АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

VIII Осложнения и их устранение

1. Прокол сонной артерии

• Немедленно извлеките иглу и прижмите это ме­сто пальцем.

• Если пальцевое прижатие неэффективно, может появиться необходимость в хирургическом вме­шательстве.

2. Воздушная эмболия

• Попытайтесь извлечь воздух аспирацией через катетер.

• При нестабильной гемодинамике начните медикаментозную терапию и решите вопрос о торакатомии.

При стабильной гемодинамике поверните паци­ента на левый бок и в положение Тренделенбурга для того, чтобы «запереть» воздух в правом желу­дочке. Рентгенографическое исследование груд­ной клетки в этой позиции позволит определить воздух при его скоплении в значительном коли­честве и может быть использовано для динамиче­ского контроля.

• Воздух постепенно исчезнет.

3. Пневмоторакс

• Если подозревается напряженный пневмоторакс, введите иглу 16 калибра во второе межреберье по среднеключичной линии для декомпрессии.

• Если пневмоторакс < 10%, ингаляция 100% ки­слорода и рентгенологический контроль.

• Если пневмоторакс > 10 %, дренируйте плевраль­ную полость.

4. Неправильное положение катетера:

• В правом предсердии (ПП) или правом желудочке (ПЖ), упирается в стенку вены — подтяните ка­тетер, пока он не достигнет верхней полой вены.

• В подключичной вене — зафиксируйте катетер, перемещение не требуется.

5. Синдром Горнера (Синдром Горнера: птоз, миоз и энофтальм).

• Пункция каротидного клубочка может привести к временному развитию синдрома Горнера, кото­рый обычно проходит самостоятельно.

6. Нарушения ритма сердца

• Предсердные или желудочковые аритмии связаны с раздражением ПП и ПЖ проводником или кате­тером и обычно прекращаются после перемеще­ния катетера в верхнюю полую вену.

• Продолжающиеся аритмии требуют медикамен­тозного лечения.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ

I. Показания

1. Невозможность катетеризации подключичной или внутренней яремной вен для измерения ЦВД или введения инотропных агентов.

2. Гемодиализ.

II. Противопоказания:

1. Хирургическая операция в паховой области в анам­незе (относительное противопоказание).

2. гнойно-септические заболевания в паховой области

3. Пациент должен соблюдать постельный режим, по­ка катетер находится в вене.

III. Анестезия:

0,25-1%лидокаин.

IV. Оснащение

1. Антисептик для обработки кожи.

2. Стерильные перчатки и салфетки.

3. Игла 25 калибра.

4. Шприцы 10 мл.

5. Подходящие катетеры и расширитель

6. Система для переливания (заправленная).

7. Игла для катетеризации 18 калибра (длиной 5см).

8. Проводник.

9. Стерильные бинты или салфетки.

10. Безопасная бритва

11. Скальпель.

12. Шовный материал (шелк 2-0), фиксирующая повязка.

V. Положение:

Лежа на спине.

VI. Техника:

1. Побрейте, проведите обработку кожи антисептиче­ским раствором и обложите левую или правую па­ховую область стерильным материалом.

2. Пропальпируйте пульс на бедренной артерии в точ­ке в центре воображаемого отрезка между верхней передней подвздошной остыо и лонным сочленени­ем. Бедренная вена идет параллельно и медиальнее артерии (рис. 38).

3. Введите анестетик через иглу 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку на 1 см медиальнее и 1 см дистальнее точки, описанной выше.

4. Пропальпируйте пульс на бедренной артерии и ос­торожно отодвиньте ее латерально.

5. Присоедините пункционную иглу 18 калибра к 5 мл шприцу, проколите анестезированную кожу и, аспирируя, продвиньте иглу в краниальном направлении под углом 45° к поверхности кожи параллельно пульсирующей артерии.

Риск при медиальном под­ходе к вене меньше по сравнению с латеральным.

6. Если венозная кровь в шприце не появилась после введения иглы на глубину 5 см, медленно извлеките иглу, постоянно аспирируя. Если все еще нет крови, измените направление движения иглы черезто же пункционное отверстие краниально и на 1-3 см латеральнее, в сторону артерии.

7. Если все еще нет обратного тока крови, перепро­верьте ориентиры и повторите попытку в точке, расположенной на 0.5 см медиальное пульса, как описано выше. Если и эта попытка будет неудачной, прекратите процедуру.

8. Если в шприце появилась артериальная кровь, из­влеките иглу и прижмите рукой это место, как опи­сано ниже. При попадании в вену отсоедините шприц и прижмите отверстие канюли иглы пальцем для преду­преждения воздушной эмболии.

9. Введите проводник через иглу но направлению к сердцу, удерживая ее в том же поло­жении. Проводник должен проходить с минималь­ным сопротивлением.

10. Если встретилось сопротивление, извлеките про­водник, убедитесь, что игла находится в вене, аспирируя кровь в шприц.

11. Как только проводник прошел, извлеките иглу, по­стоянно контролируя положение проводника.

12. Расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем или расширителем.

13. Введите расширитель по проводнику на 3-4 см, раздвигая подкожные ткани и удерживая проводник. Глубже вводить расширитель не рекомендуется, так как можно повредить бедренную вену.

14. Извлеките расширитель и введите по проводнику центральный венозный катетер.

15. Извлеките проводник, аспирируйте кровь через порты катетера для подтверждения его внутривенного положения, наладьте инфузию стерильного изотонического раствора. Фиксируйте катетер к коже шелковыми нитями. Наложите на кожу стерильную повязку.

16. Пациент должен соблюдать постельный режим до извлечения катетера.

VII. Осложнения и их устранение:

а. Прокол бедренной артерии - гематома

· Извлеките иглу.

· Прижмите рукой на 15-25 мин, затем наложите давящую повязку еще на 30 мин.

· Постельный режим не менее 4 ч.

· Контролируйте пульс на нижней конечности.

ДРУГИЕ СПОСОБЫ ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА

Другие способы венозного доступа включают введение катетера через периферические вены в центральные, вене­секцию и внутрикостный доступ. Эти процедуры выпол­няются не так часто, как описанные выше методы катете­ризации центральных вен

ВВЕДЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО КАТЕТЕРА ЧЕРЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ ВЕНУ (ПВЦК)

Длинный, тонкий катетер проводится через медиаль­ную или латеральную подкожную вену руки в подключич­ную вену.

I. Показания:

1. Длительный внутривенный доступ для введения ле­карственных средств.

2. Введение растворов для парентерального питания.

3. Не применяется для мониторинга ЦВД.

II. Противопоказания:

1. Поверхностные вены руки не визуализируются и не пальпируются после наложения жгута.

2. Наличие на руке флебита или воспаления мягких тканей.

III. Анестезия: 0,25-1% лидокаин, без адреналина.

IV. Оснащение:

1. Большинство комплектов ПВЦК содержат все необ­ходимое для катетеризации: тампоны на стержне с бетадином, со спиртом, стерильный материал, шприц 3 мл и иглу 25 калибра, внутривенный кате­тер 14 калибра, катетер с проводником, ножницы, иглодержатель, шелк 3-0 на изогнутой игле, шовную нить, бетадиновую мазь, марлевые подушечки размера 4х4, измерительную ленту.

2. Оборудование, не содержащееся в комплектах, включает стерильные перчатки, стерильную воду или изотонический раствор для промывания перча­ток и катетера, инъекционный гепаринизированный изотонический раствор для промывания катетера после его введения.

V. Положение:

Пациент должен сидеть или полулежать с рукой, отве­денной на 45° от оси тела и повернутой ладонью вверх. Рука должна быть слегка напряжена, локоть разогнут.

VI. Техника:

1. Наложите жгут.

2. Определите вену (желательно на предплечье), со­единяющуюся с медиальной или латеральной под­кожной веной руки (рис. 40).

3. Обработайте спиртом, затем бетадином кожу на большой площади вокруг зоны предстоящей пунк­ции.

4. Обложите это место стерильным материалом.

5. С помощью ассистента промойте руки в перчатках.

6. Попросите ассистента заполнить катетер изотониче­ским раствором.

7. Измерьте примерное расстояние от места пункции до верхней полой вены.

8. Небольшим количеством лидокаина инфильтрируй­те кожу над веной; дождитесь действия лидокаина.

9. На этом этапе процедуры вскройте комплект и из­влеките катетер. Промойте катетер перед введением.

10. Пунктируйте вену катетером-проводником 14 ка­либра по методике пункции периферической вены. Получив обратный ток крови, извлеките иглу из ка­тетера и слегка продвиньте вперед его пластиковую часть (рис. 37).

11. Введите катетер через пластиковый катетер-проводник.

12. Снимите жгут.

13. Продвиньте катетер на предварительно из­меренную длину (в некоторых комплектах для про­движения имеется пинцет).

14. Извлеките направляющий проводник.

15. Извлеките пластиковый катетер-проводник.

16. Прикрепите канюлю и закройте ее заглушкой.

17. Прикрепите "крылья бабочки" к катетеру.

18. Фиксируйте катетер к коже.

19. Получите из катетера адекватный ретроградный кровоток.

20. Промойте катетер, сделать гепариновый замок или подключить ИС.

21. Наложите стерильные повязки.

22. Уточните положение катетера с помощью рентгено­логического исследования грудной клетки.

VII. Осложнения и их устранение:

1. Кровотечение

• Прижмите место введения пальцем па 5мин.

В случае необходимости проводите лечение коагулопатии и тромбоцитопении.

2. Аритмия

• Обычно является следствием слишком глубокого введения катетера.

• Извлекайте катетер до тех пор, пока аритмия не прекратится.

• В случае необходимости — фармакотерапия.

3. Флебит

• Может быть вызван порошком, которым обраба­тываются перчатки.

• Хорошо промывайте перчатки и реже касайтесь катетера.

• Извлеките катетер и наложите теплый компресс.

• При нагноении определите культуру и чувстви­тельность к антибиотикам. Рассмотрите возмож­ность вскрытия гнойника и дренирования.

4. Инфекция в катетере

• Подозрительна при положительной культуре кро­ви из катетера.

• Извлеките катетер и произведите посев.

• Назначьте соответствующие антибиотики.

5. Тромбирование катетера

• Исключите наличие внутривенного тромба.

• Проведите рентгенологическое исследование или венографию.

• Если обнаружен сгусток, рекомендуется извлечь катетер.

6. Поврежденный или протекающий катетер

• Катетер можно заменить, введя стерильный проводник и новый катетер.

Венесекция в области большой подкожной вены ноги.

I. Показания:

Венесекция большой подкожной вены ноги проводится тогда, когда чрескожный доступ к венозной системе не­возможен. Эта процедура может использоваться для дос­тупа к венам нижних конечностей при травме, но в по­следние годы чаще используется чрескожная пункция бедренной вены. Венесекция подкожной вены голени про­водится на внутренней лодыжке. Хотя возможна вснесекция большой подкожной вены и в паховой области, эта операция выполняется очень редко.

II. Противопоказания:

1. Коагулопатия

2. Венозный тромбоз.

3. Инфекционные осложнения в месте пункции.

III. Анестезия:

Местная 0,25- 1%лидокаин.

IV. Оборудование:

1. Жгут.

2. Антисептический раствор.

3. Стерильные салфетки.

4. Стерильные перчатки.

5. Марлевые подушечки размера 4х4.

6. Шприц 5 мл с иглой 25 калибра.

7. Скальпель.

8. Кровоостанавливающий зажим.

9. Острые ножницы.

10. Внутривенный катетер.

11. Заглушка катетера.

12. Шелковые нити 3-0.

13. Мазь с антибиотиками.

V. Положение:

Пациент должен принять положение, удобное для доктора, обычно лежа на спине, с ногой в удобном для вене­секции положении.

VI. Техника:

1.Большая подкожная вена ноги обычно располагает­ся приблизительно на 1 см спереди и на 1 см выше внутренней лодыжки (рис. 42). Жгут накладывать необязательно.

2. Обработайте кожу лодыжки антисептиком и обло­жите стерильным материалом.

3. Инфильтрируйте кожу над веной лидокаином, ис­пользуя иглу 25 калибра.

4. Сделайте продольный разрез анестезированной ко­жи длиной 2.5 см.

5. Используя изогнутый кровоостанавливающий за­жим, осторожно выделите вену, отделите ее от нер­ва, который проходит по передней стенке вены. Это важно, иначе повреждение нерва вызовет в после­дующем боли.

6. Поднимите вену и выделите ее из ложа на протяже­нии около 2 см.

7. Проведите под веной шелковые лигатуры (проксимально и дистально).

8. Лигируйте вену дистально, оставив концы нити для подтягивания.

9. Сделайте маленький поперечный надрез на вене и осторожно расширьтеего сомкнутым зажимом. Можно также использовать венозный проводник.

10. Введите внутривенный катетер или непосредственно в вену или предварительно проведя его через туннель в коже дистальнее разреза.

11. Завяжите проксимальную лигатуру для фиксации катетера, не пережимая катетер.

12. Катетер должен быть введен достаточно глубоко для предупреждения выпадения его из вены (рис. 43).

Начните внутривенную инфузию.

13. Зашейте рану непрерывным нейлоновым швом.

14. Наложите стерильную повязку.

VII. Осложнения и их устранение:

1. Кровотечение

• Прижмитеместо кровотечения.

2. Инфекция

• Извлеките катетер.

• Используйте антибиотики в случае необходимо­сти.

3. Флебит

• Извлеките катетер.

• Наложите теплый компресс.

ВНУТРИКОСТНЫЙ ДОСТУП

1. Показания:

Необходимость в немедленном доступе (обычно у де­тей младше 3 лет), когда другие способы оказались безуспешными, а время не позволяет сделать венесекцию. Для введения растворов используется пяточная кость, бугристость большеберцовой кости. Ме­тодика может использоваться и у детей более старшего возраста и у взрослых. В последнее время, появились публикации об использовании этой методики в военно-полевых условиях при возникновении обширных ожоговых и взрывных травм. В зарубежной медицине – этот доступ используется на догоспитальном этапе, проводится парамедиками, с использованием специального оборудования. После начала восполнения объема цирку­лирующей крови должны быть применены другие доступы.

II. Противопоказания:

Поскольку эта процедура является ургентной и вы­полняется у больных с тяжелыми травмами или в других критических состояниях, единственным от­носительным противопоказанием является травма конечности.

III. Избегайте введения иглы дистальнее места перело­ма.

IV. Анестезия:

Не требуется.

V. Оснащение:

Игла 16 или 18 калибра для аспирации костного мозга или внутрикостной инфузии.

VI. Положение:

Лежа на спине.

VII. Техника:

1. Введите иглу срезом вверх под углом 60-90° в кост­ный мозг длинной кости. Предпочтение отдастся большеберцовой кости на 2-3 см ниже ее бугристо­сти. Нижняя треть бедренной кости также может быть использована для этой цели (рис. 44).

2. Аспирация костного мозга подтверждает правиль­ное положение иглы. Другим признаком правильно­го положения является устойчивое вертикальное положение иглы в кости и свободная инфузия 5-10 мл жидкости.

3. Зафиксируйте иглу пластырем.

4. Вводится ограниченное количество жидкости.

VIII. Осложнения и их устранение:

1. Инфильтрация

• Удалите и введите иглу в новом месте.

2. Воспаление мягких тканей

• Удалите иглу.

• Лечите антибиотиками.

3. Остеомиелит

• Назначьте соответствующие антибиотики дли­тельного действия.

4. Компартмент-синдром (введение жидкости в фасциальное влагалище)

• Фасциотомия.

КАНЮЛИРОВАНИЕ АРТЕРИИ

Канюлирование артерий позволяет проводить непре­рывный мониторинг частоты сердечных сокращений и артериалыюго давления, необходимый у больных, находя­щихся в реанимационно-анестезиологическом отделении, получающих инотропную терапию или при нестабильно­сти гемодинамики.

Интраоперационный мониторинг также необходимо проводить больным с высоким риском ослож­нений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Мы рас­положили бы виды артериального доступа по предпочти­тельности их использования следующим образом: лучевой > бедренный > тыл стопы > подмышечный. Мы рекомен­дуем канюлировать лучевую артерию и артерию тыла сто­пы "быстрыми" катетерами или внутривенными ангиокатетерами, а для бедренной и подмышечной артерий ис­пользовать методику Сельдингера.

I. Показания:

1. Постоянный мониторинг гемодинамики.

2. Частая оценка газового состава артериальной крови.

II. Противопоказания:

Отрицательный тест Allen:

1. Пережмите локтевую и лучевую артерии пальцами, чтобы кровь по венам оттекла из кисти и последняя побледнела (рис. 45).

2. Освободите локтевую артерию, продолжая пережи­мать лучевую артерию.

3. Если окраска руки не вернется к исходной через 5 с, тест Allen считается отрицательным, что свидетель­ствует об окклюзии лучевой артерии.

Также, для дополнительной информативности можно параллельно фиксировать наличие пульсовой волны на дисплее пульсоксиметра.

III. Анестезия:

1%лидокаин.

IV. Оснащение:

1. Антисептический раствор.

2. Стерильные перчатки и салфетки.

3. Игла 25 калибра.

4. Шприц.

5. Ангиокатетер 20 калибра (2") или "быстрые" кате­теры.

6. Шовный материал (шелк 2-0).

7. Система для внутривенной инфузии с устройством для создания давления в системе.

8. Гепаринизированная система для промывания с датчиками для мониторинга.

9. Стерильные бинты.

10. Полотенце для рук.

V. Положение:

Кисть в положении ладонью вверх, разогнутая в лучезапястном суставе, помещается запястьем на свернутое валиком полотенце. Фиксируйте ладонь и предплечье к подставке для руки.

VI. Техника:

1. Обработайте антисептиком и обложите стерильны­ми салфетками кожу внутренней поверхности запя­стья.

2. Пальпируйте пульс на лучевой артерии у дистального конца лучевой кости.

3. Анестезируйте кожу иглой 25 калибра над этой точ­кой (рис. 46).

4. Пунктируйте кожу ангиокатетером 20 калибра сре­зом вверх, направляя иглу под углом 45° к поверх­ности кожи. Продвигайте ангиокатетер в направле­нии пальпируемого пульса до появления крови из иглы (рис. 47).

5. Если кровь не появилась, медленно извлеките ангио­катетер и снова введите его под углом 60° по на­правлению к пульсирующей артерии.

6. Если появился хороший обратный ток крови, про­двиньте ангиокатетер вперед на 2мм для обеспече­ния его внутриартериального расположения. Если вы используете "быстрый" катетер, эти дополни­тельные 2 мм не являются необходимыми, в этом случае продвиньте проводник катетера в артерию.

7. Надежно удерживая иглу катетера, медленно про­двиньте катетер в артерию.

8. Удалите иглу и прижмите пальцем проксимальный отдел лучевой артерии для предупреждения чрез­мерного кровотечения.

9. Отсутствие кровотечения свидетельствует о том, что катетер не находится в просвете артерии. Мед­ленно извлекайте катетер. В случае, если пунктиро­вана стенка артерии, из иглы появится кровь. Если крови нет, удалите катетер, прижав пальцем или повязкой место пункции на 5 мин. Уточните ориентиры и по­пытайтесь снова выполнить вышеперечисленные шаги.

10. Если пункция удалась, установите систему для инфузии. Как метод контроля возможно присоединение датчиков к монитору для оценки форму пульсовой волны.

11. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами и наложите стерильную повязку.

12. Если три попытки катетеризации оказались неудач­ными, прекратите процедуру и попытайтесь канюлировать артерию с другой стороны.

VII. Осложнения и их устранение:

1. Низкая амплитуда волн артериального давления

• Проверьте все соединения и краны по системе трубок.

• Исключите внешнюю проксимальную компрес­сию артерии.

• Проверьте положение руки и запястья. Руканедолжна быть поднята, а запястье должно быть ра­зогнуто.

• Если амплитуда волн артериального давления низкая и кровоток из катетера слабый, перемести­те катетер.

2. Ишемия пальцев кисти

• Удалите катетер и тщательно наблюдайте за со­стоянием пальцев.

КАНЮЛИРОВАНИЕ АРТЕРИИ ТЫЛА СТО­ПЫ

I. Показания:

1. Длительный мониторинг гемодинамики.

2. Частая оценка газового состава артериальной крови.

II. Противопоказания:

Пульс на артерии тыла стопы не определяется.

III. Анестезия:

0,25-1%лидокаин.

VI. Оснащение:

1. Антисептический раствор.

2. Стерильные перчатки и салфетки.

3. Игла 25 калибра.

4. Шприц 10 мл.

5. Ангиокатетер 20 калибра (2 ") или "быстрые" кате­теры.

6. Шовный материал (шелк 2-0).

7. Система для внутривенной ннфузии с устройством для создания давления в системе.

8. Гепаринизированная система для промывания с датчиками для мониторинга.

9. Стерильные бинты.

V. Положение:

Ступня в нейтральном положении.

VI. Техника:

1. Обработайте антисептическим раствором и обложи­те стерильным материалом тыльную поверхность стопы.

2. Пропальпируйте пульс на артерии тыла стопы латеральнее длинного разгибателя большого пальца стопы на уровне 1-го плюснево-клиновидного сус­тава.

3. Анестезируйте кожу над этой точкой с помощью иглы 25 калибра.

4. Проколите кожу ангиокатетером 20 калибра срезом вверх, направляя иглу под углом 45° к поверхности кожи. Продвигайте ангиокатетер в направлении пульсирующего сосуда до тех пор, пока из иглы не появится кровь (рис. 48).

5: Если кровь не появилась, медленно извлеките ангиокатетер и снова введите его под углом 60° к пальпи­руемому пульсирующему сосуду.

6. Если появился хороший обратный ток крови, про­двиньте ангиокатетер вперед на 2 мм для обеспече­ния его внутриартериального расположения. Если вы используете "быстрый" катетер, эти дополни­тельные 2мм не являются необходимыми, в этом случае продвиньте проводник катетера в артерию.

7. Надежно удерживая иглу катетера, медленно про­двиньте катетер в артерию.

8. Удалите иглу и прижмите пальцем проксимальный отдел лучевой артерии для предупреждения чрез­мерного кровотечения.

9. Отсутствие кровотечения свидетельствует о том, что катетер не находится в просвете артерии. Мед­ленно извлеките катетер. В случае, если пунктиро­вана задняя стенка артерии, из иглы появится кровь. Если крови нет, удалите катетер, прижав пальцем место пункции на 15 мин. Уточните ориентиры и попытайтесь снова выполнить шаги, перечисленные выше.

10. Если пункция удалась, установите систему дляинфузии и присоедините датчики к монитору; оцените форму волны артериального давления.

11. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами и наложите стерильную повязку.

12. Если три попытки катетеризации оказались неудач­ными, прекратите процедуру и попытайтесь канюлировать артерию с другой стороны.

VII. Осложнения и их устранение:

1. Низкая амплитуда волн артериального давления

• Проверьте все соединения и краны по системе трубок.

• Исключите внешнюю проксимальную компрес­сию артерии.

• Если амплитуда волн артериального давления низкая и кровоток из катетера слабый, перемести­те катетер.

2. Ишемия пальцев стопы

• Удалите катетер и тщательно наблюдайте за со­стоянием пальцев.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 926 | Нарушение авторских прав