можно заменить на защищенный пенициллин. Цефалоспорины III поколения ак­тивны в отношении грамотрицательной флоры (но не листерий),

Таблица 1. Антибиотики при пневмонии новорождённых

форма пневмонии

Этиология

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 346 | Нарушение авторских прав